內(nèi)鏡下激光治療上尿路上皮腫瘤10例報告

內(nèi)鏡下激光治療上尿路上皮腫瘤10例報告

上水道腫瘤的經(jīng)典手術方法是根治性腎管腫瘤切除術。近年來,隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展,上尿路上皮腫瘤的診斷與治療有了革命性的變化,特別是對臨床上某些不適合行根治性腎輸尿管切除術的特殊患者,提供了一種安全有效的治療方案。2002年4月～2010年5月,我們采用內(nèi)鏡下鈥激光治療特殊早期上尿路上皮腫瘤10例(均來自浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院),現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1腎根癌ctact1本組10例,男5例,女3例。年齡43～86歲,平均64歲。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿5例,患側腰酸腰痛1例,另4例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。病程1～18個月,平均7.4月。CTU提示腎盂輸尿管擴張5例,輸尿管占位4例(其中合并膀胱占位1例),腎盂內(nèi)占位1例;輸尿管鏡檢查4例,均發(fā)現(xiàn)輸尿管腎盂內(nèi)帶蒂菜花狀新生物;1例經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)術中發(fā)現(xiàn)腎盂癌。輸尿管癌7例,直徑0.4～1.0cm,右側4例,左側3例,上段2例,下段3例,多發(fā)1例(中、下段各1枚腫瘤),下段輸尿管癌并發(fā)同側膀胱癌1例;腎盂癌3例,右側2例,左側1例,下盞及中盞各1例(2.0、0.6cm),多發(fā)1例(中、下盞各1枚腫瘤)。術前臨床診斷為早期上尿路上皮腫瘤(cTa～cT1)。10例特殊情況:3例對側已因腎盂輸尿管癌行腎輸尿管全長切除;2例先天性孤立腎;3例對側腎功能不全(分腎功能GFR15%～20%);1例86歲高齡且伴2～3級心功能不全;1例經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤<1cm,位于腎盂,單發(fā)且表淺。入選標準:①孤立腎,或雙腎同時有腫瘤,或腎功能不全或不能耐受較大手術者;②腫瘤屬G1～G2,Ta～T1;③腫瘤借助內(nèi)鏡可清楚觀察并易于觸及;④輸尿管腫瘤<1cm,腫瘤累及范圍不超過輸尿管周徑一半,累及輸尿管長軸不超過1cm。術中及術后發(fā)現(xiàn)腫瘤分期>T1、腫瘤分級>G2,均建議行根治性腎盂輸尿管切除術,不納入本組。1.2其他光纖重建7例輸尿管腫瘤均采用輸尿管硬鏡切除,1例腎盂腫瘤輸尿管軟鏡下切除,2例腎盂腫瘤經(jīng)皮腎鏡下切除。輸尿管硬鏡:適用于所有輸尿管腫瘤。在輸尿管導絲引導下將輸尿管鏡(WolfF9.8)插入輸尿管中。輸尿管灌注一般采用蒸餾水,找到腫瘤后,插入550nm鈥激光(美國科醫(yī)人公司)光纖,調(diào)節(jié)鈥激光能量為1～1.5J,頻率為10～15Hz,于腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤,一般切除范圍離腫瘤0.5～1cm,深度達外層肌層。較小的衛(wèi)星腫瘤無法完整從基底部切除時,也可采用鈥激光將腫瘤汽化。對于1例合并膀胱腫瘤者,輸尿管鏡下同期一并切除,切除時從基底部開始,先封閉血管與淋巴管,切除深度達淺層肌層,范圍1～2cm。輸尿管軟鏡:適用于腎盂內(nèi)腫瘤,腫瘤單發(fā)且體積偏小,輸尿管硬鏡不能到達者。采用Olympus軟性輸尿管鏡及200nm超軟光纖,腫瘤切除方法與硬鏡相似。經(jīng)皮腎鏡:適用于腎盂內(nèi)多發(fā)腫瘤或腫瘤直徑>2cm,或位置特殊輸尿管硬鏡或軟鏡無法到達腫瘤或切除困難者。采用微通道,一般擴張至F16或F18,灌注液為生理鹽水,灌洗壓力低于40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。腫瘤切除后,采用蒸餾水沖洗腎盂腎盞,破壞殘留的腫瘤細胞。1.3得到治療和隨訪術后3天行絲裂霉素20mg/d膀胱內(nèi)灌注。留置有輸尿管導管或腎盂造瘺管者可經(jīng)留置管微泵灌注絲裂霉素20mg/d,連續(xù)3天。此后每周一次膀胱內(nèi)灌注,共3個月,然后每月灌注一次,共9個月。1年后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)灌注治療。術后隨訪,第1年內(nèi)每3個月行B超、輸尿管核磁共振成像、膀胱鏡、輸尿管腎鏡檢查1次,以后每6個月檢查1次并至終身。每次輸尿管腎鏡檢查后可留置輸尿管導管,按如前方法行絲裂霉素灌注化療。2化療后隨訪及并發(fā)癥10例手術順利,手術時間20～110min,平均35min,出血量<50ml。均未出現(xiàn)嚴重感染、周圍臟器損傷、大出血等嚴重并發(fā)癥。