各科護(hù)理常規(guī)

各科護(hù)理常規(guī)第一章內(nèi)科護(hù)理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科總論一、內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)所有內(nèi)科病員，原則上都應(yīng)臥床休息。入院后每日測(cè)體溫，脈搏，呼吸四次，體溫正常者，以后每日2次。體溫在37.5°C以上者每4小時(shí)測(cè)量一次、體溫有突然升高者應(yīng)復(fù)查核對(duì)，需密切觀察體溫者隨時(shí)測(cè)量并記錄。新病人測(cè)血壓及體重1次（重癥例外），其他按醫(yī)囑執(zhí)行。護(hù)理按病情分特別護(hù)理和一、二、三級(jí)護(hù)理：（1）特別護(hù)理：適用于病情危重需要隨時(shí)進(jìn)行搶救的病人。派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，備齊搶救用品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫特別記錄，并制定護(hù)理計(jì)劃。（2）一級(jí)護(hù)理：適用于病危、病重及極度虛弱的病人，如各種原因引起的消化道出血、高熱、昏迷、抽搐的病人，心力衰竭、嚴(yán)重呼吸困難、肝腎功能衰竭者等。病人的一切活動(dòng)需護(hù)士協(xié)助，護(hù)士每15分鐘至半小時(shí)巡視1次，密切觀察病情變化。（3）二級(jí)護(hù)理：適用于病危、病重期已渡過，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)但仍需臥床休息者，如慢性病及年老體弱的病人，在床上可以自理但不能下床活動(dòng)的病人。護(hù)士1?2小時(shí)巡視1次，了解“三情〔疾病、思想及飲食情況〕，遞送大小便器。（4）三級(jí)護(hù)理：適用于輕癥等待檢查的病人恢復(fù)期和慢性病好轉(zhuǎn)期已下床活動(dòng)且生活能自理的病人。護(hù)士每日巡視3?4次，觀察病情。輕病人可適當(dāng)?shù)绞彝馍⒉健２∪巳朐汉?，于?dāng)日留大、小便標(biāo)本，并送病房化驗(yàn)室做常規(guī)檢驗(yàn)。按照醫(yī)囑執(zhí)行的大、小便化驗(yàn)，于次日留出標(biāo)本。每日下午記錄大便1次，有次數(shù)增多者通知主管醫(yī)師進(jìn)行處理。3天無大便可常規(guī)給番瀉葉10g代茶飲。必要時(shí)可灌腸通便。每周測(cè)體重1次。按醫(yī)囑給予飲食，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。病人家屬、親友送來的食物需經(jīng)辦公室護(hù)士檢查后方可食用。病人之間不得互換食物，以免交叉感染。病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)人衛(wèi)生處理。一般冬季每周淋浴或擦澡1次，夏季每周3次。洗發(fā)每2周1次，夏季每周1次，剪指甲每周1次。臥床病人應(yīng)預(yù)防褥瘡，并做好口腔護(hù)理。病室應(yīng)保持整齊、清潔、安靜、舒適。貫徹執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。定期消毒滅菌，做好消毒隔離工作，控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。做好心里護(hù)理、解除患者的思想顧慮，以最佳心理狀態(tài)配合治療、護(hù)理。二、內(nèi)科常見癥狀護(hù)理常規(guī)（一）高熱發(fā)熱是一種癥狀，常見于各種細(xì)菌和病毒感染，各種傳染病、腫瘤及中暑等病。高熱是體溫在39?41°C,過高熱指體溫41°C以上。體溫升高過程中，常伴有皮膚干燥、面色蒼白、寒戰(zhàn)等。體溫升高以后，皮膚變潮紅、出汗、口渴,呼吸、脈搏、心率增快。發(fā)熱時(shí)機(jī)體代謝和各系統(tǒng)功能發(fā)生改變,如頭痛、頭暈、全身肌肉酸痛、疲乏無力,嚴(yán)重者可有譫妄、驚厥、昏迷。執(zhí)行內(nèi)科一般常規(guī)護(hù)理。臥床休息。給高熱量半流質(zhì)飲食。體溫過高時(shí)應(yīng)給流質(zhì)飲食,每日攝入總熱量為8.4?12.5KJ。高熱病人應(yīng)給予足夠水分。成人每日攝取量應(yīng)在3000ml左右。每四小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次。體溫在39C以上者給頭部冰袋，39.5C以上者給予酒精或溫水擦浴,也可用退熱藥物或針刺降溫（取大椎、曲池、合谷、十宣等穴）。體溫驟降時(shí)應(yīng)給予保溫，及時(shí)測(cè)血壓、脈搏、心率，作記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。注意口腔衛(wèi)生，每日給朵貝爾液漱口3?4次，口唇干燥時(shí)涂滑潤劑。注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。大量出汗者，及時(shí)更換被單、內(nèi)衣，并注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。過高熱出現(xiàn)譫妄、昏迷時(shí)加用床檔、以防墜床。診斷未明確者，配合醫(yī)師及時(shí)留出大、小便標(biāo)本，以做常規(guī)化驗(yàn)及培養(yǎng)。病人發(fā)冷寒戰(zhàn)時(shí)，涂血片檢查瘧原蟲。疑似某種傳染病時(shí)，先按疑診進(jìn)行預(yù)防性隔離，以防交叉感染。確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。（二）昏迷原因很多，需及時(shí)查明，常見于腦血管病、各種嚴(yán)重感染、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒、藥物中毒、中暑、癲癇、尿毒癥、肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、低血糖等。其臨床表現(xiàn)有：神志不清、大小便失禁、意識(shí)喪失、對(duì)外界事物或刺激失去反應(yīng)。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。并發(fā)病危通知。譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床。