無(wú)痛分娩的護(hù)理查房培訓(xùn)

無(wú)痛分娩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛最小程度地影響母嬰結(jié)局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本課件主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過(guò)敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。無(wú)痛分娩的適應(yīng)癥產(chǎn)婦自愿經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無(wú)痛分娩的禁忌癥產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機(jī)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備場(chǎng)地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無(wú)菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)(產(chǎn)婦本人或委托人)；開(kāi)放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。無(wú)痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。步驟：穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無(wú)異?，F(xiàn)象，注入首劑量，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分；助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的異常情況，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時(shí)間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí)，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體和胎兒的生命體征變化，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒(méi)有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產(chǎn)流程建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產(chǎn)科醫(yī)師：門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；專人操作及管理；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費(fèi)；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產(chǎn)士：開(kāi)放靜脈輸液通道；調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護(hù)理原則(NursingPrinciple)健康知識(shí)宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識(shí)，消除對(duì)分娩的恐懼與焦慮；及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵(lì)；告知分娩過(guò)程中胎兒是覺(jué)醒的、并主動(dòng)參與分娩活動(dòng)，母子共同努力。產(chǎn)前指導(dǎo)心理護(hù)理及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹(shù)立分娩信心。講解分娩相關(guān)知識(shí)，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會(huì)其丈夫參與分娩活動(dòng)。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。明確告知無(wú)痛分娩藥物對(duì)胎兒無(wú)負(fù)面影響；細(xì)心講解分娩過(guò)程狀況和解決方案，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，消除緊張和恐懼心理；產(chǎn)前指導(dǎo)專業(yè)指導(dǎo)產(chǎn)前應(yīng)幫助孕婦保持個(gè)人衛(wèi)生清潔；臨產(chǎn)前注意合理健康營(yíng)養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質(zhì)量；攝入充足營(yíng)養(yǎng)食物和水分以儲(chǔ)備能量，保證分娩時(shí)有充足的分娩產(chǎn)力。產(chǎn)前指導(dǎo)無(wú)痛分娩過(guò)程鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排空膀胱監(jiān)測(cè)胎心、宮縮、羊水性質(zhì)及宮口擴(kuò)張情況，產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，測(cè)量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協(xié)助麻醉醫(yī)生安全置管，協(xié)助產(chǎn)婦擺好硬膜外穿刺體位產(chǎn)前指導(dǎo)無(wú)痛分娩過(guò)程鎮(zhèn)痛護(hù)理穿刺成功后協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導(dǎo)管將產(chǎn)婦取半臥或左側(cè)臥位，防止出現(xiàn)仰臥位綜合征正確評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛，從而評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物的作用應(yīng)了解麻醉藥理作用不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)前指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。產(chǎn)中護(hù)理給予積極情緒安撫和正確指導(dǎo)；宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸的正確方式；鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水、進(jìn)食，補(bǔ)充體力；進(jìn)行排尿反射性刺激宮縮，縮短產(chǎn)程；為保證分娩順利，盡量指導(dǎo)產(chǎn)婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂(lè)幫助產(chǎn)婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進(jìn)宮收縮。產(chǎn)中護(hù)理觀察產(chǎn)后反應(yīng)識(shí)別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時(shí)維持有效宮縮，必要時(shí)加用催產(chǎn)素）觀察胎兒情況。產(chǎn)后護(hù)理感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)每一屆奧運(yùn)會(huì)的跳水項(xiàng)目都是大家最關(guān)注的，你們喜歡看跳水比賽嗎？我國(guó)的體育健兒在各種賽事的跳水項(xiàng)目上都取得了令世人矚目的成績(jī)，每一個(gè)中國(guó)人都為此感到無(wú)比自豪。今天我們要欣賞的不是跳水比賽，而是一個(gè)驚險(xiǎn)的故事。17跳水讀了課題，你們想知道些什么？誰(shuí)跳水？為什么跳水？結(jié)果如何？《跳水》是誰(shuí)寫的？列夫·托爾斯泰列夫·托爾斯泰（1828—1910），俄國(guó)作家，是俄國(guó)批判現(xiàn)實(shí)主義流派中的典型代表，被列寧譽(yù)為“俄國(guó)革命的一面鏡子”。著作有《戰(zhàn)爭(zhēng)與和平》《安娜卡列尼娜》等長(zhǎng)篇巨著，通過(guò)歷史事件、家庭關(guān)系以及地主和農(nóng)民之間的矛盾，描繪沙皇俄國(guó)的社會(huì)生活，他的作品對(duì)歐洲以至世界文學(xué)的發(fā)展都產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)的影響。初讀課文請(qǐng)同學(xué)們自由讀課文，回答剛才的質(zhì)疑。課文是按照什么順序來(lái)寫的？誰(shuí)能按照故事的起因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果,把課文劃分成三個(gè)部分？課文是按照故事發(fā)展的順序來(lái)寫的

