輸尿管軟鏡在上尿路上皮腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

輸尿管軟鏡在上尿路上皮腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

歐洲排尿協(xié)會(huì)的指南建議，在治療前，應(yīng)考慮對(duì)上尿路感染腫瘤的患者的期望。輸尿管軟鏡作為輸尿管鏡發(fā)展的最新技術(shù),具有鏡體細(xì)、可主動(dòng)彎曲的優(yōu)點(diǎn),能直接觀察整個(gè)上尿路。我院自2006月6月～2012年4月應(yīng)用輸尿管軟鏡檢查確診上尿路腫瘤57例,其敏感度高,能發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的早期腫瘤?，F(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1影像學(xué)檢查和ct檢查結(jié)果本組57例,男34例,女23例,中位年齡67歲。35例患者術(shù)前行IVP+泌尿系CT,22例患者行CTU檢查,根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為A組:38例,影像學(xué)檢查考慮上尿路腫瘤可能,IVP提示充盈缺損,CT或CTU提示腎盂、輸尿管占位;B組:19例,肉眼或鏡下血尿,IVP、CT或CTU提示上尿路積水或未見明顯異常。A組、B組患者影像學(xué)檢查提示異常者行患側(cè)輸尿管鏡檢查,B組影像學(xué)檢查未見明顯異常者常規(guī)行膀胱鏡檢查,若可見輸尿管口噴血者行該側(cè)輸尿管鏡檢查,否則行雙側(cè)輸尿管軟鏡檢查。1.2尿軟鏡觀察患者麻醉成功后,取截石位,首先使用輸尿管硬鏡向患側(cè)輸尿管口內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲約15cm,退出硬鏡后沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡,仔細(xì)觀察輸尿管及各腎盂腎盞。尿路上皮腫瘤表現(xiàn)為絨毛狀、水草狀、菜花狀、結(jié)節(jié)狀新生物,周圍黏膜充血水腫,腫塊表面可有出血。發(fā)現(xiàn)病變后取病理活檢2～3處送病理檢查,確診為上尿路上皮惡性腫瘤后行該側(cè)腎、輸尿管全切術(shù),術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。1.3組織病理學(xué)檢測(cè)根據(jù)手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果確定最終腫瘤大小、病理分級(jí)及臨床分期。病理分級(jí)采用WHO1973年分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)組織形態(tài)學(xué)分為G1、G2和G3,臨床分期采用UICC2009年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)腫瘤患者采用最大腫瘤直徑、高分期、分級(jí)為準(zhǔn)。A、B兩組間腫瘤大小應(yīng)用均數(shù)t檢驗(yàn)比較,病理分級(jí)、臨床分期之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2移行細(xì)胞尿管腫瘤的病理組織學(xué)檢測(cè)57例患者輸尿管鏡下均發(fā)現(xiàn)上尿路上皮腫瘤。左側(cè)上尿路腫瘤23例,右側(cè)上尿路腫瘤34例,其中輸尿管腫瘤38例,腎盂腎盞內(nèi)腫瘤22例。多發(fā)腫瘤14例,其中輸尿管多發(fā)9例,腎盂多發(fā)2例,輸尿管、腎盂多發(fā)3例。輸尿管鏡檢查病理活檢示:均為移行細(xì)胞尿路上皮癌。根據(jù)病理結(jié)果均行患側(cè)腎、輸尿管全切術(shù),術(shù)后病理均證實(shí)為移行細(xì)胞癌。A、B兩組腫瘤直徑、臨床分期、病理分組差異結(jié)果見表1。3上尿皮質(zhì)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和組織學(xué)診斷的必要性累及腎盂和輸尿管的尿路上皮腫瘤約占全部腎腫瘤的5%～7%,約占全部尿路上皮腫瘤的5%。平均發(fā)病年齡65歲,隨著人口老齡化,上尿路上皮腫瘤的發(fā)病率也有所升高。上尿路上皮腫瘤的診斷主要依賴影像學(xué)檢查,其檢查手段主要有CT平掃、IVP、MRU、CTU等。其中CTU細(xì)節(jié)豐富,敏感性高,已經(jīng)取代IVP,成為檢測(cè)上尿路腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),但隨著腫瘤體積的減小,其敏感性逐漸降低:對(duì)于5～10mm腫瘤,CTU檢查敏感性為97%,特異性為99%,對(duì)于小于5mm的腫瘤,敏感性降為89%,腫瘤小于3mm時(shí),敏感性僅為40%。對(duì)于較小腫瘤,CT檢查由于其圖像重建技術(shù)本身的特點(diǎn),在容積平均化過程中不可避免會(huì)遺漏較小的病灶。本研究中,B組患者影像學(xué)檢查未見占位性病變,腫瘤平均直徑僅為9mm,明顯小于A組患者腫瘤大小(P<0.01)。上尿路上皮腫瘤的總體預(yù)后主要與腫瘤分期相關(guān),其次與分級(jí)相關(guān)。分期越高生存率越低,Ta期患者5年生存率為100%,T1期為91%,T2期為72.6%,T3期僅為40.5%。早期診斷上尿路上皮腫瘤對(duì)延長(zhǎng)患者生存期至關(guān)重要。本研究中,B組患者腫瘤病理分期較A組患者早,即影像學(xué)未見占位性病變的患者處于疾病早期,此時(shí)若行輸尿管軟鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期上尿路上皮腫瘤,對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要意義。以往應(yīng)用輸尿管硬鏡對(duì)懷疑上尿路上皮腫瘤患者行檢查術(shù),效果并不理想。輸尿管硬鏡由于其設(shè)備局限性,無法觀察腎盂、腎盞病變。上尿路上皮腫瘤中,腎盂腫瘤的發(fā)病率比輸尿管發(fā)病率略高,本組腎盂腎盞內(nèi)腫瘤22例,輸尿管腫瘤38例(其中輸尿管、腎盂多發(fā)3例),僅用輸尿管硬鏡檢查漏診率高。輸尿管軟鏡頭端可主動(dòng)彎曲,根據(jù)不同型號(hào),可有1個(gè)或2個(gè)關(guān)節(jié),單向或雙向彎曲,能夠探及整個(gè)上尿路系統(tǒng),清楚觀察到輸尿管硬鏡所不能達(dá)到的腎臟中、下盞,使其在上尿路腫瘤診治中的較傳統(tǒng)輸尿管硬鏡更具價(jià)值。輸尿管軟鏡可直接觀察輸尿管內(nèi)腔并將圖像放大,通過形態(tài)學(xué)診斷腫瘤,配合熒光染料的光動(dòng)力學(xué)輸尿管軟鏡和窄帶成像輸尿管軟鏡可發(fā)現(xiàn)普通白光輸尿管軟鏡所不能觀察到的原位癌,提高檢出率。輸尿管鏡檢標(biāo)本與最終組織學(xué)診斷則有良好的相關(guān)性?；顧z低級(jí)別的腫瘤85%～100%為非浸潤(rùn)性的,活檢級(jí)別高的腫瘤,60%～90%為浸潤(rùn)性腫瘤。盡管腫瘤分級(jí)可以做得相當(dāng)準(zhǔn)確,但由于輸尿管軟鏡腔道狹小,取得組織量少,與最終腫瘤分期的相關(guān)性很難確定。綜上所述,輸尿管軟