中藥的炮制和制劑及中西藥臨床應(yīng)用的區(qū)別和聯(lián)合用藥

中藥的炮制和制劑及中西藥臨床應(yīng)用的區(qū)別和聯(lián)合用藥中藥炮制是中醫(yī)用藥和制劑的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的中藥劑型為湯劑，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，中藥的新劑型不斷出現(xiàn)，這不僅打破了中藥應(yīng)用的局限，而且為臨床用藥提供了一個(gè)嶄新的平臺，為中醫(yī)的治療和患者的康復(fù)情況都有所改善。近年來，提倡中西醫(yī)結(jié)合，中西藥合用也成為了一個(gè)焦點(diǎn)。1中藥炮制及其臨床應(yīng)用中藥必須經(jīng)過炮制之后才能入藥，是中醫(yī)用藥的特點(diǎn)之一。中藥炮制是根據(jù)中醫(yī)藥理論，依照辨證施治（即明確病因病機(jī)，確定預(yù)防措施或治則治法，組方遣藥）用藥的需要和藥物自身性質(zhì)，以及調(diào)劑制劑的不同要求所采用的制藥技術(shù)。1.1炮制的目的1.1.1純凈藥材，切片制劑，有利貯藏天然生藥含有各種雜質(zhì)，不能直接應(yīng)用于臨床，而且形態(tài)各異，必須經(jīng)過炮制使其潔凈，達(dá)到貯藏、制劑、調(diào)劑的要求。1.1.2降低藥物毒性是藥三分毒，天然生藥大凡有毒，有小毒、大毒之分。小毒者，配伍其他藥可減輕或消除其毒性，即相畏、相殺，如生姜?dú)胂牡亩?，用于降逆止嘔、化濕寒痰；大毒者，由于相殺、相畏的效果弱，不足以使其毒性減至對人體臟器不損傷或損傷程度較小的標(biāo)準(zhǔn)，故需通過炮制使其有毒成分溶出將其除去，才可應(yīng)用于臨床治療疾病，如烏頭（川烏、草烏、附子）都有大毒，將其置于堿性緩沖溶液中，有效成分在堿性條件下水解，生成毒性較小的生物堿，應(yīng)用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕及骨關(guān)節(jié)等疾病。但炮制只是降低毒性，如姜半夏，在臨床使用需嚴(yán)格控制其用法用量、以至達(dá)到最好的治療效果。1.1.3改變或增強(qiáng)藥物療效通過炮制可以改變藥物的有效成分，使其功效發(fā)生改變，如生何首烏具有截瘧解毒、潤腸通便的功效，用黑豆將其炮制后具有補(bǔ)肝腎、明目、烏須發(fā)的功效；生地黃具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效，用酒炮制（嚴(yán)格的炮制方法為“九蒸九曬”）后具有養(yǎng)陰補(bǔ)血、補(bǔ)精益髓的功效。炮制可增強(qiáng)藥物療效，如元胡是罌粟科，主要成分是異喹琳類生物堿，醋制中和生成鹽有利于生物堿的溶出，主要增強(qiáng)其止痛功效。通過炮制既可以使藥材資源得到有效的利用，也擴(kuò)展了臨床對不同病癥的治療用藥，擴(kuò)大藥物用途。1.1.4改善藥物的性味通過炮制糾正藥物過偏之性，以緩和藥性，如大黃酒制后可降低其苦寒之性，減小對胃腸道的刺激，增強(qiáng)活血化瘀的功效，臨床上用于便秘癥。蒼術(shù)具有燥濕健脾的功效，用麥麩炒后使其藥性緩和，防止津液的過度流失。1.1.5引藥入經(jīng)，有利治療某些藥物經(jīng)適當(dāng)炮制，可以改變其本身的某些性質(zhì)，從而增強(qiáng)其對某臟腑經(jīng)絡(luò)病變的針對性；借助炮制輔料的引經(jīng)作用，直接達(dá)到引藥入經(jīng)的目的。