按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以免抓傷。按醫(yī)囑給予飲食，必要時(shí)鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分。鼻飼每日5?6次，注意保持鼻飼管的清潔通暢。氧氣吸入?；杳圆∪藨?yīng)采取平臥位，抬高頭胸部10°?20°。如為顱內(nèi)壓增高者，頭部抬高15°?30°。顱內(nèi)壓降低者，頭低15°。頭偏向一側(cè)，防止分泌物吸入氣管。隨時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢。對(duì)舌根后墜者，可托起下頜或安放機(jī)械通氣。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。注意保暖，用熱水袋時(shí)避免燙傷。水溫不能大于50°C?？谇蛔o(hù)理每日2?3次，預(yù)防口腔炎及腮腺炎?？诖酵炕瑵檮?。如兩眼不能閉合時(shí)，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷。張口呼吸者，口蓋濕紗布。嚴(yán)格記錄出入量，必要時(shí)做特別記錄。按醫(yī)囑及時(shí)留取大小便標(biāo)本做檢查，以助診斷。對(duì)6小時(shí)無尿者，通知醫(yī)師處理。尿潴留時(shí)一般不采用導(dǎo)尿，可用針灸、點(diǎn)穴或按摩進(jìn)行排尿。保持大便通暢。3日無大便者給中藥番瀉葉沖服，必要時(shí)可進(jìn)行灌腸。密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，及時(shí)做好記錄。體溫過高時(shí)行物理降溫。制訂護(hù)理計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施?；杳园橛谐榇げ∪耍舷骂M臼齒間應(yīng)放置牙墊，以防舌咬傷。三）休克休克是各種原因引起的急性循環(huán)功能不全。休克時(shí)有效循環(huán)血量急劇減少，引起全身各重要器官的微循環(huán)不足和以組織缺氧為主的一系列綜合病理變化，病情危重。根據(jù)休克的原因可分為失血性休克、損傷性休克、感染性休克、過敏性休克及心源性休克。臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏快而弱、血壓下降、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、尿量減少或無尿等。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭(zhēng)地進(jìn)行搶救。去枕平臥（有呼吸困難、肺水腫時(shí)稍抬高頭部），注意保暖。發(fā)病危通知。氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀況。抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水、代血漿、低分子右旋糖酐、5%葡萄糖液、激素、抗生素、肝素等。準(zhǔn)備物品，并協(xié)助醫(yī)師安裝中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置。補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。密切觀察病情變化，準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄。嚴(yán)格記錄出入量，并記錄每小時(shí)平均尿量。尿量小于25ml/h說明血容量不足，大于30ml/h表示腎血容量已有好轉(zhuǎn)。對(duì)心源性休克病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。對(duì)過敏性休克病人，立即用氫化潑尼松或地塞米松加入5%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，或用1：1000腎上腺素lml皮下注射。對(duì)急性中毒引起的休克病人應(yīng)速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒藥物。對(duì)感染性休克病人，及時(shí)按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。（四）咯血咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、二尖瓣狹窄等。最常見為肺結(jié)核，約占咯血的90%。喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭耙话阌泻眍^瘙癢，血因咳嗽而出?？┭奶攸c(diǎn)是血鮮紅，有泡沫，混有少量痰液。應(yīng)與嘔血區(qū)別。嘔血為血暗紅，伴有食物，量多。嘔血前常有惡心，然后嘔出。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。絕對(duì)臥床休息，未確診前先行呼吸道隔離。要給予精神安慰，安定情緒。并給溫流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。咯血時(shí)應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并囑輕輕呼吸，不可屏氣，不要將血咽下。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽而引起窒息。嚴(yán)重咯血者每0.5?1小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次，并記錄。通知病危。病側(cè)胸部放置冰袋及砂袋。備好氧氣、吸痰器等搶救物品。驗(yàn)血型及做交叉配血試驗(yàn)，血壓下降時(shí)立即輸血。按醫(yī)囑給止血藥物。一般用腦垂體后葉素10U加25%?50%葡萄糖靜脈緩慢注射，10?20分鐘注射完畢。必要時(shí)每6?8小時(shí)重復(fù)1次。或?qū)⒋贵w后葉素20U加入5%葡萄糖100?200ml內(nèi)，緩慢靜滴（心臟病、高血壓、妊娠者禁用）。留痰觀察，并按醫(yī)囑送檢。密切觀察病情。如病人在咯血過程中突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難、咯血不暢、肺內(nèi)痰鳴音明顯，或在噴射性大咯血過程中呼吸突然停止，從鼻腔噴射出少量血液后即出現(xiàn)張口瞠目、呼吸表淺急促、紫紺明顯者，應(yīng)考慮為痰或痰血塊阻塞大的氣管、支氣管而出現(xiàn)窒息，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。