《腦小血管病》課件

腦小血管病

CSVD劉占礦河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年病科腦小血管病

CSVD劉占礦1前言腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。近十年研究發(fā)現(xiàn),其與卒中、認(rèn)知功能、情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)及不自主震顫等運(yùn)動(dòng)障礙疾病密切相關(guān)，日益受到研究者的關(guān)注。前言近十年研究發(fā)現(xiàn),其與卒中、認(rèn)知功能、情感障礙、步態(tài)不穩(wěn)2CSVD與其他卒中的關(guān)系CSVD與其他卒中的關(guān)系3主要累及血管包括：小動(dòng)脈（直徑100～400μm）遠(yuǎn)端分支（<200μm）、微動(dòng)脈（直徑<100μm）、毛細(xì)血管和小靜脈疾病，受累的穿通動(dòng)脈為沒有側(cè)支吻合的解剖終末動(dòng)脈。

需要注意的是大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。需要注意的是大血管動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管4《腦小血管病》課件5《腦小血管病》課件6《腦小血管病》課件7基底節(jié)區(qū)和皮層淺表穿動(dòng)脈示意圖顯示小動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁的關(guān)鍵特征。穿動(dòng)脈顯示類似于楊樹的分支模式。有兩種觀點(diǎn)可能有助于解釋SVD如何在不同的腦和血管樹區(qū)域產(chǎn)生明顯不同的病變。首先，內(nèi)皮緊密連接在毛細(xì)血管中連接最緊密，也是屏障功能中最重要的部分，其在小動(dòng)脈和靜脈內(nèi)皮中相對(duì)較松。這種假設(shè)的后果是，在較大的近端穿動(dòng)脈中內(nèi)皮衰竭的效應(yīng)將比在毛細(xì)血管中更早出現(xiàn)，在基底節(jié)區(qū)近端小動(dòng)脈疾病和腔隙性梗死的差異發(fā)展之前，更小的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管供血區(qū)域就已經(jīng)存在廣泛的WMH（腦室周圍白質(zhì)高信號(hào)）。其次，血管周圍間隙的解剖結(jié)構(gòu)如何因位置不同而不同，基底神經(jīng)節(jié)穿動(dòng)脈具有兩個(gè)腦膜內(nèi)層，而從淺表皮質(zhì)進(jìn)入深部白質(zhì)的小動(dòng)脈只具有一個(gè)腦膜內(nèi)層，血管周圍空間引流間質(zhì)液?；坠?jié)區(qū)和皮層淺表穿動(dòng)脈示意圖顯示小動(dòng)脈和毛細(xì)血管壁的關(guān)鍵特8腦小血功能血液運(yùn)輸通道；血管舒縮調(diào)節(jié)；血-腦屏障功能；細(xì)胞間液生成與回流。腦小血功能血液運(yùn)輸通道；9返回返回10返回返回11返回高血壓動(dòng)物模型中示蹤劑注射顯示：動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管滲透性增加，證實(shí)高血壓可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及BBB的故障。腔隙性腦梗塞患者核磁研究顯示:檢測(cè)到WM（腦白質(zhì)）彌漫性BBB滲漏，現(xiàn)與dVRS的數(shù)量血腦屏障（BBB）的損傷D：BBB通透性成像中靜脈注射釓后FLAIR像顯示：CSF、大多數(shù)腦溝（箭頭）及擴(kuò)大的血管間隙（粗箭頭）呈高信號(hào)（白色）返回高血壓動(dòng)物模型中示蹤劑注射顯示：血腦屏障（BBB）的損傷12《腦小血管病》課件13《腦小血管病》課件14可能發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）可能發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）15可能發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）可能發(fā)病機(jī)制（四個(gè)層面）16病理分型病理分型17臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有癥狀。嚴(yán)重的腦白質(zhì)病變可以引起認(rèn)知功能下降(血管性癡呆)、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對(duì)完整。近年來一些研究認(rèn)為腦小血管病變也是引起老年性癡呆的原因之一。臨床表現(xiàn)

臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有癥狀。臨床表現(xiàn)18《腦小血管病》課件19B腔隙性梗死D腦白質(zhì)病變F血管周圍間隙A腔隙C新發(fā)皮層下小梗死E腦微出血G腦萎縮影像表現(xiàn)

