拯救膿毒癥運動指南課件

[教育]拯救膿毒癥運動指南[教育]拯救膿毒癥運動指南流行病學發(fā)病率：美國：75.1萬/年；全球：1800萬/年增長速度：每年1.5％。死亡率：嚴重膿毒癥：25％～30％膿毒癥休克：40％～70％全球1400人/天，高于心梗、肺癌、乳腺癌流行病學發(fā)病率：膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、定義●膿毒癥●嚴重膿毒癥●膿毒性休克定義●膿毒癥膿毒癥存在感染和全身炎癥反應表現(xiàn)膿毒癥存在感染和全身炎癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）①T＞38.3℃或＜36℃②HR＞90bmp③R＞20bmp或PaCO2＜32mmHgWBC＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白細胞＞0.01。符合上述2項或2項以上指標全身炎癥反應綜合征（SIRS）①T＞38.3℃或＜3膿毒癥診斷標準：確診或疑似感染，符合以下某些情況：一般情況：T＞38.3℃或＜36℃HR＞90次/分或>年齡正常值之上2個標準差呼吸急促意識改變明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/kg）高血糖(既往無糖尿病病史，血糖>140mg/dLor7.7mmol/L)炎癥參數(shù)：白細胞>12,000/μL或<4000/μL白細胞計數(shù)正常但不成熟細胞>10%C反應蛋白>正常值2個標準差降鈣素原>正常值2個標準差血流動力學參數(shù)：低血壓（收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降幅度超過40mmHg或低于年齡正常值以下2個標準差）膿毒癥診斷標準：確診或疑似感染，符合以下某些情況：一般情況：器官功能障礙參數(shù)：動脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300)急性少尿（充足液體復蘇后仍尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腸梗阻（聽不到腸鳴音）血小板<100,000/μL高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）組織灌注參數(shù)：高乳酸血癥（>1mmol/L)毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑器官功能障礙參數(shù)：嚴重膿毒癥感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙。器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。嚴重膿毒癥感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙。由感染引起下列任意一項：膿毒癥導致低血壓乳酸高于正常上限充足液體復蘇后仍尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上急性肺損傷且Pao2/Fio2<250無肺部感染急性肺損傷且Pao2/Fio2<200出現(xiàn)肺部感染肌酐>2.0mg/dL(176.8μmol/L)膽紅素>2mg/dL(34.2μmol/L）血小板<100,000/μL凝血異常INR>1.5由感染引起下列任意一項：膿毒癥導致低血壓膿毒癥休克充分液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜70mmHg；收縮壓下降＞40mmHg；或低于正常年齡組收縮壓2SD膿毒癥休克充分液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓證據(jù)等級A隨機對照研究B降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C非隨機對照研究D個案報告或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級A隨機對照研究推薦程度1強烈推薦recommend2一般推薦suggest推薦程度1強烈推薦recommend液體復蘇拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南液體復蘇拯救膿毒癥運動：病理生理

心血管功能不全和全身組織缺氧是導致膿毒癥患者并發(fā)癥和死亡率增加的重要原因之一，全身組織缺氧可出現(xiàn)在低血壓發(fā)生之前，進一步引起內(nèi)皮細胞激活和全身炎癥反應。病理生理心血管功能不全和全身組織缺氧是導致膿毒心血管功能抑制的機制：

前負荷降低、血管調(diào)節(jié)功能障礙、心肌抑制、代謝需求增加，以及因微循環(huán)功能障礙和細胞病理性缺氧引起的組織氧利用受損。病理生理心血管功能抑制的機制：病理生理嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學特點：低血容量性、心源性和分布性休克。毛細血管漏出增加和靜脈容量減少導致回心血量減少。液體復蘇病理生理嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動力學特點：低血液體復蘇適應癥如果嚴重膿毒癥和（或）膿毒癥休克患者經(jīng)補液20-40ml/kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/L）即開始進行目標導向性治療（earlygoal-directedtherapy，EGDT）。不應延遲到入住ICU才啟動。液體復蘇適應癥如果嚴重膿毒癥和（或）膿毒癥休克患

金時銀天Goldenhourandsilverday

診斷后最初6小時內(nèi)達到血流動力學最適化并解決全身組織缺氧，通過糾正前負荷、后負荷、氧含量達到組織氧供需平衡的目標。金時銀天最初6小時內(nèi)復蘇目標①中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）分別≥70％或≥65％。（推薦級別：1C）最初6小時內(nèi)復蘇目標①中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標。（2C）在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，目標導向性治療目標導向性治療EGDT步驟：