施行頭低足高位，頭向下傾斜45°?60°，以保持引流體位?？趦?nèi)放開口器，盡量去除存于口內(nèi)血塊。輕拍健側(cè)背部，使流入健側(cè)血塊排出，以保持呼吸道通暢。如無效，可用導(dǎo)管插入氣管吸引，緊急時(shí)行氣管切開，吸出血塊。（五）消化道出血常見于胃和十二指腸潰瘍,以及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血,也可見于慢性胃炎、胃癌、十二指腸炎、憩室、膽道出血、腦血管病、血液病、尿毒癥等。大量出血時(shí)可有頭昏、心悸、面色蒼白、出冷汗、口渴、四肢厥冷、脈搏加快、血壓下降等癥狀。執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜。安慰病人消除恐懼，使其靜養(yǎng)。給冷流質(zhì)飲食或禁食，煩渴時(shí)滴服少量涼開水。對(duì)嘔血、便血病人做特別記錄。特別注意記錄嘔血便血的顏色、性質(zhì)、失血量和出血時(shí)間，必要時(shí)留取標(biāo)本。有脈搏加快、煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀時(shí)，應(yīng)迅速采取以下措施：⑴抬高床尾，采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。⑵發(fā)病危通知。⑶抽血送檢血型和作交叉配血試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行靜脈輸液、輸血準(zhǔn)備。⑷每0.5?1小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、心率1次，并做好記錄。⑸在床旁守護(hù)病人，嚴(yán)密觀察病情變化及治療情況，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。⑹注意保暖，同時(shí)上腹部放置冰袋。出血后1周內(nèi)勿做不必要的檢查。如必要時(shí)，可急診做胃鏡檢查。門脈高壓癥引起的消化道出血病人，禁用安眠藥及嗎啡，并隨時(shí)準(zhǔn)備三腔管止血。

第二節(jié)心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理第二節(jié)心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理一、一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。將病危病人病情通知家屬。做好入院介紹。心功能I級(jí)者適當(dāng)休息，避免過度體力勞動(dòng)。心功能II級(jí)病人體力活動(dòng)稍受限制，應(yīng)注意休息。心功能III級(jí)者體力活動(dòng)明顯受限制，應(yīng)以臥床休息為主。心功能W級(jí)者體力活動(dòng)能力完全喪失，須絕對(duì)臥床休息，并注意心理護(hù)理，避免不良刺激。測(cè)量脈率、心率、心律，一般測(cè)1分鐘，如脈搏不規(guī)則，應(yīng)連續(xù)測(cè)2分鐘。有脈搏短絀時(shí)，需2人同時(shí)測(cè)心率，并做好記錄。呼吸困難者給予氧氣吸入，并采取半臥位。肺水腫病人可吸入經(jīng)50%?70%酒精濕化的氧氣。給無鹽或低鹽飲食，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制鹽水量。少食多餐，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢。禁煙、酒、濃茶、咖啡及其他刺激性食物。病室要安靜、清潔并減少探視。嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、體溫、呼吸、尿量、體重、咳痰量及性質(zhì)的變化，記錄出入量。長期臥床及全身浮腫的病人，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。床鋪要平整，定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，避免病人用力加重心臟負(fù)擔(dān)。10．服用洋地黃或奎尼丁藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格給藥時(shí)間及藥物劑量。每次給藥前應(yīng)數(shù)心率。遇心率突然增快、變慢或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)考慮洋地黃、奎尼丁藥物中毒反應(yīng)。如心率＜60次/分，可先停藥并通知醫(yī)師，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、視物不清、黃視、耳鳴、心律不齊等中毒表現(xiàn)。11.備好各種與急救有關(guān)的器械和藥物、如心電圖機(jī)、示波器、除顫器，血液動(dòng)力學(xué)檢查裝置、氧氣、吸痰器，強(qiáng)心劑、鎮(zhèn)靜劑、抗凝劑、升壓藥及抗心律失常藥等。儀器要放在規(guī)定位置，藥品要齊全，并經(jīng)常檢查，保持足量。12.掌握胸外心臟按壓和一般心電圖知識(shí)，熟悉各種心血管疾病的處理原則。做好出院前衛(wèi)生宣教工作。講明怎樣鞏固療效，如何預(yù)防復(fù)發(fā)及定期復(fù)查等。二、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一）風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱“風(fēng)心病”，是慢性風(fēng)濕病引起的心臟瓣膜病變。是指由于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎性病變反復(fù)發(fā)作，致心瓣膜增厚、變硬以及瘢痕攣縮，腱索的乳頭增粗、變硬、縮短，而形成瓣膜口關(guān)閉不全或狹窄。受損瓣膜的病變以二尖瓣為多見，主動(dòng)脈瓣次之。此病多見于20~40歲的成年人，女性多于男性。臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、乏力、暈厥、心臟雜音等。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)注意休息。本病病程長，早期無癥狀。