低鈉血癥-西苑醫(yī)院課件

低鈉血癥張萍2013-7-22低鈉血癥AGENDA“Addacustomer

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orpullquotehere.”定義診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及治療AGENDA“Addacustomer

testimo定義血清中鈉離子濃度的低于<136mmol/l，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂.UpadhyayA，etal.AmJMed2006;119:S30-35AdrogueHJ,etal.NEnglJMed2003;342:1581-1589.定義血清中鈉離子濃度的低于<136mmol/l，伴有或者不低鈉血癥:重要性最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過(guò)程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過(guò)快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481低鈉血癥:重要性最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂EndocrinolMAGENDA“Addacustomer

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testimo生理學(xué):血漿滲透壓Osm

=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18生理學(xué):血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[B低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說(shuō)明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低鈉血癥低滲(稀釋性)水潴留異常水?dāng)z取過(guò)多低鈉血癥:血漿滲透壓滲透壓說(shuō)明高滲易位性低鈉血癥等滲假性低低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥1.低容量性2.等容量性3.高容量性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性1.低容量性高滲低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥1.低容量性2.等容量性3.高容量性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性1.低容量性高滲高滲性---易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖多見(jiàn)于DM患者高糖狀態(tài)使血漿滲透壓升高，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至胞外，從而稀釋血鈉而致低鈉血癥；另外還可以通過(guò)滲透性利尿作用，使血漿滲透壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致病情惡化。高滲性---易位性低鈉血癥:血漿滲透壓Osm=2x易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥:ICFvs.ECF細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清滲透壓增加

2.0mOsm/kg血鈉降低1.6mmol/L高張甘露醇潴留腎功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843易位性低鈉血癥血糖每增加100mg/dl(5.6mmo低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥1.低容量性2.等容量性3.高容量性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性1.低容量性高滲假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%鹽 1.0%脂肪 0.5%假性低鈉血癥:血漿成分蛋白 5.5%假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(hyperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia)假性低鈉血癥:血漿成分如果血漿中固體相顯著增加,將出現(xiàn)假假性低鈉血癥:常見(jiàn)原因高甘油三酯血癥[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥高蛋白血癥[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球假性低鈉血癥:常見(jiàn)原因高甘油三酯血癥高蛋白血癥血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry)1980年前后常規(guī)測(cè)定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specificelectrode)間接離子特異性電極:稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極:未經(jīng)稀釋標(biāo)本血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定火焰光度計(jì)(flamephotometry血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度=有生理意義的指標(biāo)例如鈉濃度140mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度=140x(100/93)=150mmol/L血漿中水相容量保持恒定，血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況：血漿水含量改變,或測(cè)定前標(biāo)本被稀釋。血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá)血鈉單位:mmol/L血漿低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml血漿中含:930l水及70l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.93/10=13.95mmol/L血鈉濃度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血漿中含:800l水及200l固體水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀釋的標(biāo)本測(cè)定鈉濃度=150x0.8/10=12mmol/L血鈉濃度=12x10=120mmol/L低鈉血癥:血漿中固相成分的影響病例A病例B患者A的1ml假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.03x脂肪濃度g/L)–(0.73x蛋白濃度）)))g/L)假性低鈉血癥:校正方法血漿水%=99.1–(1.0假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥能否進(jìn)行直接ISE測(cè)定直接ISE測(cè)定假性低鈉血癥血滲透壓測(cè)定測(cè)定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低YYNNY血鈉水平正常低血鈉假性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥直接ISE結(jié)果假性低鈉血癥能低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:實(shí)驗(yàn)室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥1.低容量性2.等容量性3.高容量性高滲性等滲性低滲性低鈉血癥:鑒別診斷低鈉血癥滲透壓易位性假性1.低容量性高滲低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水低鈉血癥:鑒別診斷低滲性低鈉血癥ECF狀態(tài)正常水腫脫水生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater生理學(xué):血鈉濃度Serum[Na+]Na+E低鈉血癥:病因Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater總體水鈉水?dāng)z入增加---須攝入>20L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低低鈉血癥:病因Serum[Na+]Na+E+低滲性低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護(hù)理記錄每日體重,出入量體格檢查體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水低滲性低鈉血癥:鑒別診斷容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽)低滲性低鈉血癥:鑒別診斷細(xì)胞外液容量增加低容量低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿鈉腎臟丟失鈉腎外丟失鈉應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎)胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻)>20mEq/L<20mEq/L低容量低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥尿等容量低鈉血癥:鑒別診斷SIADH抗利尿激素分泌異常綜合征Una>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神經(jīng)性多飲Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O等容量低鈉血癥:鑒別診斷SIADH抗利尿激素分泌異常綜合征低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下低鈉血癥:細(xì)胞外液容量正常SIADHSIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正壓通氣酚噻嗪三環(huán)類抗抑郁藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常前列腺素合成抑制劑急性精神病5-羥色胺攝取抑制劑其他占位病變阿片類HIV炎癥及脫髓鞘疾病氯磺丙脲長(zhǎng)時(shí)間鍛煉卒中Carbamazepine老年萎縮出血環(huán)磷酰胺特發(fā)性創(chuàng)傷長(zhǎng)春新堿Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548SIADH:病因腫瘤藥物肺肺去氨加壓素感染縱隔催產(chǎn)素急性呼低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎功能衰竭多尿期,腦耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失(惡心,嘔吐),第三間隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性腎功能衰竭,SIADH,甲狀腺功能低減,糖皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲,酒狂水腫急性/慢性腎功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,腎病綜合征低滲性低鈉血癥細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉>20尿鈉<20脫水急性腎低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,腎上腺功能不全利尿SIADH神經(jīng)性多飲腎功能衰竭心衰,肝硬化低滲性低鈉血癥低鈉血癥評(píng)估細(xì)胞外液正常低高尿滲透壓尿鈉尿鈉>AGENDA“Addacustomer