第一部分（1）故事起因：由于水手們拿猴子取樂(lè)，這只猴子更加放肆起來(lái)。

第二部分（2-4）故事經(jīng)過(guò)：由于猴子搶了船長(zhǎng)兒子的帽子，船長(zhǎng)兒子追猴子，他被一步步引到桅桿頂端橫木的一頭，危險(xiǎn)萬(wàn)分。

第三部分（5-6）故事結(jié)果：船長(zhǎng)在危急關(guān)頭，用開(kāi)槍逼迫兒子跳水的方法，使兒子絕處逢生。誰(shuí)能連起來(lái)說(shuō)一說(shuō)課文講述了一個(gè)什么故事？課文講述了在一艘大船上，水手們拿猴子取樂(lè)，猴子把船長(zhǎng)兒子戴的帽子掛到了桅桿最高的橫木的一頭，孩子為了追回帽子不知不覺(jué)走上橫木。船長(zhǎng)在危急關(guān)頭，用開(kāi)槍逼迫孩子跳水的方法，使孩子絕處逢生的故事。放肆桅桿撕咬嚇唬齜牙咧嘴瞄準(zhǔn)sìwéisīhuzīliěmiáo艘肆整體感知快速瀏覽課文，把描寫猴子的語(yǔ)句畫(huà)上橫線。一只猴子在人群里鉆來(lái)鉆去，模仿人的動(dòng)作，惹得大家哈哈大笑。它顯然知道大家拿它取樂(lè)，因而更加放肆起來(lái)。猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己的頭上，很快地爬上了桅桿。猴子坐在桅桿的第一根橫木上，摘下帽子來(lái)用牙齒咬，用爪子撕，好像故意逗他生氣。猴子不但不理，還撕得更兇了。猴子比他更靈巧，轉(zhuǎn)身抓著桅桿又往上爬。猴子還不時(shí)回過(guò)頭來(lái)逗孩子生氣。爬到了桅桿的頂端，它用后腳鉤住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。從這些句子中，你體會(huì)到什么？猴子一步步把船長(zhǎng)的兒子引入危險(xiǎn)的境地，罪魁禍?zhǔn)资钦l(shuí)呢？水手們?yōu)槭裁此謧儾攀亲锟準(zhǔn)祝恳驗(yàn)槭撬謧兡煤镒尤?lè)使猴子更加放肆，猴子才敢更加大膽地去挑逗船長(zhǎng)的兒子，把船長(zhǎng)的兒子一步步引入危險(xiǎn)之中。面對(duì)船長(zhǎng)，也就是孩子父親的做法，你心中難道沒(méi)有什么疑問(wèn)嗎？船長(zhǎng)為什么要用槍逼迫孩子跳水。一個(gè)父親在兒子有生命危險(xiǎn)的時(shí)刻，竟然拿槍瞄準(zhǔn)兒子，逼迫兒子跳水，這到底是怎么回事呢？我們一起到甲板上來(lái)看看孩子當(dāng)時(shí)所處的危險(xiǎn)境地。品讀感悟課文中哪個(gè)自然段直接寫出了孩子已經(jīng)陷入了即將失去生命的絕境，必須跳水？第4自然段“你逃不了！”孩子一邊追趕一邊喊。猴子還不時(shí)回過(guò)頭來(lái)逗孩子生氣。爬到了桅桿的頂端，它用后腳鉤住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。橫木的一頭離桅桿一米多。孩子氣極了，他的手放開(kāi)了繩子和桅桿，張開(kāi)胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。這時(shí)候，甲板上的水手全都嚇呆了。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒(méi)有命了。即使他走到橫木那頭拿到了帽子，也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)。有個(gè)人嚇得大叫了一聲。孩子聽(tīng)到叫聲往下一望，兩條腿不由得發(fā)起抖來(lái)。你能用一個(gè)詞語(yǔ)來(lái)形容孩子危險(xiǎn)的處境嗎？萬(wàn)分危急生死攸關(guān)身陷絕境你們說(shuō)的這些詞語(yǔ)，作者文中一個(gè)都沒(méi)有寫，但是依然讓我們感受到當(dāng)時(shí)處境的危險(xiǎn)，作者到底是怎樣表現(xiàn)孩子身陷絕境的呢？孩子氣極了，他的手放開(kāi)了繩子和桅桿，張開(kāi)胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。你從這句話中體會(huì)到什么？我從“搖搖晃晃地走上橫木去取帽子”體會(huì)到孩子已經(jīng)走到了“絕”路，而且他走得很不穩(wěn)，隨時(shí)有摔下來(lái)的危險(xiǎn)，進(jìn)入了萬(wàn)分危險(xiǎn)的境地。還有哪里寫了孩子身陷絕境？孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒(méi)有命了。即使他走到橫木那頭拿到了帽子，也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)。你從這句話中體會(huì)到什么？我從“直摔到甲板上就沒(méi)有命了”體會(huì)到孩子只要一失足就會(huì)摔到甲板上沒(méi)有命；我從“也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)”體會(huì)到孩子必死無(wú)疑，根本沒(méi)有機(jī)會(huì)從橫木上活著回來(lái)。為什么說(shuō)即使他走到橫木那頭拿到了帽子，也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)？看到這幅圖你有什么感受？我感受到那根橫木又細(xì)又滑，即使孩子拿到帽子，也根本無(wú)法轉(zhuǎn)身回來(lái)。作者運(yùn)用了什么表達(dá)方式讓我們感受到了孩子當(dāng)時(shí)處境的危險(xiǎn)。作者運(yùn)用了只要……就……、即使……也……兩組關(guān)聯(lián)詞。去掉這兩組關(guān)聯(lián)詞，然后對(duì)比著讀一讀。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒(méi)有命了。即使他走到橫木那頭拿到了帽子，也難以回轉(zhuǎn)身來(lái)。孩子一失足，直摔到甲板上沒(méi)有命了。他走到橫木那頭拿到了帽子，難以回轉(zhuǎn)身來(lái)。說(shuō)一說(shuō)：哪一句的表達(dá)方式好？為什么？第一句話的表達(dá)方式好，因?yàn)橛辛诉@兩組關(guān)聯(lián)詞讓我們感受到孩子的處境非常危險(xiǎn)，身陷絕境，隨時(shí)都可能沒(méi)命。第二句話就達(dá)不到這種效果。關(guān)聯(lián)詞訓(xùn)練只要人群中有人大叫一聲，孩子就______________。即使沒(méi)有人大叫一聲，孩子也______________。還有哪里寫了孩子身陷絕境？孩子聽(tīng)到叫聲往下一望，兩條腿不由得發(fā)起抖來(lái)。你從這句話中體會(huì)到什么？