如鹽杜仲、鹽黃柏可引藥入腎和增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。醋炙引藥如肝經(jīng)，鹽炙引藥入腎經(jīng)。1.2炮制的方法1.2.1修治修治包括純凈、粉碎、切制處理。純凈處理使藥物清潔純凈。粉碎處理使藥物破碎，以符合制劑和其他炮制方法的要求，如牡蠣、龍骨、石膏搗碎便于煎煮，有效成分易于溶出。逢子必?fù)v，一般子仁類的宜粉碎有利于有效成分的煎出，如萊菔子、紫蘇子、白芥子、酸棗仁等。切制處理便于進(jìn)行其他炮制，也利于干燥、貯藏、調(diào)劑時(shí)稱量，如浙貝母切成片煎煮時(shí)利于有效成分的溶出，黃芪、甘草切成圓片狀或斜片狀有利于調(diào)劑。1.2.2水制用水或其他輔料處理藥材的方法。目的是清潔藥物，除去雜質(zhì)，使藥物軟化易于切制，使溶于水的有毒成分溶出，降低毒性。對于毒性較大的藥材，宜久泡降低其毒性，有效成分易溶于水的藥材，以浸或潤除去雜質(zhì)即可。水飛，即將不溶于水的藥材置于水中充分搗碎，粉末狀的沉于容易底部，體積較大的浮于水面，取其再進(jìn)行搗碎，反復(fù)上述步驟使其完全變成細(xì)粉即可，如滑石粉等。1.2.3火制炒炒法需注意：炒黃防焦化，炒焦防炭化，炒炭防灰化。（1）炒黃：將藥材炒制表面呈淡黃色或比原色稍深，目的是使藥材質(zhì)松脆，可以緩和藥性，能矯正不良?xì)馕?。如枳?shí)：具有行氣化痰的作用，用于食積不化，痰飲內(nèi)停，脹滿疼痛，胃下垂等疾病。枳實(shí)和炒枳實(shí)的區(qū)別在于，枳實(shí)生用氣銳，炒后藥性緩和。（2）炒焦：將藥材炒至表面呈焦黃色，內(nèi)部顏色加深。如山楂，生山楂功效是活血化瘀，用于血淤經(jīng)閉，產(chǎn)后淤阻，心腹刺痛，以及用于高脂血癥、高血壓、冠心病。炒山楂酸味減弱，可緩和對胃的刺激性，善于消食化積，用于脾虛食滯，食欲不振，神倦乏力。（3）炒炭：將藥材炒至表面焦黑色，內(nèi)部焦黃色。荊芥具有發(fā)散風(fēng)寒、透疹的功效，荊芥炭可以止血。炒炭類一般均具有增強(qiáng)或產(chǎn)生止血的作用，如艾葉炭、黃苓炭等。煅用火直接或間接煅燒處理藥材的方法，適用于礦石類中藥，以及質(zhì)地堅(jiān)硬的藥材。用火直接煅燒藥材，至藥材紅透為止，又稱明煅，如煅石膏、煅牡蠣、煅龍骨。生牡蠣、龍骨主要用于鎮(zhèn)驚安神，煅牡蠣、龍骨收斂固澀，臨床用于遺精、滑精、崩漏等；將藥材置于耐火容器中密閉煅燒，至容器底部紅透為止，稱為燜煅（又稱暗煅），如血余炭（將頭發(fā)置于容器中，將泥土和頭發(fā)絲混合用于密封容器，進(jìn)行煅燒）、棕櫚炭。煨用濕紙包裹藥材置于熱火灰中或?qū)⑺幉闹苯又糜邴滬熤屑訜岬姆椒ǎ珈懈鸶㈧心鞠恪?.2.4水火共制既用水又用火，或加入輔料共同處理藥物的方法。炙法，用液體輔料拌炒藥物，使輔料逐漸均勻的滲入藥物內(nèi)部的方法，如醋制（引藥入肝），醋延胡索止痛作用增強(qiáng)；鹽炙（引藥入腎），鹽杜仲補(bǔ)腎作用增強(qiáng)；酒制（引藥上行，增強(qiáng)活血通絡(luò)作用），酒紅花、酒大黃活血化瘀功效增強(qiáng)；姜炙（制其寒性，增強(qiáng)和胃止嘔作用），姜竹茹、姜半夏、姜厚樸；油炙（羊油制淫羊藿，增強(qiáng)補(bǔ)肝腎作用）、蜜炙等，如生麻黃發(fā)汗解表，用于風(fēng)寒表證，蜜麻黃長于止咳平喘，用于咳嗽。蜜黃芪補(bǔ)氣作用增強(qiáng)，蜜紫菀、款冬花止咳化痰作用增強(qiáng)。炙法的主要要求是使液體輔料盡可能多的滲入藥材內(nèi)部，增強(qiáng)藥物功效。2中藥制劑2.1現(xiàn)代化劑型中藥制劑是藥物制成何種劑型何種制劑的依據(jù)。