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orpullquotehere.”定義診斷及鑒別診斷臨床表現(xiàn)及治療AGENDA“Addacustomer

testimo臨床表現(xiàn)

低鈉血癥的嚴(yán)重程度取決于血鈉水平和血鈉下降的速率!!!Na+在125mmol/l以上時(shí)，極少引起癥狀；Na+在125-130mmol/l之間時(shí)，最早出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、不適等；Na+在115-120mmol/l之間時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)抽搐、昏迷和呼吸困難。

臨床表現(xiàn)

低鈉血癥的嚴(yán)重程度取決于血鈉水平和血鈉下降的速率!臨床表現(xiàn)

低鈉血癥早期，腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在1-3h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移到腦脊液，而后回到體循環(huán)；如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸等）丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別是在糾正低鈉血癥過(guò)分或過(guò)快時(shí)易于發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

低鈉血癥早期，腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性臨床表現(xiàn)

低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦水腫的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，其血清鈉濃度常低于110mmol/l，并常有低鈉血癥的急劇惡化，甚至死亡。臨床表現(xiàn)

治療

治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的快慢即伴隨癥狀而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)體化，但總的治療措施包括：去除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥治療

治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的快慢17mmolNa+=1g鈉鹽日需量--水量：2000ml--NaCl量：4.5g--KCl量：3-6g--尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速<100-150ml/h晶膠比：3-2：1治療---基本知識(shí)

17mmolNa+=1g鈉鹽治療---基本知識(shí)

治療---補(bǔ)液量計(jì)算

依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：--喪失1%體重，補(bǔ)液400-500ml。依據(jù)血鈉濃度：--補(bǔ)水量（ml）=[血鈉正常值（mmol/l）-血鈉測(cè)得值（mmol/l）]×體重（kg）×4日補(bǔ)液量=1/2丟失量+日生理需要量治療---補(bǔ)液量計(jì)算

治療---補(bǔ)鈉

缺鈉量（mmol）=（正常血鈉145-病人所測(cè)血鈉）×0.6×病人體重補(bǔ)鈉量（g）=（目標(biāo)量145-病人所測(cè)血鈉）×0.6（女0.5）×病人體重（kg）÷17.1缺水量（L）=CBW×[(實(shí)測(cè)鈉濃度/140)-1]CBW為目前身體的含水量，男性為0.5×體重（kg），

女性為0.4×體重（kg）治療---補(bǔ)鈉

急性低鈉血癥的治療

急性低鈉血癥是指48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見(jiàn)于接受低張液體治療的住院病人。1.高容量性低鈉血癥的治療：每小時(shí)使血鈉升高2mmol/l?？伸o脈滴注3-5%氯化鈉溶液，滴速為1-2ml/kg·h或每小時(shí)不超過(guò)100-150ml。同時(shí)可注射襻利尿劑以加速游離水的排泄，使血鈉更快的恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀（如抽搐或昏迷等），可加快滴速到4-6ml/kg·h，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。急性低鈉血癥的治療

2.正常容量性低鈉血癥以限水、利尿即可。嚴(yán)重時(shí)亦可