基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性課件

基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性蘇州市立醫(yī)院潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心趙翼洪基層危急癥診療指南的程序理解和規(guī)范遵從性1要理解危急癥診療指南的程序和規(guī)范必須了解以下問(wèn)題：基層危急癥臨床特點(diǎn)基層危急癥處置的醫(yī)生素質(zhì)要求危急癥診療指南對(duì)特定臨床問(wèn)題的建議方案臨床路徑的差異評(píng)價(jià)與管理基層醫(yī)生危急癥診療過(guò)程常見(jiàn)問(wèn)題危急癥規(guī)范化診療與全科管理水平的認(rèn)識(shí)常見(jiàn)危急癥基層處理原則要理解危急癥診療指南的程序和規(guī)范必須了解以下問(wèn)題：基層危急癥2臨床指南基本概念臨床指南是指針對(duì)特定臨床問(wèn)題的建議方案或指導(dǎo)意見(jiàn)。它通常由專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)或政府有關(guān)部門(mén)組織專(zhuān)家委員會(huì)或?qū)＜医M通過(guò)系統(tǒng)性地評(píng)估現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)，比較不同方案的好壞并結(jié)合臨床實(shí)際而開(kāi)發(fā)和制定，用于幫助醫(yī)生和病人做出最佳的選擇，決定最適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床指南基本概念臨床指南是指針對(duì)特定臨床問(wèn)題的建議方案或指導(dǎo)3臨床指南的一個(gè)重要作用就是通過(guò)規(guī)范化治療提升整個(gè)醫(yī)療保健的質(zhì)量，為醫(yī)生決策和治療過(guò)程提供建議方案或科學(xué)依據(jù)，從而使患者能夠得到更好的臨床結(jié)果。臨床指南的一個(gè)重要作用就是通過(guò)規(guī)范化治療提升整個(gè)醫(yī)療保健的質(zhì)4

指南（共識(shí)）強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和操作性

“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式片面、形而上學(xué)，但我希望把更多的筆墨放在對(duì)患者干預(yù)的科研和臨床路徑的探索上。”