術后病理診斷均為早期移行細胞癌(Ta3例,T17例),其中G1級5例,G2級4例,G3級1例。10例隨訪2年,無死亡。1例術后6個月發(fā)生輸尿管狹窄,經(jīng)輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開后好轉。復發(fā)4例,其中3例G2級,1例G3級;1例輸尿管合并膀胱腫瘤,1例為腎盂內(nèi)單發(fā)腫瘤,2例為輸尿管單發(fā)腫瘤;1例術后3個月膀胱內(nèi)復發(fā),3例術后6～9個月腎盂輸尿管內(nèi)復發(fā),均再次行內(nèi)鏡治療;4例隨訪5年,1例未見腫瘤復發(fā)與轉移,3例復發(fā)3～4次,且為尿路多處復發(fā),內(nèi)鏡下繼續(xù)治療較為困難,被迫行腎盂輸尿管癌根治性手術,其中2例血液透析后1年內(nèi)腫瘤轉移死亡。3經(jīng)皮腎鏡治療腎根內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤的適應證目前國內(nèi)外還未達成統(tǒng)一。我們復習文獻,結合本科室臨床經(jīng)驗及特點,將以下情況作為內(nèi)鏡治療選擇:①孤立腎,或雙腎同時有腫瘤,或腎功能不全,或不能耐受較大手術者;②腫瘤屬G1～G2,Ta～T1;③腫瘤借助內(nèi)鏡可清楚觀察并易于觸及;④腫瘤<1cm,腫瘤累及范圍不超過輸尿管周徑一半,累及輸尿管長軸不超過1cm。本組10例均為早期上尿路上皮腫瘤,其中3例對側已行腎輸尿管全長切除,3例腎功能不全,2例孤立腎,1例并發(fā)2～3級心功能不全,1例PCNL術中發(fā)現(xiàn)腎盂單發(fā)小腫瘤。1例G3腫瘤,向患者說明情況后,不考慮根治手術,要求隨訪觀察治療。輸尿管內(nèi)腫瘤均可通過輸尿管硬鏡治療;對于腎盂內(nèi)腫瘤,腫瘤單發(fā)且體積偏小者,可采用輸尿管軟鏡治療,而對于腎盂內(nèi)多發(fā)腫瘤,或大體積腫瘤(>2cm),或位置特殊輸尿管硬鏡或軟鏡無法到達腫瘤或切除困難,或碎石中發(fā)現(xiàn)的腎盂腫瘤,我們選擇經(jīng)皮腎鏡治療。本組7例輸尿管腫瘤均行輸尿管硬鏡順利切除,1例腎盂單發(fā)且表淺的小腫瘤(<1cm)符合輸尿管軟鏡治療要求,1例腎盂腫瘤>2cm且位于下盞,輸尿管軟鏡切除困難,改行經(jīng)皮腎鏡腫瘤切除,1例PCNL碎石中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤并同期切除。內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤主要包括輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡。輸尿管鏡理論上可處理所有上尿路腫瘤,術中應盡可能切除腫瘤,最好切至輸尿管外層肌,不必擔心穿孔。經(jīng)皮腎鏡治療上尿路上皮腫瘤的關鍵是經(jīng)皮腎通道的建立及防止腫瘤的種植與擴散。隨著小型化通道器械的開發(fā),經(jīng)皮腎治療腎盂腫瘤成為較為安全的手術方式。本組2例行經(jīng)皮腎鏡治療,術中及術后均未出現(xiàn)大出血、休克、周圍臟器損傷及全身腫瘤轉移。對于經(jīng)皮腎鏡灌注液的選擇,我們認為生理鹽水較蒸餾水安全,特別對于老年患者,可減輕沖洗液外滲后心肺負荷及低鈉血癥。對于灌注壓,有作者認為<40cmH2O為宜,否則可引起腫瘤細胞腎盂-靜脈逆流。當手術完成后,如情況允許,也可腎盂腎盞內(nèi)蒸餾水沖洗,利用蒸餾水的低滲性破壞殘留腫瘤細胞,減少腫瘤復發(fā)及種植。鈥激光在汽化切割腫瘤的同時,可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管血管,從而減少或避免癌細胞擴散,破壞脫落的癌細胞,避免種植轉移。腎盂輸尿管癌根治術后常需膀胱灌注化療,而對于內(nèi)鏡下治療上尿路上皮腫瘤,更需嚴格灌注化療及隨訪。除常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療外,可通過輸尿管導管行上尿路灌注化療。上尿路灌注化療方案國內(nèi)外目前無特定的標準,我們采用術后輸尿管導管內(nèi)連續(xù)灌注3天,共3次,在隨后的輸尿管鏡檢查隨訪中,同期可留置輸尿管導管,并行灌注化療。成波等報道輸尿管癌行保腎手術14例,隨訪6個月～6年,5例復發(fā)。本組10例,隨訪2年,4例復發(fā),該4例隨訪5年,3例反復多處復發(fā),這使我們思考是否該參考膀胱癌術后的灌注化療方案,采取更為嚴格的上尿路灌注化療。成波等報道腎盂輸尿管癌Ta～T1期5年生存率為80.5%,且輸尿管腎鏡手術治療與開放手術5年生存率無統(tǒng)計學差異。本組4例復發(fā)者5年的隨訪中,3例因反復多處復發(fā),被迫行腎盂輸尿管癌根治術,其中2例血液透析后1年內(nèi)腫瘤轉移死亡,可能系維持性血液透析易伴發(fā)腫瘤轉移,這使我們在對行腎盂輸尿管癌根治術后可能血液透析的患者,在思考手術方式時更多考慮是否可行內(nèi)鏡下治療,同時對已