B腔隙性梗死D腦白質(zhì)病變F血管周圍間隙A腔隙C新發(fā)皮層下小梗201.腔隙指腦內(nèi)小梗死組織吸收后的空腔。影像所見為3～15mm大小、由CSF樣密度/信號(hào)填充的空腔（慢性晚期的軟化灶）。2.腔隙性梗死（LI）指發(fā)生在大腦半球深部和腦干的小梗死（直徑<15～20mm）；腔隙性梗死指有臨床癥狀和影像學(xué)支持；靜止性梗死指影像上發(fā)現(xiàn)病灶但無臨床表現(xiàn)。影像表現(xiàn)

1.腔隙影像表現(xiàn)

21影像表現(xiàn)

3.新發(fā)皮層下小梗死（Recentsmallsubcorticalinfarct）

指影像發(fā)現(xiàn)的近期位于穿動(dòng)脈分布區(qū)的小梗死，影像或臨床提示病變發(fā)生于過去數(shù)周之內(nèi)，直徑<20mm。影像表現(xiàn)

3.新發(fā)皮層下小梗死（Recentsmall22影像表現(xiàn)

4.腦白質(zhì)病變由多種不同病因引起的一組由影像學(xué)所表述的室旁、深部白質(zhì)、皮層下白質(zhì)高信號(hào)的病變多種病理改變的混合：

-膠質(zhì)增生、脫髓鞘、軸索丟失、小灶的完全性梗死及不完全性梗死、擴(kuò)張的血管周圍間隙發(fā)病機(jī)制包括：

-小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致管腔變窄；慢性低灌注，腦局部CBF下降；小血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙；BBB通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進(jìn)入血管壁和周圍腦實(shí)質(zhì)多見于中老年人群（發(fā)生率>90%after60歲），臨床意義有待探討大量研究顯示：

-與年齡和血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)

-在AD患者中發(fā)生率高

-與認(rèn)知功能減退相關(guān)

注意腦白質(zhì)高信號(hào)病變?cè)诓∫蛏系牟惶禺愋杂跋癖憩F(xiàn)

4.腦白質(zhì)病變23影像表現(xiàn)

4.腦白質(zhì)病變腦白質(zhì)病變Fazekas分級(jí)：1級(jí)：斑點(diǎn)狀；2級(jí)：斑塊狀；3級(jí)：斑片狀影像表現(xiàn)

4.腦白質(zhì)病變24影像表現(xiàn)

5.腦微出血（Cerebralmicrobleed）是一種亞臨床的中末微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積。

MRI磁敏感序列顯示2～5mm圓形無信號(hào)病灶，好發(fā)于皮層、皮層下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦。發(fā)病機(jī)制包括動(dòng)脈粥樣硬化和血管淀粉樣變性等。影像表現(xiàn)

5.腦微出血（Cerebralmicroble25影像表現(xiàn)

6.血管周圍間隙為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)小血管周圍軟腦膜包繞，滲入腦實(shí)質(zhì)形成間隙，與蛛網(wǎng)膜無關(guān)，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，內(nèi)含組織液（不是腦脊液）。典型部位：中腦、前穿質(zhì)、島葉皮層下級(jí)外囊；注意：大腦半球白質(zhì)區(qū)皮層內(nèi)沒有。影像表現(xiàn)

6.血管周圍間隙26影像表現(xiàn)

6.血管周圍間隙

MRI表現(xiàn)：與腦脊液信號(hào)相同的圓形、線樣或點(diǎn)狀影、Flair序列被完全抑制、增強(qiáng)掃描偶可見間隙內(nèi)的動(dòng)脈血管。邊緣光滑，具有血管形態(tài)的結(jié)構(gòu)，或囊樣的結(jié)構(gòu)具有血管形態(tài)的延伸影像表現(xiàn)

6.血管周圍間隙27影像表現(xiàn)

7.腦萎縮

腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。

不包括腦梗死所致的局部體積減少。注意：這些影像表現(xiàn)均不特異，因此診斷腦小血管病時(shí)需注意鑒別診斷單一的影像表現(xiàn)并不特異，但數(shù)個(gè)同時(shí)存在時(shí)，則對(duì)診斷具有重要意義，但單一影像表現(xiàn)的腦血管病亦不少見年齡是動(dòng)脈硬化及淀粉樣變腦小血管病重要的危險(xiǎn)因素，上述影像學(xué)表現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加，在正常老年人和有臨床意義的腦小血管病患者間并無嚴(yán)重程度的絕對(duì)界限，因此腦小血管病診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)避免過度泛化目前在腦白質(zhì)病變、腔隙及擴(kuò)大的血管周圍間隙的影像診斷中實(shí)際存在大量概念上的混用，因此需嚴(yán)格依據(jù)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷影像表現(xiàn)

7.腦萎縮注意：28診斷

診治上未達(dá)共識(shí)