首先是根據(jù)醫(yī)療預(yù)防的需要，由于病有緩急，證有表里，因此，對于劑型、制劑的要求亦有不同。急癥用藥，藥效宜速，故采用湯劑，如獨(dú)參湯即人參單味藥使用，用于虛脫，大補(bǔ)元?dú)?；參附湯（人參、附子）用于亡陽證，回陽救逆。注射劑，如柴胡注射劑，具有發(fā)表退熱的功效，用于急性發(fā)熱。丸劑（最大載藥量為30%），如丹參滴丸（丹參、三七、冰片），舌下含服迅速達(dá)到藥物最高濃度，用于胸中憋悶、心絞痛；速效救心丸（川芎、冰片），具有行氣活血，化瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛的功效，用于氣滯血瘀型冠心病,心絞痛，治療冠心病。氣霧劑，如止喘靈氣霧劑（洋金花總生物堿：洋金花來自茄科植物白花曼陀羅），具有舒張支氣管的功效，用于治療支氣管哮喘，哮喘型支氣管炎等病癥。緩癥用藥，藥效宜緩，滋補(bǔ)用藥，藥效宜持久，常用緩控釋試劑，如六味地黃丸，具有滋陰補(bǔ)腎的功效，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。生脈膠囊，益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗。臨床適用于：休克（過敏性休克、心源性休克、感染性休克）、心肌炎、冠心病、心絞痛、心律失常、心力衰竭、原發(fā)性低血壓。皮膚疾患，一般采用膏藥、軟膏等，如云南白藥，具有活血散瘀，消腫止痛，祛風(fēng)除濕的功效，用于跌打損傷，瘀血腫痛，風(fēng)濕疼痛。其次是根據(jù)藥物的性質(zhì)，藥物性質(zhì)不同亦要求制成不同劑型、制劑，以更好地發(fā)揮藥物療效，如處方中含有毒性和對胃腸道刺激性較大的藥物時(shí)，則宜制成糊丸、蠟丸、緩釋片等；遇胃酸易分解失效的藥物成分，宜制成腸溶膠囊或腸溶片劑；某些藥物制成液體制劑不穩(wěn)定時(shí)，可制成散劑、片劑等。藥物制成劑型、制劑時(shí)還要考慮便于服用、攜帶、運(yùn)輸、貯藏及生產(chǎn)等。2.3中藥注射劑的安全性評價(jià)2.3.1藥材的來源和質(zhì)量評價(jià)中藥材受產(chǎn)地影響極大，產(chǎn)地不同，藥材所含成分及含量有很大差異。許多藥材的科屬往往有數(shù)種，不同科屬的同一藥材差別很大。中藥的生產(chǎn)年限、收獲季節(jié)、藥用部位的不同，也會(huì)影響藥液的濃度，進(jìn)而引起中藥注射劑的ADR并且難以控制。而且藥材炮制方法的不同或同一藥材炮制方法的嚴(yán)格程度，都會(huì)影響藥材的成分和注射劑的藥液濃度，輕則無效果，重則ADR嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡。2.3.2處方組成評價(jià)注射液中藥處方的組成與ADR的產(chǎn)生也是息息相關(guān)的。如柴胡注射液和丹紅注射液，由于藥味數(shù)不同，相對來說所含的成分差異較顯著，引起ADR的幾率可能會(huì)較高，有的注射液甚至含有數(shù)十種藥組成，安全性就更難以估測。所以，考慮是否可以去除注射液中的某味藥，再研究其療效和ADR，如注射液中功效相同的藥。一味藥中可能含有300、400種成分，藥味數(shù)越多則成分越多，注射液安全性就更難以保障。2.3.3功能主治評價(jià)從中醫(yī)要理論來看，中藥湯劑的功能主治和中藥注射劑由顯著的相關(guān)性，但中藥湯劑是藥材的全成分入藥，中藥注射液是其中的有效成分，功能主治不可能完全一樣。