心功能I?II級(jí)可以輕度活動(dòng)，有風(fēng)濕活動(dòng)及并發(fā)癥者應(yīng)臥床休息，做好心理護(hù)理。預(yù)防感冒。根據(jù)病情需要配合做血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。應(yīng)用洋地黃時(shí)禁用鈣劑，以免發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致洋地黃中毒。一旦有風(fēng)濕活動(dòng)，如發(fā)熱、紅斑、血沉快，應(yīng)按醫(yī)囑給搞風(fēng)濕冶療并臥床休息。嚴(yán)密觀察體溫、心率、心律、血壓、呼吸、咳痰及咳血痰情況，密切觀察藥物療效及副作用。單純二尖瓣狹窄需做二尖瓣球囊擴(kuò)張的病人，應(yīng)做好術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。并發(fā)癥護(hù)理。（1）心力衰竭：執(zhí)行心力衰竭護(hù)理常規(guī)。（2）心房纖顫：給此類病人數(shù)脈搏時(shí)，按脈搏短絀數(shù)計(jì)算。服用奎尼丁治療時(shí)，應(yīng)觀察心率及心電圖QT間期的變化，并注意休息。電除顫治療時(shí)，要了解電除顫的全過程，密切配合醫(yī)師成功轉(zhuǎn)復(fù)。術(shù)后注意神志、心率、心律、血壓的變化，護(hù)理病人至清醒，防止墜床。（3）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：執(zhí)行心內(nèi)膜炎護(hù)理常規(guī)。（4）栓塞后的護(hù)理：腦栓塞按偏癱護(hù)理。勤翻身，預(yù)防褥瘡。協(xié)助病人肢體活動(dòng)。飲食以流質(zhì)為主，逐漸改半流質(zhì)。用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)觀察療效。2周后可行針灸治療。觀察有無腰痛、血尿和蛋白尿，突然出現(xiàn)的上腹劇痛和脾腫大，突然出現(xiàn)的劇烈胸痛氣急、紫紺、咯血、休克、肢體劇痛動(dòng)脈搏動(dòng)消失和局部皮膚蒼白、發(fā)涼、紫紺甚至壞死等腎栓塞、脾栓塞、肺栓塞、四肢動(dòng)脈栓塞的癥狀。絕對(duì)臥床，預(yù)防栓塞大血管而突然死亡。對(duì)栓塞后病人要做好心理護(hù)理。對(duì)腎栓塞病人需加強(qiáng)尿液的觀察：肢體栓塞病人局部可施以熱敷（或冷敷），也可早晚溫水浸泡；肺栓塞出現(xiàn)休克病人，應(yīng)對(duì)癥應(yīng)急處理。部分病人需抗凝治療或手術(shù)摘除栓子，應(yīng)注意出血傾向及行有關(guān)護(hù)理。做好出院前衛(wèi)生宣教工作。按時(shí)服藥，定期復(fù)查，建議風(fēng)濕穩(wěn)定后切除扁桃體，生育期女病人應(yīng)避孕或節(jié)育等。（二）心力衰竭正常心臟具有一定的代償能力，可適應(yīng)身體需要而充分供應(yīng)全身血液。當(dāng)各種慢性心肌病和長期心室負(fù)荷加重，使心臟受累至一定程度，超過正常心臟的代償能力，則心肌收縮力減弱，心輸出量減少，靜脈回心血量不能充分排出，引起靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足，發(fā)生一系列心臟循環(huán)綜合癥，稱此為充血性心力衰竭，簡(jiǎn)稱心力衰竭。根據(jù)衰竭的部位可分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。按發(fā)病過程可分為急性、慢性兩種。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2.III度心力衰竭須絕對(duì)臥床休息，并取半臥位或伏桌臥位。兩腿下垂，以減輕肺淤血。減少肺部擠壓，改善呼吸。對(duì)急性肺水腫的病人，須分秒必爭(zhēng)，配合醫(yī)師立即處理。專人守護(hù)，并給予精神安慰，使病人情緒穩(wěn)定，消除恐懼感。高流量吸入經(jīng)50%?70%酒精濕化的氧氣(可達(dá)6?8L/min),以降低肺泡表面張力。注意及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。根據(jù)醫(yī)囑可給嗎啡或度冷丁，使病人安靜及減輕呼吸困難。但對(duì)休克、老年慢性支氣管炎、肺內(nèi)感染者忌用。應(yīng)用洋地黃類注射劑時(shí)，注射速度應(yīng)緩慢，同時(shí)觀察病人的心率、心律變化。根據(jù)醫(yī)囑給血管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素藥，并注意觀察血壓。用止血帶輪流扎四肢近端。先扎3個(gè)肢體，5?10分鐘輪換放松1個(gè)，以減少回心血量，減輕癥狀。注意勿使肢體變紫或壞死。皮下不腫時(shí)，注意勿擦破皮膚。保持床鋪平整干燥，避免發(fā)生褥瘡。了解洋地黃制劑的作用、用法及副作用。洋地黃系鈉鉀ATP酶抑制劑，抑制細(xì)胞內(nèi)外鈉鉀交換，以鈉鈣交換代替，使細(xì)胞內(nèi)高鈣低鉀，以至在增加心肌收縮力的同時(shí)，易引起心律紊亂，特別是室性心律失常。同時(shí)，亦可直接通過興奮迷走神經(jīng)或間接作用，降低竇房結(jié)的自律性。因此，每次服用洋地黃藥物前，應(yīng)測(cè)心率。低于60次/分應(yīng)立即停藥，并通知醫(yī)師。早期中毒癥狀為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、色視等。一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，除立即停藥外，可口服10%的氯化鉀10ml，每日3次，也可按醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴10%的葡萄糖500ml，內(nèi)加適量氯化鉀。對(duì)頻發(fā)期前收縮或室性心動(dòng)過速，按醫(yī)囑給予利多卡因、苯妥英鈉治療。用利尿劑時(shí)，記錄24小時(shí)尿量，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。高血壓病正常人可有一定的波動(dòng)。近年來世界衛(wèi)生組織規(guī)定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓等于或高于21.3kPa(160mmHg),舒張壓等于或高于12.7kPa(95mmHg),二者有一項(xiàng)者，即可確診為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性高血壓亦稱高血壓病，是指病因未明，以動(dòng)脈血壓增高為特征，后期可伴有血管、心臟、腦和腎臟等臟器損害的全身性疾病。繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓，是某些疾病臨床表現(xiàn)的一部分。如腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、內(nèi)分泌疾病等。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。輕度高血壓可做一般日常工作;中度高血壓適當(dāng)休息；嚴(yán)重高血壓尤其舒張壓在14.6kPa(110mmHg)以上者，宜臥床休息。舒適安靜的環(huán)境與良好的服務(wù)，可使病人保持平靜的心情。根據(jù)病人不同性格予以指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制能力。給予低脂、低鹽、低膽固醇、高維生素飲食。超體重者應(yīng)控制飲食量，忌煙酒。熟悉各種降壓藥的使用方法及副作用。嚴(yán)密觀察病情，注意合并心、腦、腎病的護(hù)理，觀察有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、面色潮紅、視物模糊、肺水腫等。高血壓性心臟病病人如有心力衰竭出現(xiàn)，按心力衰竭護(hù)理；伴有冠狀動(dòng)脈硬化者，常突然心絞痛，應(yīng)立即通知醫(yī)師，協(xié)助處理。高血壓危象時(shí)，絕對(duì)臥床休息。按醫(yī)囑給予降壓、解痙、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑，并加床檔以防意外。注意皮膚及口腔衛(wèi)生。用硝普鈉降壓時(shí)，需新鮮配制，避光滴注。合并腦溢血和腦血栓時(shí)，執(zhí)行腦出血和腦血栓護(hù)理常規(guī)。出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，執(zhí)行尿毒護(hù)理常規(guī)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，又稱缺血性心肌病。本病多發(fā)生在40歲以上的男性，腦力勞動(dòng)者較多見。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為五型；隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死。心絞痛:心絞痛是心肌暫時(shí)缺血缺氧引起（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)，就地停止活動(dòng)，嚴(yán)重者需給半臥位，絕對(duì)靜息。注意保暖，給氧氣吸入，按醫(yī)囑給硝酸酯類藥物。（3）避免誘發(fā)因素，如過度活動(dòng)、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣大便干燥等。（4）限制動(dòng)物脂肪與膽固醇飲食，可用植物油及清淡飲食。保持大便通暢，少食多餐，忌煙、酒、濃茶。（5）觀察心率、心律、血壓、疼痛性質(zhì)及胸痛發(fā)作時(shí)心電圖的改變。如疼痛程度發(fā)生變化或發(fā)作頻繁，ST段有改變，服藥后效果不佳，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。觀察抗心絞痛藥物療效及副作用，如有異常，及進(jìn)協(xié)助處理。（6）做好病人出院前的衛(wèi)生宣教工作。心肌梗死：急性心肌梗死是由于心肌持久、嚴(yán)重缺血而引起的部分心肌壞死。絕大多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上合并血栓形成或持續(xù)性痙攣，使管腔發(fā)生急性阻塞。臨床表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)突然持續(xù)性疼痛，并有放射痛，休息或含化硝酸甘油一般不能緩解。有血沉增快、心肌酶升高及心電圖進(jìn)行性改變?？刹l(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）絕對(duì)臥床休息2周。保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。第2周可在床上做四肢活動(dòng)。第3?5周可協(xié)助病人離床站立，逐漸在室內(nèi)緩步走動(dòng)。合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，臥床時(shí)間要延長。（3）最初幾日間斷或持續(xù)吸氧。（4）在冠心病監(jiān)護(hù)室測(cè)心電圖、血壓和呼吸5?7日，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。做好插漂浮導(dǎo)管的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。（5）給予低鈉、低脂肪、易消化的飲食。開始流質(zhì)，逐漸改為半流質(zhì)飲食，切忌飽餐。多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。避免用力大便，如便秘可給緩瀉劑。（6）及早解除疼痛。按醫(yī)囑給予度冷丁、可待因、罌粟堿、硝酸甘油等藥物。對(duì)頑固性疼痛要用人工冬眠療法，但要密切監(jiān)測(cè)血壓。（7）起病3?6小時(shí)內(nèi)的病人可行靜脈內(nèi)溶栓，要觀察出血傾向。（8）輸液速度勿過快，根據(jù)病情每分鐘15?40滴，觀察有無肺水腫出現(xiàn)。（9）觀察有無三大并發(fā)癥（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞）出現(xiàn)。嚴(yán)密觀察示波器上的心電圖變化。如有室性早搏或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50~100mg靜脈注射，繼以l~3mg/min的速度靜脈滴注維持。發(fā)生室顫時(shí)，盡快配合醫(yī)師采用非同步直流電除顫。心率低于50次/次，可用阿托品治療。高度房室傳導(dǎo)阻滯藥物治療無效時(shí)，配合醫(yī)師安裝臨時(shí)起搏器。密切觀察血壓、神志、表情、面色、出汗、心率、尿量、口渴、末梢偱環(huán)等情況。如有休克發(fā)生，每15~30分鐘測(cè)血壓、呼吸、心率1次。