1.起病隱匿

2.緩慢發(fā)展部分可急性發(fā)作

3.表現(xiàn)復(fù)雜

4.診斷比較困難：依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腦小血管結(jié)構(gòu)和功能檢查隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，大量CSVD被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)雖然腦白質(zhì)病、腔梗或腔隙、腦微出血及血管周圍間隙擴(kuò)大被公認(rèn)為CSVD影像學(xué)表現(xiàn)，但并非特有。診斷

29診斷

小血管病大血管病危險(xiǎn)因素高齡高血壓糖尿病單基因因素高齡高血壓糖尿病高血脂吸煙病理改變脂質(zhì)玻璃樣變纖維素樣壞死淀粉樣物質(zhì)沉積動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大動(dòng)脈炎動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良影像表現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)病變腦微出血腔隙性腦梗死腦出血微梗死腦梗死診斷

小血管病大血管病危險(xiǎn)因素高齡高血壓糖尿病高齡30治療

治療

31治療

治療

32預(yù)防

血管預(yù)防，適用于大動(dòng)脈疾病和心臟栓塞，包括抗血栓形成，血壓和降脂；然而這些策略可能對(duì)小血管疾病是無效的，但已經(jīng)常規(guī)使用，仍需進(jìn)一步詳細(xì)研究。已知強(qiáng)化抗血小板治療可增加腦小血管疾病出血危險(xiǎn)。延遲阿爾茨海默氏癡呆進(jìn)展的乙酰膽堿酯酶抑制劑是否與小血管疾病相關(guān)仍不清楚。潛在的預(yù)防和治療策略：針對(duì)大腦微血管內(nèi)皮和血腦屏障，微血管功能和神經(jīng)炎癥。潛在的干預(yù)：包括內(nèi)皮素拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白，一氧化氮供體和磷酸二酯酶5抑制劑，過氧化物酶體增殖物激活受體-γ激動(dòng)劑和前列環(huán)素模擬物和磷酸二酯酶3抑制劑。預(yù)防和/或治療小血管疾病的潛在靶標(biāo)和藥理學(xué)干預(yù)。綠色箭頭表示藥物的某些作用的位點(diǎn)。該圖表示作用于紅細(xì)胞，血小板，內(nèi)皮細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞（以及可能在周細(xì)胞上）的藥物。預(yù)防

血管預(yù)防，適用于大動(dòng)脈疾病和心臟栓塞，包括抗血栓形成，33老年腦小血管病的特點(diǎn)

老年人腦血管硬化是生理現(xiàn)象，不是病理現(xiàn)象，動(dòng)脈粥樣硬化造成了腦組織的損壞，損壞程度決定了疾病的嚴(yán)重程度。老年人腦小血管病的特點(diǎn)主要是病變不知不覺的、蟲蝕樣的侵襲腦組織，直至出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。通常癥狀明顯后才被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槔夏昊颊咄ǔ２魂P(guān)注自己，這是我們工作中需要注意的，如果患者有認(rèn)知功能改變，應(yīng)該盡早關(guān)注腦結(jié)構(gòu)的變化。其次，老年人往往多病在身，小血管病不僅累及大腦，如果患者出現(xiàn)腦小血管病，需要警惕是否腎小血管也存在病變。所以老年人發(fā)現(xiàn)腦小血管病變，比如影像上發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松，甚至是微梗死、微出血，都提示腦小血管有病變，雖然這些病變是局限性腦影像學(xué)支持的，但是也要警惕其他系統(tǒng)小血管的情況，比如心臟小血管、腎臟小血管，均需仔細(xì)檢查。老年腦小血管病的特點(diǎn)老年人腦血管硬化是生理現(xiàn)象，不是病理現(xiàn)34展望

目前，腦小血管病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，應(yīng)嚴(yán)格控制血管性危險(xiǎn)因素，尤其是高血壓。對(duì)腦小血管病的干預(yù)能否有像阿司匹林一樣的基礎(chǔ)藥物，有賴于腦小血管病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究。腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙給社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，至今尚無較好的預(yù)防策略及診斷與治療方案。腦小血管病的認(rèn)知功能障礙可隨疾病進(jìn)展而緩慢進(jìn)展，因此腦小血管病的預(yù)防比治療更為重要。迄今，尚無針對(duì)性用于腦小血管病認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表，常用量表主要有簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA），以及畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）、連線測(cè)驗(yàn)（TMT）、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DS）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）。展望目前，腦小血管病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，應(yīng)嚴(yán)格控制血管性危3501

如何診斷腦小血管病腦大、小血管病之間