中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格控制和其他藥物的合用，近年來中藥注射劑出現(xiàn)的問題，與其它藥物合用占的比例較大。2.2傳統(tǒng)劑型和顆粒劑傳統(tǒng)的中草藥服用方法是合煎共煮，去其藥渣，服其湯液。從傳統(tǒng)的角度來看，這種方法的療效是毋庸置疑的，但客觀的來說，在合煎共煮的過程中，一方面由于煎的方法不當(dāng)、湯液的揮發(fā)性、藥液中的雜質(zhì)，使其藥效有所降低：另一方面，不能充分的將藥材的有效成分溶出，少部分或大部分殘留在藥渣中，不能更好的發(fā)揮其功效。中藥配方顆粒是中藥現(xiàn)代化的劑型，中藥配方顆粒以中醫(yī)藥的理論為指導(dǎo)，將單味中藥飲片按照標(biāo)準(zhǔn)炮制規(guī)范，采用機(jī)械化大生產(chǎn)，經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝提取、分離、濃縮、干燥、制粒、封裝而成的一種具有統(tǒng)一劑量、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的可用于直接配方的顆粒性中藥，既保留原中藥飲片的性味、歸經(jīng)、功效，又祛除了中藥飲片的農(nóng)藥殘留，嚴(yán)格控制重金屬含量，劑量準(zhǔn)確、高效安全。首先顆粒是生藥有效成分的濃縮，具有功效增強(qiáng)和毒副作用減小的特點(diǎn)，而且避免了合煎共煮，直接用開水沖服，服用方法簡化；其次，相對于傳統(tǒng)中藥，顆粒服用后在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度，具有療效快的特點(diǎn)，就自身來看，中藥顆粒劑可謂中藥中的西藥。由于在合煎共煮的過程中各種藥物的相互作用，可增強(qiáng)每種藥物的功效，而顆粒省略了這一步，對藥物的療效也有所影響，同注射液一樣，顆粒劑也是提取有效成分，功能主治和湯劑不可能完全一樣。藥材的質(zhì)量對顆粒劑的影響并不是很大，因?yàn)轭w粒只是提取有效成分，制取等量的顆粒劑，質(zhì)劣則用量大，質(zhì)優(yōu)則用量小中藥顆粒劑的調(diào)配設(shè)備的特點(diǎn)：第一、調(diào)劑方便靈活，用藥用量精準(zhǔn)，對小兒用藥和某些特殊用藥劑量幫助很大，也方便醫(yī)生對患者精準(zhǔn)辯證，以達(dá)到對癥用藥的目的。第二、在調(diào)配時(shí)電腦可以自動(dòng)識別處方中的十八反、十九畏等用藥禁忌和超劑量用藥。第三、作用有效，顆粒劑都是經(jīng)過嚴(yán)格按照中藥煎煮方法煎煮后賦形，用藥時(shí)不用先煎、包煎、另煎、后下等特殊煎煮即可使用。3中西藥的用藥區(qū)別和合用3.1中西藥用藥區(qū)別中藥的臨床應(yīng)用以歸經(jīng)、四氣五味、升降浮沉為依據(jù)，西藥則注重靶向用藥；中藥用量并不嚴(yán)格，1g、2g的誤差對疾病的治療影響不大，每個(gè)中醫(yī)對每味藥都有自己獨(dú)特用法用量，而西藥有嚴(yán)格的用法用量稍有差錯(cuò)，輕者對人體有損害，重者可導(dǎo)致死亡。中藥的歸經(jīng)類似于西藥的靶向，都是針對某個(gè)特定病灶進(jìn)行治療，不同的是西藥的特異性較強(qiáng)，精確到對一個(gè)或一類細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、激素的調(diào)節(jié)，而中藥是針對某個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行整體的調(diào)節(jié)，如柴胡歸肝、膽、肺經(jīng)，可疏肝解郁（治療抑郁癥）、治療臟器下垂、發(fā)表退熱；左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)生成NE和多巴胺治療肝性腦病或帕金森綜合征，多巴胺調(diào)節(jié)5-HT可治療抑郁證。