記錄尿量。取休克臥位，注意保暖。根據(jù)休克的不同原因，按醫(yī)囑采取不同療法，如補(bǔ)充血容量，給升壓藥、血管擴(kuò)張藥、糖皮質(zhì)激素，糾正酸中毒等。有條件者可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助偱環(huán)，若用升壓藥時(shí)應(yīng)防止液體外滲，以免引起組織壞死。嚴(yán)密觀察心率、呼吸、肺部啰音的變化。如有心力衰竭（主要是急性左心衰竭，按心力衰竭護(hù)理。備好各種藥物與器械，積極配合搶救。（10）做好衛(wèi)生宣教。（五）心律失常護(hù)理常規(guī)正常時(shí)，竇房結(jié)是心臟的起搏點(diǎn)，激動(dòng)從竇房結(jié)發(fā)生，沿心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)傳人心房、心室、引起心房、心室的機(jī)械性收縮，產(chǎn)生心搏，當(dāng)心臟沖動(dòng)的起源和傳導(dǎo)不正常，產(chǎn)生心臟跳動(dòng)的頻率或節(jié)律常時(shí)，即為心律失常。心律失?？砂l(fā)生于心臟病病人，也可發(fā)生于正常人。1.房性早搏：房性早搏簡(jiǎn)稱房早，心電圖上可見提早出現(xiàn)的P波，P-R間期大于或等于0.12秒，不完全性代償間歇，多數(shù)房早QRS波群形態(tài)正常。主要表現(xiàn)有心悸、心前區(qū)不適，自覺心跳有間歇。(1)執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。根據(jù)病情適當(dāng)休息。多數(shù)房早無癥狀，一般不需特殊護(hù)理。應(yīng)耐心向病人解釋房早的無害性，消除其顧慮。勸告病人戒酒、戒煙，避免情緒激動(dòng)和體力過勞等誘發(fā)房早的因素。房早頻繁可配合示波器或動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行觀察。無誘因者遵醫(yī)囑試用溫和的鎮(zhèn)靜劑或B-受體阻滯劑。如無效可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺或其他同類藥。用藥治療期間要觀察藥物的不良反應(yīng)及心率，心律的變化。如有器質(zhì)性心臟病，按有關(guān)心臟病的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，包括房性與交界性心動(dòng)過速。心電圖上可見QRS波群形態(tài)正常、晢時(shí)性的ST段壓低或T波倒置。常見于無明顯心臟病的正常人。也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的病人。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一股護(hù)理常規(guī)。（2）絕對(duì)臥床休息。嚴(yán)密觀察病人的心率、血壓、呼吸，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)防病人發(fā)生休克、心力衰竭和心室纖顫。（3）做好心理護(hù)理，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。（4）發(fā)病危通知。立即氧氣吸入。（5）準(zhǔn)備好除顫器，必要時(shí)電除顫。（6）按醫(yī)囑給予利多卡因，對(duì)大多數(shù)病人有效。利多卡因易引起低血壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，滴速要調(diào)整好，不超過3mg/min。（7）準(zhǔn)備好器械和藥物，如發(fā)生室顫，立即通知醫(yī)師，并配合搶救。做好觀察記錄。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速是指3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)，頻率大于或等于100次/分所構(gòu)成的心律失常。其表現(xiàn)取決于心室率、心動(dòng)過速持續(xù)的時(shí)間和基礎(chǔ)心臟病的程度。心電圖為快速的3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位激動(dòng)，心室率超過100次/分，律齊或輕度不齊，QRS波群增寬，房室分離，室率快于房率，有時(shí)有心室奪獲，是一種高度危險(xiǎn)的心律失常。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）絕對(duì)臥床休息。嚴(yán)密觀察病人的心率、血壓、呼吸，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)防病人發(fā)生休克、心力衰竭和心室纖顫。（3）做好心理護(hù)理，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。（4）發(fā)病危通知。立即氧氣吸入。（5）按醫(yī)囑給予利多卡因，對(duì)大多數(shù)病人有效。利多卡因易引起低血壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，滴速要調(diào)好，不超過3mg/min。6）準(zhǔn)備好器械和藥物，如發(fā)生室顫，立即通知醫(yī)師，并配合搶救。做好觀察記錄。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)簡(jiǎn)稱房撲，幾乎總是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的病人。可以是陣發(fā)性，也可以是持續(xù)性的。心室率常在150次/分左右，規(guī)則。房室傳導(dǎo)比例為4：1或3:1時(shí)，撲動(dòng)波為250—350次/分。最常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、肺心病、房間隔缺損等。心房波為350?600次/分，心室率極不規(guī)則，大于100次/分者為快速房顫，有脈搏短絀。心室率快時(shí)可有心悸、胸悶、焦慮、乏力、暈厥和盡力衰竭。持續(xù)性的房顫可導(dǎo)致心房血栓形成。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）心室率顯著增快及有心力衰竭者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。