第1步：每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達8～12mmH2O。（機械通氣、心室順應性降低、腹高壓、心室舒張功能障礙CVP達12～15mmH2O）第2步：給予升壓藥使MAP≥65mmHg。第3步：評估ScvO2以評價適當組織氧合。EGDT步驟：第1步：每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直如果早期液體復蘇的6小時內(nèi)CVP已達8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達到70％或65％，推薦輸注濃縮紅細胞使Hct≥30％，和（或）輸注多巴酚丁胺（最大劑量至20μg·kg-1·min-1）。（推薦級別：2C）如果早期液體復蘇的6小時內(nèi)CVP已達8～12mmH液體療法拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南液體療法拯救膿毒癥運動：液體治療2008應用天然(人工)膠體或晶體液進行液體復蘇，但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好。(推薦級別：1B)1L生理鹽水增加275ml血容量，而1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當于100m1血漿或200m1全血的功能。液體治療2008應用天然(人工)膠體或晶體液進行液液體治療2012在初期液體復蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復蘇中，也可以考慮使用白蛋白（2B）（國外的白蛋白是5%。）液體治療2012在初期液體復蘇中，推薦首先使

建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。（備注：萬汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130取代基=0.4。不建議使用賀斯，對于萬文和明膠，我們保持沉默）液體治療2012建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的液體復蘇的早期目標為CVP至少8mmHg(機械通氣患者12mmHg)，并常需進行進一步液體治療。(推薦級別：1C)液體治療2008液體復蘇的早期目標為CVP至少8mmHg(機械應用液體負荷試驗，只要血流動力學持續(xù)改善(即動脈壓、心率、尿量)就繼續(xù)補液。(推薦級別：1D)液體治療2008應用液體負荷試驗，只要血流動力學持續(xù)改善(即動脈對可疑低血容量患者的補液試驗推薦開始時30分鐘至少1000ml晶體液或300～500ml膠體液，對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補液。(推薦級別：1D)液體治療2008對可疑低血容量患者的補液試驗推薦開始時30分鐘至當心臟充盈壓(CVP或肺動脈球囊阻塞壓)升高而血流動力學沒有同時改善時，推薦應減慢補液速度。(推薦級別：1D)液體治療2008當心臟充盈壓(CVP或肺動脈球囊阻塞壓)升高而血建議對Sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）。液體治療2012建議對Sepsis誘導組織低灌注懷疑低血容量患建議只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。血流動力學改善的依據(jù)，動態(tài)（脈壓改變△PP、每搏輸出量SVV

）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（1C）。液體治療2012建議只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方血管活性藥物的應用拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南血管活性藥物的應用拯救膿毒癥運動：血管升壓藥推薦維持MAP≥65mmHg。(推薦級別：1C)動脈壓的最佳水平并不清楚通過評估局部和全身灌注如血乳酸濃度和尿量確定血壓維護的終點。血管升壓藥推薦維持MAP≥65mmHg。血管升壓藥2012推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。血管升壓藥2012推薦將去甲腎上腺素作為糾正血管升壓藥2012

多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當患者心律失常發(fā)生風險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺(2C)血管升壓藥2012多巴胺不作為首先的血管活性藥血管升壓藥

不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。

0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。血管升壓藥不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗血管升壓藥

如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。腎上腺素1～10μg／min?？紤]作為最后的治療手段。血管升壓藥如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,血管升壓藥提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時或后續(xù)替代（2A）。血管升壓藥提議可增加血管加壓素0.03U/min血管升壓藥

不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療。(推薦級別：1A)血管升壓藥不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療。血管升壓藥

如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管。(推薦級別：1D)血管升壓藥如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行正性肌力藥在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺。(推薦級別：1C)

多巴酚丁胺在2～28μg·kg-1·min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP<65mmHg和心率<120次／min者。正性肌力藥在心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙正性肌力藥不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預期水平的策略。(推薦級別：1B)正性肌力藥不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預期水平的策病原學診斷和