我從“兩條腿不由得發(fā)起抖來(lái)”體會(huì)到之前孩子不知道自己已處于危險(xiǎn)境地，此時(shí)已經(jīng)意識(shí)到了自己正處于危險(xiǎn)中，心里害怕極了，隨時(shí)有可能因害怕發(fā)抖而失足摔下來(lái)。當(dāng)時(shí)甲板上的人有什么表現(xiàn)？這時(shí)候,甲板上的水手全都嚇呆了。有個(gè)人嚇得大叫了一聲。你從這兩句話中感受到了什么？

我從“嚇呆了”“有個(gè)人嚇得大叫了一聲”感受到這些經(jīng)歷許多困難的水手們已被眼前危險(xiǎn)的情境嚇得不知所措，側(cè)面襯托出孩子的處境十分危險(xiǎn)。作者雖然沒(méi)有直白的用大家所說(shuō)的那些表示危險(xiǎn)的詞語(yǔ)，但是卻把當(dāng)時(shí)的情景生動(dòng)地呈現(xiàn)在了我們眼前，讓我們有種身臨其境的感覺(jué)，這就是這篇文章的精妙之處，這也是列夫·托爾斯泰寫作的高明之處。第2課時(shí)就在這萬(wàn)分緊急、命懸一線的時(shí)刻，連水手們都不知所措了，這時(shí)誰(shuí)出現(xiàn)了？船長(zhǎng)學(xué)習(xí)寫法船長(zhǎng)用什么方法使孩子脫離了險(xiǎn)境？默讀第5自然段，畫(huà)出描寫船長(zhǎng)動(dòng)作、語(yǔ)言的句子，把你的感受與理解在書(shū)上作好批注。正在這時(shí)候，船長(zhǎng)從船艙里出來(lái)，手里拿著一支槍。他本來(lái)是想打海鷗的，看見(jiàn)兒子在桅桿頂端的橫木上，就立刻瞄準(zhǔn)兒子，喊道：“向海里跳！快！不跳我就開(kāi)槍了！”孩子心驚膽戰(zhàn)，站在橫木上搖搖晃晃的，沒(méi)聽(tīng)明白他爸爸的話。船長(zhǎng)又喊：“向海里跳！不然我就開(kāi)槍了！一！二！”剛喊出“三”，孩子縱身從橫木上跳了下來(lái)。你從這段話中感受到什么？

