雙向情感障礙

精神分裂癥北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所周沫第一頁，共二十九頁。精神分裂癥與精神障礙精神障礙精神障礙:由于腦部受到各種不良因素影響，發(fā)生病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)認識、情感、意志和行為等精神活動異常。精神病癥:通過人的外顯行為如言談、表情、動作和書寫等表達或表現(xiàn)出來的病癥。精神病癥包括原發(fā)性和繼發(fā)性。第二頁，共二十九頁。精神分裂癥概念：以精神活動的分裂為特征，表現(xiàn)出思維、情感、意志行為等多方面異常及精神活動的不協(xié)調(diào)終身患病率：全球3.8~8.4‰,美國13‰〔WHO〕治療現(xiàn)狀：2/3患者需住院，僅一半患者能獲得治療病因：未明?！才c遺傳因素、神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育、內(nèi)分泌及神經(jīng)免疫因素、社會心理因素、神經(jīng)生化因素等均有關(guān)〕負擔(dān)及危害：經(jīng)濟負擔(dān)：患者、家庭、社會直接損失：住院費、監(jiān)護費和藥費間接損失：殘疾和工作能力下降引起的損失社會偏見：患者及家庭沉重的心理負擔(dān)，高自殺率社會問題：物質(zhì)濫用、犯罪和暴力精神分裂癥與精神障礙第三頁，共二十九頁。精神分裂癥疾病分期發(fā)病前〔期〕：社會心理功能有明顯缺陷前驅(qū)期：病癥緩慢、隱匿出現(xiàn)，同時伴有社會心理功能減退進展期：病癥明顯、突出，如幻覺、妄想、自知力喪失等穩(wěn)定期：陽性病癥消失或明顯減輕，但陰性、情感、認知損害病癥仍存在、社會心理功能受損嚴重，且極易出現(xiàn)病情波動、加重。因此不用“痊愈〞一詞更確切第四頁，共二十九頁。良好社會心理功能差時間發(fā)病前期前驅(qū)期進展期穩(wěn)定期/復(fù)發(fā)期精神分裂癥病程變化第五頁，共二十九頁。陽性病癥妄想幻覺言語混亂緊張癥精神分裂癥病癥及特點陰性病癥情感冷淡言語貧乏意志缺乏快感缺失社會退縮社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象思維)

共病物質(zhì)依賴軀體疾病心境病癥

抑郁

焦慮

強迫自殺躁狂第六頁，共二十九頁。精神分裂癥臨床分型根據(jù)臨床病癥群的不同：偏執(zhí)型分裂癥：以幻覺、妄想等陽性病癥為優(yōu)勢病癥群青春型〔瓦解型〕分裂癥：以不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮〔思維、情感、行為紊亂〕為優(yōu)勢病癥群緊張型分裂癥：以緊張綜合癥為優(yōu)勢病癥群，常見緊張性木僵單純型分裂癥：1.以思維貧乏、情感冷淡、意志缺乏等陰性病癥為主2.社會功能受損嚴重，趨向快速精神衰退3.常在青少年期起病，起病隱襲，緩慢開展，病程至少2年其他：未定型第七頁，共二十九頁。國際常用的臨床診斷標準ICD-10〔國際疾病分類第10版〕DSM-IV〔美國：精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版〕國內(nèi)通用的臨床診斷標準CCMD-3〔中國精神障礙分類與診斷標準〕精神分裂癥的診斷標準第八頁，共二十九頁。精神分裂癥的治療藥物療法：典型抗精神病藥非典型抗精神病藥電休克治療其它輔助治療〔心理治療、社會康復(fù)治療等〕目前認為最適宜的長期治療應(yīng)該是聯(lián)合治療，包括藥物治療、心理治療和社會康復(fù)治療第九頁，共二十九頁。精神分裂癥的完整治療第十頁，共二十九頁。急性期治療目標有效地控制精神病癥快速控制激越，消除陽性病癥局部改善情感病癥、陰性病癥及認知病癥減少危害〔個人、家庭、社會〕縮短住院時間〔藥物選擇、藥物用法、其它治療〕減少剩余病癥，為穩(wěn)固與維持治療打下根底第十一頁，共二十九頁。維持期治療目標預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或預(yù)防原已穩(wěn)定的病情再度惡化進一步改善病癥〔陰性、情感、認知損害病癥〕提高藥物治療的依從性〔如何選藥？〕恢復(fù)社會功能，盡早回歸社會提高患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激的〔社會適應(yīng)〕能力第十二頁，共二十九頁?？咕癫∷幬锏木S持治療精神病癥消失三個月〔慢性復(fù)發(fā)患者消失6個月〕以上，自知力恢復(fù)完整，可以考慮減低藥物劑量減藥宜緩慢，維持劑量通常為最小有效治療劑量，繼續(xù)治療３～５年〔屢次復(fù)發(fā)患者可能需要更長時間甚至終生用藥〕給予患者及家屬心理輔導(dǎo)，宣傳疾病治療和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)知識，提高治療依從性及社會適應(yīng)能力對于依從性不好的患者可選用長效制劑第十三頁，共二十九頁。維持治療的理由維持治療期自行停藥1年內(nèi)，54％的患者病情復(fù)發(fā)2年內(nèi)，75%的患者病情復(fù)發(fā)