抗菌素的應用拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南病原學診斷和

抗菌素的應用拯救膿毒癥運動：病原學診斷

使用抗生素前留取合格的標本送培養(yǎng)。同時不能延誤抗生素的使用。(推薦級別：1C)病原學診斷使用抗生素前留取合格的標本送培養(yǎng)。同時不病原學診斷在使用抗生素前至少應留取兩份血培養(yǎng)標本：一份直接留取外周血，另一份經(jīng)放置的導管留?。ǔ菍Ч芊胖脮r間少于48小時）。如果考慮其他部位存在感染，也應在抗生素使用之前留取相應的培養(yǎng)標本(最好是定量培養(yǎng))。(推薦級別：1C)病原學診斷在使用抗生素前至少應留取兩份血培養(yǎng)標本病原學診斷如果導管血培養(yǎng)呈陽性結(jié)果的時間早于外周血2小時以上，則導管可能是感染源。留取血培養(yǎng)的血量至少10ml。

呼吸道分泌物的定量或半定量培養(yǎng)有助于診斷呼吸機相關性肺炎。感染標本(特別是呼吸道標本)革蘭染色能協(xié)助判斷致病微生物。病原學診斷如果導管血培養(yǎng)呈陽性結(jié)果的時間早于外病原學診斷對可能存在感染的部位推薦及時進行影像學檢查，留取感染部位標本。病情極其不穩(wěn)定，可用床旁檢查如超聲等(推薦級別：1C)。病原學診斷對可能存在感染的部位推薦及時進行影像學檢抗生素治療應盡早經(jīng)靜脈輸入抗生素治療，最好在診斷膿毒癥休克(推薦級別：1B)和嚴重膿毒癥(推薦級別：1C)1小時內(nèi)進行?？股刂委煈M早經(jīng)靜脈輸入抗生素治療，最好在診斷抗生素治療

在使用抗生素治療前，應及時正確的留取培養(yǎng)標本，但不能妨礙及時使用抗生素(推薦級別：1C)抗生素治療在使用抗生素治療前，應及時正確的留取培抗生素治療應用抗生素和液體復蘇或升壓藥的應用同等重要。膿毒癥休克病人應用抗生素每延誤1小時其病死率增加7.6％。抗生素治療應用抗生素和液體復蘇或升壓藥的應用同等抗生素治療初始經(jīng)驗性抗感染治療推薦使用一種或多種藥物，這些藥物能夠覆蓋所有可能病原體[細菌和(或)真菌？？]，并具有一定的穿透力而在感染部位中達到足夠的藥物濃度(推薦級別：1B)抗生素治療初始經(jīng)驗性抗感染治療推薦使用一種或多抗生素治療對于那些可能感染真菌的高?；颊?，建議將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標?？股刂委煂τ谀切┛赡芨腥菊婢母呶；颊?，建議將1,抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。（2C）抗生素治療不建議將PCT作為診斷重癥感染的指抗生素治療選擇性腸道去污和口腔去污可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。（2B）抗生素治療選擇性腸道去污和口腔去污可以減少呼抗生素治療提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護理單位和區(qū)域繼續(xù)進行，因已證明在這些場所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：僅口咽部應用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B?？股刂委熖嶙h采用或探討SDD或SOD以減少VA抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮用藥史、基礎疾病、臨床表現(xiàn)抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮考慮到真菌、革蘭陽性細菌、高度耐藥的革蘭陰性桿菌、MRSA、萬古霉素耐藥的腸球菌和青霉素耐藥的肺炎球菌感染；抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮當?shù)厣鐓^(qū)獲得性感染致病菌的藥敏情況、院內(nèi)獲得性感染致病菌的藥敏情況，以及患者既往感染致病菌的藥敏情況等流行病學資料。抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮抗生素治療●經(jīng)驗用藥需考慮：對中性粒細胞減少的患者要注意是否存在廣泛潛在的致病菌?？股刂委煛窠?jīng)驗用藥需考慮：抗生素治療

