淺論應(yīng)用量表輔助診斷分裂情感性精神病可行性探討

淺論應(yīng)用量表輔助診斷分裂情感性精神病可行性探討【摘要】目的提高分裂情感性精神病(SAP)臨床診斷準(zhǔn)確率，探索采用量表進(jìn)行輔助診斷。方法對出院的1210例精神分裂癥(Sc)和122例情感障礙(Ma)臨床資料，按CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析，本該診斷為SAP誤診為Sc共63例(%)，誤診為Ma44例(%)。因此，設(shè)想采用一種適合診斷SAP的診斷量表輔助診斷。經(jīng)篩選采用“精神癥狀全面量表”中的Sc分量表項(xiàng)目、抑郁癥分量表項(xiàng)目及加入“倍克—拉范森躁狂量表”內(nèi)容，綜合為“SAP量表”用于臨床診斷的測評量表，并進(jìn)行可行性探討。結(jié)果經(jīng)對41例門診及住院患者的試評結(jié)果，8例達(dá)到或超過規(guī)定的分值，結(jié)合CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)復(fù)診，確認(rèn)為SAP。因此，從量表的項(xiàng)目設(shè)置、分值組成和對分裂情感性精神病3種分型的結(jié)果綜合分析，該量表具有潛在的和可行的價(jià)值。結(jié)論應(yīng)用量表輔助診斷SAP具有可能，但該量表臨床評定的信度和效度、項(xiàng)目及分值設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)仍需大量的臨床病例進(jìn)行修正。

【關(guān)鍵詞】精神分裂癥雙相情感障礙量表

分裂情感性精神病(SAP)是一組精神分裂癥(Sc)和躁郁癥兩種病相同存在又同樣突出的精神障礙［1］。CCMD-3［2］將該病列為一組獨(dú)立的病種(編碼24)，ICD-10［3］將該組疾病的編碼定為F25·9。就流行病學(xué)而言，該病相當(dāng)于Sc年發(fā)病率(～/10萬)的1/4，并相當(dāng)于躁狂癥的年發(fā)病率，即～/10萬。然而臨床上對該病的誤(漏)診率幾乎高達(dá)100%。根據(jù)這一現(xiàn)狀，筆者擬提出制定“分裂情感性精神病診斷量表”作為臨床診斷參考量表，以提高臨床對該病診斷的準(zhǔn)確率。報(bào)道如下。

1一般資料

對象

本院2005～2006年共出院Sc1210例，情感障礙(Ma)122例。依據(jù)CCMD-3有關(guān)SAP的病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行改診。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合Sc癥狀和Ma的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療藥物同時(shí)使用抗Sc藥加抗躁狂藥(或抗抑郁藥)；③抗Sc藥物折算為氯丙嗪劑量≥200mg；④簡明精神病量表評定(BPRS)≥45分；⑤根據(jù)每次發(fā)作的臨床相分為躁狂型、抑郁型、混合型3型。

結(jié)果

將應(yīng)診斷為SAP誤診為Sc共63例，誤診率為%(63/1210)，誤診為Ma44例，誤診率為%(44/122)。

誤診原因分析

SAP診斷的概念模糊，難以量化

對于該病國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)符合Sc和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。(2)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，符合以下兩項(xiàng):①社會(huì)功能顯著下降；②自知力不全或缺乏。(3)分裂性癥狀與情感性癥狀在整個(gè)病程中多同時(shí)存在，出現(xiàn)與消失的時(shí)間比較接近。但以分裂性癥狀為主要臨床相的時(shí)間，必須持續(xù)兩周以上。世界衛(wèi)生組織對該病的診斷定義為［3］：只有在疾病的同一次發(fā)作中，明顯而確實(shí)的分裂性癥狀和情感性癥狀同時(shí)出現(xiàn)或只差幾天，因而該發(fā)作既不符合精神分裂癥亦不符合抑郁或躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)方可作出分裂情感性精神病的診斷。

癥狀的高度相似

SAP與Sc及伴有精神癥狀的Ma在臨床上癥狀相似，只是輕重程度有差異而已，而且在一定程度上又呈現(xiàn)交叉出現(xiàn)，如果沒有大量的病例觀察來積累經(jīng)驗(yàn)，錯(cuò)(漏)診也就難免了［4］。

受醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)水平的限制

要作出SAP診斷，需要醫(yī)師在問診時(shí)必須耐心細(xì)致，且需要經(jīng)驗(yàn)和技巧。同時(shí)在住院期間認(rèn)真觀察癥狀變化并進(jìn)行分析。然而大多數(shù)醫(yī)師卻因經(jīng)驗(yàn)及水平的限制在診斷上造成失誤。

SAP、Sc、Ma治療用藥的品種及劑量的低差異性

對于Sc、Ma的治療，往往是根據(jù)病人的病情采用抗Sc藥物和抗抑郁(躁狂)藥為主，并根據(jù)其他出現(xiàn)的癥狀加用抗Sc藥物和抗抑郁(躁狂)藥物為輔，對大多數(shù)病例而言，這樣的治療是能夠痊愈的，只是在治療時(shí)間及用藥劑量上有一定的差異而已。所以用藥品種及劑量的低差異性容易造成誤診。