中藥的升降浮沉和四氣五味的關(guān)系：一般寒涼藥物主沉降、溫?zé)崴幬镏魃?。所謂升即上行、降即下行，如川芎上行頭目，下行血海；沉即由表向里、浮即由里向表，如牡蠣甘澀可收精固縮，薄荷辛涼可疏散風(fēng)熱、清頭目利咽喉、透疹。對證用藥、對癥用藥、對病用藥的區(qū)別。證，疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的一種概括，證型就是由不同的病因引起陰陽氣血的不同變化導(dǎo)致人體不同的疾病狀態(tài)，如寒證、熱證、濕熱證等。癥，即某證型對應(yīng)的癥狀，如氣滯瘀血證所致的閉經(jīng)、疼痛、麻痹，揭示疾病的現(xiàn)象。證和癥是并存的，故對證用藥和對癥用藥在臨床應(yīng)用時(shí)需同時(shí)兼顧，不能只考慮證或癥，以致藥到病除。中醫(yī)對病和證的概念有時(shí)是相混淆的，如“痹”本是一種病，而中醫(yī)認(rèn)其為證，“咳嗽”是一種癥狀，中醫(yī)認(rèn)其為咳嗽病。中藥臨床應(yīng)用時(shí)，精確的診斷是關(guān)鍵，首先考慮病，其次是證，最后是癥，如痹?。鉁鲅C）引起的經(jīng)閉、疼痛宜用川芎、紅花、當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥，配伍枳實(shí)、木香、檀香等行氣藥和延胡索等止痛藥。西醫(yī)對病有嚴(yán)格的名詞解釋，沒有證型一說，主要是根據(jù)癥狀診斷病，如心力衰竭，分為四級，根據(jù)每一級的癥狀判斷其心功能不全的等級;休克分為三期：微循環(huán)缺血期，組織無氧呼吸導(dǎo)致酸性物質(zhì)增多使血管擴(kuò)張，血壓降低，皮膚蒼白、脈微，常使用多巴胺、NE等縮血管藥物；淤血期，全身小血管收縮導(dǎo)致血液流通不暢，常用阿托品等擴(kuò)血管藥物、衰竭期一般即臨終表現(xiàn)。3.2中西藥聯(lián)合用藥3.2.1中西藥合用的有利方面（1）中西藥合用的系統(tǒng)增效作用由于西藥和中藥兩種藥物性質(zhì)不同，在成分構(gòu)成上也是存在著嚴(yán)重的差異?？茖W(xué)的應(yīng)用中藥和西藥兩種藥物形式，不僅可以提升藥物的藥效，還可以使得中藥和西藥之間相互補(bǔ)充，提升治療的效果。這就是中西藥合用的系統(tǒng)增效作用，在促進(jìn)患者恢復(fù)方面起到至關(guān)重要的促進(jìn)作用。（2） 中西藥合用可降低藥品的不良反應(yīng)通常情況下，西藥從藥性來看比較濃烈，在患者服用之后往往病情會(huì)快速好轉(zhuǎn)。但是在實(shí)際治療的過程中，往往藥物的副作用會(huì)比較突出，使得系統(tǒng)的的功能受到嚴(yán)重地影響。而中藥的藥性比較溫和，在服用西藥之后恰當(dāng)?shù)胤弥兴?，可以健康地調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌，有助于增強(qiáng)患者體內(nèi)毒素的清理。（3） 中西藥合用可以縮短治療療程兩種藥物合用的主要優(yōu)勢就是可以降低單獨(dú)用藥的弊端，提升患者康復(fù)的速度。通常情況下，針對同一種疾病類型，無論是中藥還是西藥都可以起到一定的促進(jìn)作用。