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的毒力和逐漸增加的發(fā)病率，尤其在選擇抗生素治療某些社區(qū)和健康護理單元(尤其在美國)獲得性感染?？股刂委熌图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌(MRSA)的糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中的應用拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中的應用拯救膿毒癥運動：糖皮質(zhì)激素如果液體復蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素。只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg。（2C）糖皮質(zhì)激素如果液體復蘇或者使用血管活性藥物后糖皮質(zhì)激素*不論患者腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素反應如何，應用小劑量氫化可的松盡管較快逆轉(zhuǎn)休克，但對膿毒癥休克患者28天病死率無明顯影響，可能與糖皮質(zhì)激素使重復感染和新發(fā)感染增加有關。糖皮質(zhì)激素*不論患者腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素反應糖皮質(zhì)激素在需要應用氫化可的松的成人膿毒癥休克患者中不使用ACTH刺激試驗(推薦級別2B)糖皮質(zhì)激素在需要應用氫化可的松的成人膿毒癥休克患糖皮質(zhì)激素*促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)激發(fā)試驗30～60分鐘后血漿皮質(zhì)醇水平最大增量(Amax)<90g/L是區(qū)別絕對腎上腺皮質(zhì)功能低下和相對腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI）的一項標準。糖皮質(zhì)激素*促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)激發(fā)試驗30糖皮質(zhì)激素*無論ACTH刺激試驗的反應如何，所有患者均能受益。*ACTH激發(fā)試驗只能反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)，對于HPA軸功能受損的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者，更應關注HPA軸的整體功能水平。糖皮質(zhì)激素*無論ACTH刺激試驗的反應如何，所有患者糖皮質(zhì)激素提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫可的松（Grade1B）糖皮質(zhì)激素提議感染性休克患者用HC而不是用其他糖皮質(zhì)激素建議患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級別2D)。糖皮質(zhì)激素建議患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(糖皮質(zhì)激素膿毒癥患者在沒有出現(xiàn)休克時我們不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但是在有內(nèi)分泌疾病和糖皮質(zhì)激素治療史的患者應繼續(xù)給予維持劑量或應激劑量的糖皮質(zhì)激素(推薦級別1D)。糖皮質(zhì)激素膿毒癥患者在沒有出現(xiàn)休克時我們不推薦活化蛋白C和血制品在膿毒癥休克中的應用拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南活化蛋白C和血制品在膿毒癥休克中的應用拯救膿毒癥運動：重組人活化蛋白C（rhAPC）重組人活化蛋白C沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得。（2012）沒有關于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得。膿毒癥病理致炎因子病原體沉積到小血管中凝血酶和纖維蛋白器官衰竭氧氣輸送減少皮蛋白c受體下調(diào)●血栓調(diào)節(jié)蛋白和內(nèi)●凝血途徑廣泛激活●纖維蛋白溶解抑制膿毒癥病理致炎因子沉積到小血管中器官衰竭皮蛋白c受體下活化蛋白C作用(1)與蛋白s結(jié)合成復合因子，滅活因子Va和VⅢa抑制凝血酶的形成；(2)通過降低纖溶酶原激活物抑制因子濃度和阻止凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制因子的活化而促進纖維蛋白溶解；(3)抑制單核細胞生成TNF-a和白介素-1、抑制E-選擇素在內(nèi)皮細胞的表達，抑制白細胞與內(nèi)皮細胞的結(jié)合，產(chǎn)生直接抗炎作用?；罨鞍證作用(1)與蛋白s結(jié)合成復合因子，滅活指南建議2008成年膿毒癥患者引起器官功能不全，臨床評估死亡風險系數(shù)高，多數(shù)患者APACHEⅡ≥25或出現(xiàn)多器官功能衰竭時，如果沒有禁忌證應使用rhAPC(推薦級別2B，患者30天內(nèi)接受過外科手術(shù)時推薦級別為2C)。決定應用時要考慮到相對禁忌證。指南建議2008成年膿毒癥患者引起器官功能不全指南建議2008在成年嚴重膿毒癥低死亡風險，多數(shù)患者APACHEⅡ＜20或只有1個器官出現(xiàn)功能衰竭時不使用rhAPC(級別1A)指南建議2008在成年嚴重膿毒癥低死亡風險，多數(shù)患禁忌癥危及生命的出血或嚴重并發(fā)癥活動性腸道出血近期內(nèi)(3個月內(nèi))腦出血近期內(nèi)(2個月內(nèi))行顱內(nèi)或椎管手術(shù)，或嚴重顱腦創(chuàng)傷有致命出血風險的創(chuàng)傷留置硬膜外導管顱內(nèi)腫瘤或嚴重損傷或腦疝已知對rhAPC或產(chǎn)品中任何成分呈超敏反應注：委員會推薦應用rhAPC時應維持血小板≥3×109／L或更高禁忌癥危及生命的出血或嚴重并發(fā)癥注：委員會推薦應用rhAPC血液制品的應用血液制品的應用指南建議一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒，我們推薦在血紅蛋白<70g/L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為70～90g/L(推薦級別1B)。指南建議一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)指南建議

促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導致的貧血的特異性治療，但是當膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，可應用促紅細胞生成素(推薦級別1B)。指南建議促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導致的貧血指南建議患者沒有出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血功能異常(推薦級別2D)。指南建議患者沒有出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時不使用新指南建議