——胡大一教授表示

指南（共識(shí)）強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和操作性

5臨床指南未被廣泛地遵從原因：基層醫(yī)生對(duì)指南的推薦意見(jiàn)并不了解或不知道指南的信息量太大未能完全理解和消化對(duì)指南缺乏信息引導(dǎo)或缺乏能動(dòng)性外部條件影響（如病人太多太忙、沒(méi)有足夠臨床）臨床指南未被廣泛地遵從原因：基層醫(yī)生對(duì)指南的推薦意見(jiàn)并不了解6實(shí)踐指南原則：可執(zhí)行性（到底要做什么）可決定性（在什么情況下做何事）符合度個(gè)體差異性靈活性（依據(jù)病情和經(jīng)驗(yàn)修改方案）有效性可測(cè)量性創(chuàng)新性（實(shí)踐更新與創(chuàng)新）可計(jì)算性實(shí)踐指南原則：可執(zhí)行性（到底要做什么）7臨床路徑的差異評(píng)價(jià)與管理臨床路徑開(kāi)始實(shí)施后，一項(xiàng)重要的工作就是檢討路徑的差異，依據(jù)指南的精神和推薦方案診治。臨床路徑是醫(yī)療管理者用來(lái)控制醫(yī)療成本及改善服務(wù)質(zhì)量的方法之一，也是臨床結(jié)局/結(jié)果的管理工具之一。臨床路徑的差異評(píng)價(jià)與管理臨床路徑開(kāi)始實(shí)施后，一項(xiàng)重要的工作就8臨床路徑管理的定義其一：用管理文件或指南推薦確定下來(lái)的預(yù)期的臨床管理計(jì)劃，是取得認(rèn)同的關(guān)鍵的及按時(shí)間循序進(jìn)行治療與干預(yù)的方案。其二：臨床路徑是一種文件，用以描述對(duì)特定類(lèi)型的病人提供多學(xué)科臨床照顧的常規(guī)方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，能夠記錄出現(xiàn)的異常情況，進(jìn)而做出解釋。臨床路徑管理的定義其一：用管理文件或指南推薦確定下來(lái)的預(yù)期的9臨床指南與臨床路徑概念比較質(zhì)量管理早期臨床指南與臨床路徑同概念臨床路徑發(fā)展期是臨床指南的具體化延伸，與指南有別區(qū)別：適于病人多的病種或服務(wù)項(xiàng)目如：手術(shù)；實(shí)施多為一支工作團(tuán)隊(duì)，計(jì)劃的實(shí)施帶有某種約束。臨床指南與臨床路徑概念比較質(zhì)量管理早期臨床指南與臨10基層危急癥臨床特點(diǎn)及基層危急癥處置各種損傷與中毒老年慢性病并發(fā)癥及意外基層危急癥臨床特點(diǎn)及基層危急癥處置各種損傷與中毒11外傷外傷是1-44歲人群的首位死因，基層首診特別重要，可以處置生命體征；控制和處理外傷后可能出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷效應(yīng)。常見(jiàn)合并問(wèn)題有大出血、氣胸、骨折、休克等。外傷外傷是1-44歲人群的首位死因，基層首診特別重要，可以處12外傷處置基層問(wèn)題規(guī)范的創(chuàng)傷急救處置能力病情評(píng)估和處理能力基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急救處置基本設(shè)施和必備藥品必須的快速血、尿、放射檢查反應(yīng)能力緊急護(hù)理轉(zhuǎn)診途中處置技術(shù)特殊臟器損傷保護(hù)技術(shù)外傷處置基層問(wèn)題規(guī)范的創(chuàng)傷急救處置能力13蟲(chóng)贅中毒、食物中毒蟲(chóng)贅中毒、食物中毒是基層常見(jiàn)病，也是基層考核重點(diǎn)內(nèi)容，它反映基層醫(yī)生快速反應(yīng)意識(shí)、基本知識(shí)、醫(yī)護(hù)互動(dòng)訓(xùn)練、基本急救設(shè)施使用規(guī)范性。蟲(chóng)贅中毒、食物中毒蟲(chóng)贅中毒、食物中毒是基層常見(jiàn)病，也是基層考14需急救的生命體征心率＜50次/分或心率＞130次/分呼吸＜10次/分或呼吸＞30次/分血壓SBP＜85mmHgDBP＜50mmHg或SBP＞240mmHg或DBP＞120mmHg血氧飽和度：＜90%DBP＞120mmHg需急救的生命體征15常見(jiàn)致命性心律失常ECG室上性心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡?、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）常見(jiàn)致命性心律失常ECG16危機(jī)值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可能已經(jīng)處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如果不及時(shí)處理，有可能危及患者安全，甚至生命。故危機(jī)值也成為緊急值或警告值。危機(jī)值（criticalvalues）通常指的是檢驗(yàn)結(jié)果高17

臨床常見(jiàn)危機(jī)值(1)

項(xiàng)目單位

高值低值備注WBC×1092.530末梢血BLT×109

50

末梢血Hb

g/L

50200末梢血HcT%

15

60末梢血血鈉mmol/L120160血清血鉀mmol/L2.86.2血清血鈣mmol/L1.753.5血清

臨床常見(jiàn)危機(jī)值(1)

項(xiàng)目單位18臨床常見(jiàn)危機(jī)值(2)項(xiàng)目

單位

高值低值備注血糖mmol/L

2.222.2

血清肌酐mmol/L

530

血清尿素mmol/L

35.7

血清血氨mmol/L

176

血清血乳酸mmol/L

5

血清淀粉酶u/L正常值上限

血清

3倍以上

滲透壓mosm/L

330

血清臨床常見(jiàn)危機(jī)值(2)項(xiàng)目單位19社區(qū)急救時(shí)間窗生命黃金1小時(shí)和生命白金10分鐘（重視發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)急救和首次10分鐘的急救處理）按照病情輕重緩急分為五類(lèi)刻不容緩立即搶救、心肺復(fù)蘇5-10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘-1小時(shí)予急診處理或轉(zhuǎn)診可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治社區(qū)急救時(shí)間窗20可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治瀕危病人有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)者普通急診患者非急診患者可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治瀕危病人21識(shí)別要點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：主要包括心力衰竭、休克、心律