我從“本來(lái)、立刻、快”這幾個(gè)詞中體會(huì)到船長(zhǎng)做出判斷的時(shí)間短、速度快，表現(xiàn)了船長(zhǎng)的果斷、機(jī)智、鎮(zhèn)定。父親對(duì)孩子的兩句喊話中有7個(gè)感嘆號(hào)，應(yīng)該用怎樣的語(yǔ)氣讀出這7個(gè)感嘆號(hào)？短促、有力、不容置疑、命令式的語(yǔ)氣。請(qǐng)你帶著自己的理解再來(lái)向孩子喊話。跳水就能保證孩子的安全嗎？他不怕風(fēng)浪把孩子卷走嗎？孩子不會(huì)被風(fēng)浪卷走的，因?yàn)檎n文第1自然段交代了海面是風(fēng)平浪靜的，何況還有那么多熟悉水性的水手。如果孩子不跳水，父親真的會(huì)開(kāi)槍嗎？父親不會(huì)開(kāi)槍，父親只是用槍逼迫兒子跳水。想一想：在那個(gè)危急時(shí)刻，船長(zhǎng)的辦法好在哪里？當(dāng)時(shí)孩子在高高的橫木上，如果讓他往回走，再?gòu)奈U爬下來(lái)，一緊張隨時(shí)都有可能摔在硬邦邦的甲板上。而海面上風(fēng)平浪靜，水手們都在甲板上，如果讓孩子跳進(jìn)海里，反倒相對(duì)安全一些。從常理來(lái)看，孩子是沒(méi)有勇氣往下跳的，正好船長(zhǎng)手里拿著槍，所以最好的辦法就是用槍逼迫孩子跳下海，這樣的話水手們可以馬上把他救起來(lái)。結(jié)果怎樣呢？撲通一聲，孩子像顆炮彈一樣扎進(jìn)了海里。二十來(lái)個(gè)勇敢的水手已經(jīng)跳進(jìn)了大海：四十秒鐘——大家已經(jīng)覺(jué)得時(shí)間太長(zhǎng)了。等孩子一浮上來(lái)，水手們就立刻抓住了他，把他救上了甲板。你從這段話中感受到什么？我感受到當(dāng)時(shí)情況很緊張，孩子在萬(wàn)分危急的情況下跳水，水手們跳進(jìn)大海救了他。這段話運(yùn)用了什么修辭手法？作者運(yùn)用了比喻的修辭手法，寫出了孩子落入大海時(shí)的狀況——孩子像顆炮彈一樣扎進(jìn)了海里，用“炮彈”來(lái)形容，說(shuō)明孩子下墜速度之快，力量之猛，因?yàn)樗菑姆罡叩臋M木上跳下來(lái)的。四十秒鐘后面的破折號(hào)起什么作用？這里的破折號(hào)表示轉(zhuǎn)折，孩子跳入水中到浮上來(lái)，只有四十秒鐘，但大家已經(jīng)覺(jué)得時(shí)間太長(zhǎng)了，表現(xiàn)了大家心急如焚。對(duì)誰(shuí)來(lái)說(shuō)四十秒鐘太長(zhǎng)？對(duì)孩子的父親來(lái)說(shuō)每一秒鐘都是煎熬。孩子從這樣危險(xiǎn)的處境中得救了，此時(shí)你想用什么詞來(lái)形容呢？轉(zhuǎn)危為安化險(xiǎn)為夷絕處逢生在孩子生死攸關(guān)的危急時(shí)刻，眾人是怎么做的？父親是怎么做的？甲板上的水手全都嚇呆了，有個(gè)人嚇得大叫了一聲。父親則是鎮(zhèn)定、果斷地做出了逼迫兒子跳水的決定，救了兒子。作者此時(shí)并沒(méi)有直接描寫船長(zhǎng)，而是通過(guò)周圍人的反應(yīng)，表現(xiàn)出船長(zhǎng)的鎮(zhèn)定，這是什么描寫方法？側(cè)面描寫你從船長(zhǎng)的表現(xiàn)中受到了怎樣的啟發(fā)？遇到突發(fā)狀況不要慌，要冷靜地想辦法解決問(wèn)題。船長(zhǎng)看見(jiàn)兒子身陷險(xiǎn)境，沒(méi)有