不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B)。指南建議不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克指南建議

在嚴重膿毒癥患者，我們建議當血小板計數(shù)<5×109/L時，無論有無明顯出血均需要輸注血小板。當血小板計數(shù)(5～30)×109/L并有明顯出血風險時可考慮輸注血小板。在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平50×109/L

(推薦級別2D)。指南建議在嚴重膿毒癥患者，我們建議當血小板計數(shù)膿毒癥誘導急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南膿毒癥誘導急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療拯救膿肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略柏林診斷標準急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭.沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫嚴重程度輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O柏林診斷標準急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、ALI/ARDS病理ALI/ARDs是由肺水腫(除外肺靜脈靜水壓升高)所致的急性呼吸衰竭，以肺泡一毛細血管膜通透性增高為特點的彌散性肺泡損傷。ALI/ARDS病理ALI/ARDs是由肺水腫(大潮氣量高氣道壓通氣1.相對正常通氣肺區(qū)域肺泡過度充氣；2.不能通氣區(qū)域肺組織組織僵硬，順應性降低，氣道阻力增加；3.介于二者之間的萎陷肺泡隨著正壓通氣呈周期性的開放和關閉產(chǎn)生剪切力造成肺泡損傷。4.跨肺壓(氣道和胸腔壓力差)增加，促進了呼吸機相關肺損傷（VALI）的發(fā)生。大潮氣量高氣道壓通氣1.相對正常通氣肺區(qū)域肺泡過度充指南建議對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDs)患者的目標潮氣量為6ml/kg(預測體質(zhì)量，PBM)(推薦級別1A)。指南建議對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/A指南建議推薦監(jiān)測ALI/ARDs患者的平臺壓，被動通氣患者初期平臺壓上限為30cmH2O

(1cmH2O＝0.0098kPa)，評估平臺壓時應考慮胸壁順應性(推薦級別1B)指南建議推薦監(jiān)測ALI/ARDs患者的平臺壓，有臨床觀察表明吸氣壓和潮氣量均與病死率沒有獨立關系，而限制壓力和潮氣量的肺保護性策略的一項最大的臨床研究證實病死率下降。有臨床觀察表明吸氣壓和潮氣量均與病死率沒有獨立應當從最初的潮氣量經(jīng)過1～2小時向小潮氣量(≈6ml/kgPBM)過渡并達到吸氣末平臺壓≤30cmH2O，如果平臺壓仍然高于30cmH2O，可進一步降低潮氣量到4ml/kgPBM。應當從最初的潮氣量經(jīng)過1～2小時向小潮氣量(≈沒有哪種通氣模式(壓力控制、容量控制、氣道壓力釋放通氣、高頻通氣等)在肺保護原則方面優(yōu)于其他任何一種。沒有哪種通氣模式(壓力控制、容量控制、氣道壓力釋指南建議如果ALI/ARDS患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺壓和潮氣量，則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(即允許PaCO2高于其發(fā)病前基線水平——允許性高碳酸血癥)(推薦級別1C)。指南建議如果ALI/ARDS患者機械通氣時需高碳酸血癥

呼吸性酸中毒降低離體心臟和血管的收縮性。交感腎上腺素能效應使前負荷增加、后負荷降低和心率增快，總體效應使心排血量增加。免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。高碳酸血癥呼吸性酸中毒降低離體心臟和血管的收縮性高碳酸血癥實施允許性高碳酸血癥降低潮氣量逐漸增加PaCO2，開始時上升速率為10mmHg/h，最大速率80mmHg/h，逐漸達到需要的小潮氣量。高碳酸血癥實施允許性高碳酸血癥降低潮氣量逐漸增高碳酸血癥允許多高的PaCO2尚無定論，常以pH≥7.25為酸堿平衡目標，可應用較高的呼吸頻率和HCO3－糾正和限制PaCO2升高和酸中毒。高碳酸血癥允許多高的PaCO2尚無定論，常以p高碳酸血癥應用β受體拮抗劑的有心力衰竭或冠心病的患者慎用，禁用于顱內(nèi)壓增加的患者。已存在代謝性酸中毒患者應用可考慮給予碳酸氫鈉或三羥甲基氨基甲烷。高碳酸血癥應用β受體拮抗劑的有心力衰竭或冠心病的患指南建議應用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦級別1B)。指南建議應用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡萎陷(推薦指南建議Sepsis所致的中度或重度ARDS，患者選擇高PEEP優(yōu)于低PEEP。（2C）指南建議Sepsis所致的中度或重度ARDS，患者選擇高PE指南建議提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（2C）。提議對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2＜100,有實踐經(jīng)驗單位采用俯臥位通氣（2B）。指南建議提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（2C俯臥位通氣削弱了心臟和腹內(nèi)容物對肺組織的壓迫，改善了肺順應性和氣道阻力，使時間常數(shù)趨于一致，肺充氣更為均勻，減少肺內(nèi)分流，改善氧合，并減輕了局部肺區(qū)域過度充氣，削弱局部剪切力和過度牽拉，減少VALI。俯臥位通氣削弱了心臟和腹內(nèi)容物對肺組織的壓迫，改預防呼吸機相關性肺炎（VAP）預防呼吸機相關性肺炎（VAP）指南建議除非禁忌，機械通氣患者保持床頭抬高約30~45，減少誤吸危險，預防VAP的發(fā)生(推薦級別1B)。