失常、心肌梗塞、心跳呼吸驟停。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為昏迷、顱內(nèi)壓增高、驚厥、腦出血、腦血栓形成、癲癇發(fā)作等。消化系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為急腹癥、急性大出血、肝性昏迷、休克等。呼吸系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、急性肺栓塞、呼衰。內(nèi)科危重癥癥狀：主要表現(xiàn)不同程度的高熱、脫水、休克等。識(shí)別要點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：主要包括心力衰竭、休克、心律22

危急癥診療指南對(duì)特定臨床問(wèn)題的

建議方案危急癥診療指南對(duì)特定臨床問(wèn)題的23常見(jiàn)危急重癥處置(一)：1）心肺復(fù)蘇（判斷、CPR技術(shù)方法、除顫前快速判斷和除顫技術(shù)、二期復(fù)蘇基本設(shè)施和指標(biāo)判斷、心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)、復(fù)蘇后期轉(zhuǎn)診基本要求、規(guī)范記錄、醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制訓(xùn)練）2）高血壓危象（誘因分析、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、處置過(guò)程常用藥物主要作用、預(yù)后及注意事項(xiàng)）3）急性左心衰（急性左心衰基本病因判斷、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處置要點(diǎn)包括給氧濃度和方法、藥物）4）休克（低血容量性、血管源性、過(guò)敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性）判斷：早期；可逆性失代償期；不可逆性失代償期；并發(fā)癥診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)藥物（特別是晶體液、血管活性藥應(yīng)用）注意事項(xiàng)常見(jiàn)危急重癥處置(一)：1）心肺復(fù)蘇（判斷、CPR技術(shù)方法、24常見(jiàn)危急重癥處置(二)：5）糖尿病并發(fā)癥（種類(lèi)、病因、病理生理、酮癥酸中毒、高滲脫水處置）6）中暑（快速判斷、治療、護(hù)理）7）其他：環(huán)境危害急診（電擊傷、溺水）；自發(fā)性氣胸、咯血、消化道出血、小兒驚厥、輸液反應(yīng)等。常見(jiàn)危急重癥處置(二)：5）糖尿病并發(fā)癥（種類(lèi)、病因、病理生25急性心肌梗死大約50%有誘發(fā)原因和前驅(qū)癥狀。半數(shù)以上發(fā)病前數(shù)日有乏力、心悸、胸部不適。75-95%有心律失常。32-48%心力衰竭發(fā)生。50%發(fā)生乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。10%發(fā)生心肌梗死綜合征，在心梗數(shù)周發(fā)生。心電圖變化規(guī)律：T波高尖ST段抬高病理性Q波。血清標(biāo)志物：肌鈣蛋白T和（或）I出現(xiàn)較早、持久。急性心肌梗死大約50%有誘發(fā)原因和前驅(qū)癥狀。26老年糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)新版指南強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。新版指南的修改重點(diǎn)突出了對(duì)老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時(shí)期老年綜合征所帶來(lái)的一系列損害。老年糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)新版指南強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)27糖尿病患者中心力衰竭的患病率與發(fā)病率心力衰竭在一般人群中的患病率是1％～4％，而其中同時(shí)患有心力衰竭和2型糖尿病者占到了0.3％～0.5％。2型糖尿病患者（年齡范圍45～74歲）合并心力衰竭的相對(duì)危險(xiǎn)度在男性中高出兩倍，在女性中高出六倍，在2型糖尿病患者中心力衰竭的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而迅速增加，而且心力衰竭且左心室射血分?jǐn)?shù)正常的現(xiàn)象在女性患者中較男性患者而言更為多見(jiàn)。26％的患者被診斷為左心室功能不全，另外25％的患者存在著舒張功能障礙。這實(shí)際上在提示臨床醫(yī)生，當(dāng)面對(duì)2型糖尿病患者時(shí)認(rèn)真尋找心肌功能受損的相關(guān)臨床癥狀和體征是極其重要的。糖尿病患者中心力衰竭的患病率與發(fā)病率心力衰竭在一般人群中的患28

血糖紊亂患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是對(duì)人群進(jìn)行低、中、高和極高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，辨別哪些人需要強(qiáng)化預(yù)防措施。2012年有關(guān)“心血管疾病預(yù)防”的歐洲學(xué)會(huì)聯(lián)合（JointEuropeanSociety）指南推薦，糖尿病患者合并至少一個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因