而堅持維持治療的患者僅有17%病情復(fù)發(fā)第十四頁，共二十九頁。精神分裂癥復(fù)發(fā)的影響因素l

疾病及治療的相關(guān)因素疾病的自然病程：病情波動，自身惡化可能與多巴胺D2受體親和力的變化有關(guān)自知力恢復(fù)不完整，治療依從性差〔不愿就診、自停藥或不規(guī)那么服藥等〕l心理社會因素缺乏社會支持應(yīng)激環(huán)境GeraldMaguire,MDUniversityofCalifornia,2002APA第十五頁，共二十九頁。抗精神病藥物使用方法口服 逐漸遞增劑量法〔常規(guī)劑量滴定法〕 快速加量法〔僅適用于非典型抗精神病藥〕肌肉和靜脈注射其他第十六頁，共二十九頁。非典型抗精神病藥物綜合評價綜合評價指標：STEPS1平安〔Safety&Tolerability〕2療效〔Efficacy〕3經(jīng)濟〔Payment〕4簡便〔Simplicity〕第十七頁，共二十九頁。雙相情感障礙第十八頁，共二十九頁。雙相〔情感〕障礙概述既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境〔情感〕障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可混合存在；每次發(fā)作往往持續(xù)相當(dāng)時間〔躁狂≧1周，抑郁≧2周〕躁狂主要表現(xiàn)：情感高漲或易激惹、言語和活動增多抑郁主要表現(xiàn)：情感低落、興趣和愉快感喪失、精力缺乏致疲勞感增加和活動減少損害和降低患者的社會功能和生活質(zhì)量表現(xiàn)更復(fù)雜，治療更困難，預(yù)后更差，自殺危險更大第十九頁，共二十九頁。雙相〔情感〕障礙概述〔續(xù)〕終生患病率:5.5~7.8%〔Angst,1999〕發(fā)病年齡頂峰:15~19歲首次多為抑郁發(fā)作，往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作25~50%有過自殺行為，11~19%自殺身亡，首次診斷后第一年內(nèi)尤其容易發(fā)生自殺本病患者心血管疾病患病率較一般人群增加20%約40%的患者合并有物質(zhì)依賴第二十頁，共二十九頁。雙相〔情感〕障礙概述〔續(xù)〕雙相障礙的識別率和及時治療率現(xiàn)狀：病人從首次出現(xiàn)肯定的臨床病癥到確診，平均需要８年現(xiàn)癥病人中69%曾被誤診為“單相〞抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)依賴等〔Lewis,2000〕病人從發(fā)病到首次接受治療，平均要經(jīng)過10年；50%以上現(xiàn)癥病人在長達5年以上的時期內(nèi)未接受過治療，其中36%甚至長達10年以上未接受過治療〔Lish等，1994〕第二十一頁，共二十九頁。雙相〔情感〕障礙概述〔續(xù)〕傷殘調(diào)整生命年〔DALY〕減少作為疾病負擔(dān)的指標，包括生命年的減少和有能力生命年的減少在15~44歲年齡組，DALY減少最多的前10位疾病中，精神疾病占五項：抑郁癥、自殺、雙相障礙、分裂癥、酒／藥依賴〔WHO,1993〕中國各種疾病DALY減少超過1%的前25位中，抑郁癥排第二，雙相障礙排第十三，遠較許多常見軀體疾病為高〔WHO,1993〕1998年神經(jīng)精神疾病占全球各種疾病DALY減少中的10%，而雙相障礙占其中的11%〔WHO,1999〕第二十二頁，共二十九頁。雙相障礙的治療原那么綜合治療原那么內(nèi)容：精神藥物治療＋軀體治療＋物理治療＋心理治療＋危機干預(yù)目的：提高療效和生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善依從性和社會功能長期治療原那么急性期治療：一般6~8周穩(wěn)固期治療：抑郁發(fā)作4~6月，躁狂／混合發(fā)作2~3月維持期治療：意見不一患者和家屬共同參與治療原那么第二十三頁，共二十九頁。精神藥物治療首先選擇最平安有效的藥，以心境穩(wěn)定劑為主依病情需要，及時聯(lián)合用藥心境穩(wěn)定劑＋心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑＋抗精神病藥／苯二氮卓類藥物心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁劑監(jiān)測血藥濃度，注意藥物間相互作用抗抑郁劑應(yīng)慎用，以防止誘發(fā)躁狂及快速循環(huán)發(fā)作第二十四頁，共二十九頁。精神藥物治療〔續(xù)〕情感〔心境〕穩(wěn)定劑碳酸鋰拉莫三嗪丙戊酸鈉托吡酯〔妥泰〕卡馬西平加巴噴丁利培酮啟維〔思瑞康、喹硫平〕非典型抗精神病藥氯氮平奧氮平奎硫平第二十五頁，共二十九頁。雙相障礙的預(yù)后盡管雙相障礙有自限性，但不治療那么復(fù)發(fā)幾乎不可防止終生復(fù)發(fā)率達90%以上約有15%自殺身亡；10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)長期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致進行性的人格改變和社會功能受損躁狂發(fā)作期短暫、晚年起病、無自殺觀念和共病者預(yù)后較好第二十六頁，共二十九頁。兩個問題思瑞康〔啟維〕超說明書劑量治療精神分裂癥充分表達思瑞康良好的平安性和耐受性優(yōu)勢采用用藥經(jīng)驗討論會的形式思瑞康聯(lián)合情感〔心境〕穩(wěn)定劑治療BP26個國家已批準其作為情感穩(wěn)定劑治療BP國外多項研究確認了其較好的療效