指南建議除非禁忌，機械通氣患者保持床頭抬高約30~45，減少指南建議僅于輕中度低氧性呼吸衰竭(對相對低水平的壓力支持和PEEP有效)，而且血流動力學平穩(wěn)、使其舒適安置并易于喚醒、有氣道保護能力、能自主清理氣道分泌物、預期病情能夠迅速恢復的少數(shù)ALI/ARDS患者，考慮應用無創(chuàng)面罩通氣(NIV)，應保持較低的氣道插管闞值(推薦級別2B)。指南建議僅于輕中度低氧性呼吸衰竭(對相對低水平撤機方案撤機方案指南建議

運用撤機方案，在評估撤機能力的基礎上對機械通氣的嚴重膿毒癥患者進行自主呼吸試驗，需滿足如下標準：①能夠喚醒；②血流動力學平穩(wěn)(沒有升壓藥支持)；③沒有新發(fā)嚴重病情變化的可能性；④通氣和PEEP較低；⑤面罩或鼻氧管能夠安全滿足對FiO2的需求。

如果自主呼吸試驗成功應考慮拔除氣管導管。自主呼吸試驗選用低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓(≈5cmH2O)或T型管(推薦級別1A)。指南建議運用撤機方案，在評估撤機能力的基礎上對機械通肺動脈導管的應用和液體管理肺動脈導管的應用和液體管理指南建議不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)應用肺動脈導管(推薦級別1A)。指南建議不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)應用肺動指南建議為了縮短機械通氣和留駐ICU時間，建議沒有組織低灌注的ALl患者采取限制性補液策略(推薦級別1C)。指南建議為了縮短機械通氣和留駐ICU時間，建議沒指南建議沒有特殊適應癥（如支氣管痙攣），不建議使用β2-激動劑治療sepsis所致的ARDS（1B）。指南建議沒有特殊適應癥（如支氣管痙攣），鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑和血糖控制、腎替代治療的應用拯救膿毒癥運動：2012嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑和血糖控制、腎替代治療的應用拯救膿毒癥運動鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑的應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、指南建議Sepsis機械通氣患者建議使用以最低劑量為目標的持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量為目標劑量。（推薦級別：1B)。指南建議Sepsis機械通氣患者建議使用以最低劑量為目標的持指南建議建議對Sepsis而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四次成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對嚴重sepsis誘導ARDS和PaO2/FiO2<150mmHg的患者，早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）。。指南建議建議對Sepsis而無ARDS者，避免使血糖控制血糖控制指南建議推薦嚴重膿毒癥和高血糖患者進入ICU后應接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別：1B)。指南建議推薦嚴重膿毒癥和高血糖患者進入ICU后指南建議

建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)的2次監(jiān)測血糖水平＞180mg（10mol/L）開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L（6.1mol/L）(1A)。指南建議建議對嚴重sepsis的ICU患者進指南建議推薦所有靜脈滴注胰島素的患者以葡萄糖作為能量時，必須每1～2小時監(jiān)測血糖水平，當血糖和胰島素滴入速度穩(wěn)定后，每4小時監(jiān)測1次(推薦級別：1C)。指南建議推薦所有靜脈滴注胰島素的患者以葡萄糖作指南建議推薦慎重解釋經(jīng)指尖毛細血管檢測的血糖結(jié)果，因這種方法可高估動脈血或血漿的血糖水平(未分級)。指南建議推薦慎重解釋經(jīng)指尖毛細血管檢測的血糖結(jié)果腎臟替代治療腎臟替代治療指南建議提議對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以