陣發(fā)性或心室率不快者，可適當(dāng)休息。必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑或氧氣吸入。（3）嚴(yán)密觀察心率、心律、心功能和栓塞癥狀。心房顫動(dòng)時(shí)脈率不代表心率，應(yīng)2人同時(shí)測(cè)心尖搏動(dòng)和橈動(dòng)脈搏動(dòng)1分鐘，按脈搏短記錄體溫單上。（4）如心房撲動(dòng)，突然不規(guī)則或出現(xiàn)二聯(lián)律，或心室率突然規(guī)則地增快1倍，應(yīng)及時(shí)描記心電圖，并通知醫(yī)師處理。（5）心律極不規(guī)則的房顫病人，在用洋地黃過程中，心律突然變?yōu)橐?guī)則，多提示嚴(yán)重洋地黃中毒，應(yīng)立即描記心電圖，并通知醫(yī)師。（6）應(yīng)用奎尼丁治療中應(yīng)密切觀察有無頭暈、暈厥、呼吸困難、嘔吐、腹瀉及心電圖上QRS間期有Q-T間期增寬等。每次服藥前應(yīng)測(cè)心率及血壓。如心率減慢、血壓明顯下降，應(yīng)暫緩給藥，通知醫(yī)師處理。（7）做好出院前的衛(wèi)生宣教及指導(dǎo)。房室傳導(dǎo)愛阻滯：如果沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯，則稱為房室傳導(dǎo)阻滯。按阻滯程度可分為一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為I、II兩型。三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)有頭暈、心悸、心律不規(guī)則、胸悶、氣短、乏力甚至?xí)炟实?。?yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭或急性心源性腦缺血綜合征（阿一斯綜合征）。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）根據(jù)病情適當(dāng)休息。（3）二度以上的阻滯應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化。如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師并做好搶救準(zhǔn)備。（4）因洋地黃或奎尼丁中毒引起立即停用有關(guān)藥物。（5）二度以上阻滯的病人給予吸氧。（6）給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，少量多餐。（7）長期服用阿托品、異丙腎上腺素治療房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)注意觀察藥物的療效和副作用。（8）嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯治療最有效的方法是安裝心臟起搏器。做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理。（9）風(fēng)濕病引起的房室傳導(dǎo)阻滯，出院后應(yīng)避免感冒，建議病情穩(wěn)定后切除扁桃體。病態(tài)竇房綜合征：病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)病竇綜合征。是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致沖動(dòng)形成和沖動(dòng)傳導(dǎo)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者有頭暈、乏力、失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等腦供血不足的癥狀，重者可引起反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作。伴有心動(dòng)過速發(fā)作者可出現(xiàn)心悸和心絞痛。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）心率較慢或較快的病人，應(yīng)臥床休息。病情嚴(yán)重者需絕對(duì)臥床休息。給予精神安慰和生活護(hù)理。（3）氧氣吸入。（4）給予營養(yǎng)易消化的飲食，少量多餐。（5）觀察病人的心率、心律、血壓、呼吸、尿量的變化并做好記錄。（6）注意有無頭暈、抽搐、胸悶、心悸、心絞痛、尿少等。（7）配合醫(yī)師做竇房結(jié)功能試驗(yàn)，如阿托品試驗(yàn)，食管心房調(diào)搏等，以明確診斷。（8）按醫(yī)囑執(zhí)行各種藥物治療，觀察治療反應(yīng)及有無副作用。（9）做好安放起搏器術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。①術(shù)前準(zhǔn)備：向病人說明安放起搏器的目的、適應(yīng)證及起搏器的價(jià)格等，取得病人合作。備皮。做青霉素、鏈霉素、普魯卡因過敏試驗(yàn)。洗澡、更衣。術(shù)晨禁食，術(shù)前30分鐘給予安定10mg肌肉注射。更換床單，紫外線照射房間及床鋪。攜帶病歷、藥品、物品護(hù)送病人到導(dǎo)管室。②術(shù)后護(hù)理：安置病人，保持輸液通暢。平臥或左側(cè)30°臥位，3?7日后可坐起或下床輕微活動(dòng)。觀察傷口有無出血，滲血，定期換藥。觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，有條件者用心電監(jiān)護(hù)。熟悉起搏心律的特征，如示波器上出現(xiàn)自主心律，說明起搏率慢于自主心律，起搏沖動(dòng)受到抑制。給營養(yǎng)豐富，易消化的飲食。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，以防傷口感染。出院前囑病人禁去磁、電場(chǎng)。定期復(fù)查。心肌炎：心肌炎指心肌本身的炎性病變。臨床表現(xiàn)常有發(fā)熱、全身倦怠等感冒樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、浮腫等。心電圖可見ST-T改變，R波減低，病理性Q波和各種心律失常。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）急性期臥床休息，注意營養(yǎng)。（3）向病人做有關(guān)本病的常識(shí)介紹，使之能正確對(duì)待疾病，配合治療和護(hù)理。