將二者相結(jié)合，可以在治療的基礎(chǔ)上增強(qiáng)治療的效果。減少患者的用藥量，藥效的作用也會(huì)得到高效地發(fā)揮。（4） 中西藥合用可以擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍這種情況是比較常見的，比如心可定擴(kuò)冠作用時(shí)間較短，與具有活血化瘀、行氣止痛藥配伍，制成舒心散沖劑，使擴(kuò)冠作用時(shí)間延長，治療冠心病，心絞痛有效率為87%；金銀花和青霉素合用，可增強(qiáng)抗金黃色葡萄球菌的作用。所以說，如果將中藥和西藥相互結(jié)合，可以從某種程度上擴(kuò)大適應(yīng)癥的范圍。3.2.2中西藥合用出現(xiàn)的弊端即使中西藥在合用的過程中存在著一定的優(yōu)勢，但是從現(xiàn)如今的醫(yī)藥銷售和服用的過程中往往會(huì)出現(xiàn)中西藥應(yīng)用不合理的現(xiàn)象。這樣就會(huì)嚴(yán)重地影響到藥性的發(fā)揮。出現(xiàn)這種現(xiàn)象不僅會(huì)嚴(yán)重地影響到患者的康復(fù)速度，甚至?xí)斐蓸O大的危害。中藥中的麻黃如果和西藥中的氨茶堿共同使用，藥物的藥性就遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其中的一種，而且還會(huì)嚴(yán)重地影響到患者的吸收。如果用維生素來對腳氣進(jìn)行治療，不僅不會(huì)起到任何效果，還會(huì)影響到腦組織的運(yùn)行，增加體內(nèi)丙酮酸的堆積，可引起酮癥酸中毒，嚴(yán)重的還會(huì)引起一定的消化不良現(xiàn)象。中藥硼砂與西藥鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等氨基肽類抗生素長期大量合用時(shí)，由于硼砂能堿化尿液減少其排泄，導(dǎo)致代謝性堿中毒，雖然療效增加，但其毒性明顯加大，易引起永久性耳聾。中藥神曲、麥芽等含有大量的消化酶，與西藥抗生素類藥物同用時(shí)，因抗生素藥物會(huì)使酶的活性下降或破壞，而使神曲、麥芽的開胃作用大打折扣，因此，當(dāng)避免同用。含鈣的中藥如石膏、瓦楞子及牛黃解毒片等，與四環(huán)素類抗生素合用時(shí)，能降低四環(huán)素類藥物的抗菌作用，不宜同時(shí)使用。甘草制劑還可出現(xiàn)水鈉潴留效應(yīng)（水腫），不能與降壓、利尿、洋地黃類藥物配用，以免降低療效，發(fā)生低血鉀癥或誘發(fā)洋地黃中毒。異丙腎上腺素不宜與含三七的中成藥合用，如異丙腎上腺素不宜與血塞通注射液聯(lián)用，因?yàn)檠ㄗ⑸湟簽槿咧苿?，含有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可使心肌對異丙腎上腺素的敏感性增加，從而也增加了對心臟的毒性，可產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常。3.2.3中西藥合用引起的不良反應(yīng)情況中西藥合用的不得當(dāng)，就會(huì)使得藥物之間出現(xiàn)相沖突的狀況，藥性被相互壓制，而無法發(fā)揮出來。中西藥同時(shí)食用，在一定程度上，兩種藥物會(huì)出現(xiàn)沖突，使得藥物的吸收效果不明顯，從而無法對人體中的疾病起到治療的效果。中西藥合用的不恰當(dāng)，就會(huì)影響到藥物的代謝。有些中西藥同時(shí)合用，雖然都可以治療同一種疾病，但是在藥效上卻存在相互影響的因素，同時(shí)服用的時(shí)候，就會(huì)使得藥物出現(xiàn)代