缺乏輔助診斷量表

作為輔助檢查的診斷量表，一是SAP至今沒有專用評定量表，二是Sc與Ma的診斷量表各自使用，癥狀描述涇渭分明、非此即彼，使本屬該病的診斷自然向兩種疾病分流了。因此，有學(xué)者［5］把該病的診斷難度總結(jié)為：①對癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)；②首診時(shí)癥狀不典型；③癥狀的發(fā)展變化。

從上述國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織對該病的診斷要點(diǎn)上看，存在著明顯的缺陷。①癥狀標(biāo)準(zhǔn)簡單，不利于臨床醫(yī)師把握診斷尺度。②缺乏客觀和直觀的量化指標(biāo)，缺乏鑒別診斷依據(jù)。③國內(nèi)的權(quán)威工具書(如沈漁屯阝主編的第4版《精神病學(xué)》)對該病的輔助診斷適合選用何種測量表、量表分值及臨床意義均未提及。

2量表選擇及制定思路

根據(jù)SAP的分裂性癥狀與情感性癥狀多同時(shí)存在，出現(xiàn)與消失的時(shí)間比較接近這一特點(diǎn)，量表的選擇應(yīng)該是能同時(shí)測評并顯示分裂性癥狀及情感性癥狀，且簡明實(shí)用。

通過對各種量表的篩選，筆者選取“精神癥狀全面量表(CPRS)”為基礎(chǔ)。該量表共有67條項(xiàng)目(受檢者口述項(xiàng)目40條、評定者觀察項(xiàng)目27條)，其中的“精神分裂癥分量表(21項(xiàng))”，適合評定Sc?！耙钟舭Y分量表(17項(xiàng)，其中6項(xiàng)內(nèi)容與Sc相同)”適合評定抑郁癥。在此基礎(chǔ)上，再加入“倍克—拉范森躁狂量表(BRMS，共11個(gè)項(xiàng)目)”組成含40個(gè)項(xiàng)目的SAP評定量表，見表1。表1SAP診斷量表

3量表內(nèi)容說明

該量表依據(jù)口頭敘述進(jìn)行評定共有22條，1～16條(16項(xiàng))為Sc評定項(xiàng)目，其中的1～6條(6項(xiàng))為Sc與抑郁癥共用項(xiàng)目。17～22條(6項(xiàng))為抑郁癥評定項(xiàng)目。

依據(jù)檢測觀察項(xiàng)目為18條，其中23～27條(5項(xiàng))為Sc評定項(xiàng)目。28～30項(xiàng)(3項(xiàng))為抑郁癥評定項(xiàng)目。31～40條(11項(xiàng))為加入的BRMS項(xiàng)目，為躁狂癥評定項(xiàng)目。

口頭敘述項(xiàng)目與檢測觀察項(xiàng)目均采用5級4分制評定分值，即癥狀的無、輕、中、重、極重共5項(xiàng)，分值分別為0、1、2、3、4分。

該量表的1～16條、23～27條共21項(xiàng)為Sc分量表項(xiàng)目，分值≥40分有臨床意義。1～6條、17～22條、28～30條共15項(xiàng)為抑郁癥分量表項(xiàng)目，分值≥30分有臨床意義。27條，31～40條共11項(xiàng)為躁狂狀態(tài)評定項(xiàng)目，分值≥20分有臨床意義。

該量表Sc分量表加抑郁癥分量表總分值≥70分，可初步考慮為SAP抑郁型。Sc分量表加躁狂狀態(tài)項(xiàng)目總分值≥60分，可初步考慮為SAP躁狂型。Sc分量表加抑郁癥分量表加躁狂狀態(tài)項(xiàng)目總分值≥90分，可初步考慮SAP混合型。

該量表屬他評量表，在病人入院后1周內(nèi)由專職量表測評員進(jìn)行評定。據(jù)對該量表進(jìn)行現(xiàn)場測評，每名病人測評時(shí)間約需20～30min。

4試評定結(jié)果

經(jīng)對41例(男26例，女15例，年齡19～45歲)門診及住院患者試評，達(dá)到或超過總分值者共8例，陽性檢出率為%，其中考慮為SAP抑郁型者2例，躁狂型者6例。再按CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)查，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5討論

SAP、Sc及Ma分屬3種不同的疾病，臨床鑒別診斷確有一定的難度，對于Ma伴有明顯的精神病癥狀時(shí)更易出現(xiàn)錯(cuò)(漏)診。制定“SAP診斷量表”既可以利用其分量表的項(xiàng)目單獨(dú)對Sc、Ma作出初步診斷，又可以利用其綜合項(xiàng)目進(jìn)行SAP的初步診斷，提高對該病診斷的注意。尤其是SAP的發(fā)病率男女之差為1∶4，在女性精神病患者中使用該量表，更有臨床意義。

對于Sc、Ma的抑郁癥和躁狂癥的診斷，臨床可供選擇的評定量表較多，且都經(jīng)過信度和效度的檢驗(yàn)。而該量表僅從理論和技術(shù)層面上考慮和分析，對于其中項(xiàng)目的設(shè)置、分值的設(shè)定是否合理?信度和效度又如何?僅靠41例樣本檢驗(yàn)遠(yuǎn)不能說明問題。在此，作為拋磚引玉，望有

［1］沈漁屯阝.分裂情感性精神?。跰］//沈漁屯阝.精神病學(xué).4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:417-420.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［3］世界衛(wèi)生組織.北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)［M］.10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

［4