（4）觀察體溫、心律、心率、血壓的變化，并做好記錄，為診斷和治療提供依據(jù)。5）對(duì)心力衰竭和心源性休克的病人執(zhí)行心力衰竭和心源性休克的護(hù)理常規(guī)。（6）對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的病人執(zhí)行房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理常規(guī)。（7）根據(jù)醫(yī)囑給予改善心肌營養(yǎng)與代謝的藥物，并注意觀察療效及反應(yīng)。（8）保證病人充分休息和睡眠，減少探視，保持環(huán)境安靜，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。（9）做好出院前衛(wèi)生宣教工作。心源性休克：心源性休克是由于心臟疾患引起心排血量下降和周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致組織缺血、缺氧和重要生命器官功能受損而產(chǎn)生的綜合征。多伴有心功能不全的表現(xiàn)，有循環(huán)淤血和周圍血管收縮。嚴(yán)重心功能不全時(shí)可出現(xiàn)昏厥和心臟驟停。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）將頭與腿分別抬高30°?40°，以防膈肌及腹腔臟器上移，影響心肺功能，病人也較舒適。（3）給予精神安慰，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。（4）高流量吸氧4?6L/min。（5）保持靜脈通道通暢，便于治療搶救。（6）密切觀察神志，面色、皮膚、呼吸、血壓、心率、尿量及中心靜脈壓變化，做好記錄，有條件者可置于監(jiān)護(hù)室觀察。（7）注意保暖，避免受涼，禁用熱水袋保溫，宜加蓋被子。做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和肺部并發(fā)癥發(fā)生。（8）根據(jù)醫(yī)囑給血管活性藥，如間羥胺、多巴胺等提升血壓。收縮壓恒定維持在12?13.3kPa或稍高。根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速和濃度，滴速不宜超過每分鐘30滴，以防加重心力衰竭或引起肺水腫。（9）熟悉各種搶救藥品和器械的使用方法與注意事項(xiàng)，及時(shí)有效地進(jìn)行搶救。猝死：猝死是指自然發(fā)生、出乎意料和突然的死亡，多發(fā)生1-24小時(shí)內(nèi)。發(fā)病后1?24小時(shí)內(nèi)死亡。成人猝死最常見病因是心血管病。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）根據(jù)心臟驟停的最主要特征——意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即判斷和證實(shí)心臟驟停。（3）立即行胸外心臟擠壓及人工呼吸。必要時(shí)行氣管插管。（4）行心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)電擊復(fù)律。（5）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。（6）密切觀察病人心跳、呼吸、血壓、瞳孔、眼瞼、角膜反射肌張力、尿量等，并準(zhǔn)確記錄。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈壁分開其中層形成的夾層血腫。根據(jù)病變的部位不同，臨床有劇烈胸部疼痛、心臟雜音、休克、頭暈、神志模糊、嗜睡、定向力喪失、呼吸困難、咳嗽、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛、肉眼血尿等系統(tǒng)表現(xiàn)。心電圖無特異性改變。（1）執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。（2）做好心理護(hù)理，介紹必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)和說明誘發(fā)因素，取得病人配合。（3）急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。煩躁不安者，按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。（4）劇烈疼痛可給予圈套劑量嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛。（5）呼吸困難者給氧氣吸入。（6）對(duì)休克病人按休克護(hù)理常規(guī)處理，并給予輸血、血漿等。（7）對(duì)高血壓病人，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥，可采用硝普鈉靜脈滴注，開始25?50ug/min，以后逐漸加量，使血壓快速降低到維持心、腦、腎功能供血的最低水平。（8）密切觀察血壓、神志、心律、心電圖、尿量及疼痛情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失，是夾層瘤停止擴(kuò)展的臨床指征。（9）血壓不高者，可按醫(yī)囑應(yīng)用心得安，減少心肌收縮力。（10）觀察藥物的副作用，如利血平可引起急性消化道潰瘍和發(fā)生穿孔、胍乙啶引起體位性低血壓等。（11）保持大便通暢和避免用力，是防止夾層動(dòng)脈瘤發(fā)展的有效措施。（12）對(duì)高血壓被控制后仍續(xù)疼痛，有局部破裂現(xiàn)象，如心包填塞或左側(cè)胸腔積血、出血不能控制者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（六）風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱又稱風(fēng)濕病，是一種反復(fù)發(fā)作的全身性膠原組織病變?？赡苁侨苎枣溓蚓虿《竞喜⑷苎枣溓蚓腥竞笠鸬娜碜儜B(tài)反應(yīng)。主要侵犯關(guān)節(jié)、心肌、心臟瓣膜，其次可累及皮膚、血管、漿膜及腦組織。診斷主要根據(jù)心臟炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病、血沉及抗鏈球菌溶血素“0”增高，其次為發(fā)熱、出汗、疲乏、食欲減退等。常在冬春季發(fā)病，兒童和青少年易感。執(zhí)行心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。根據(jù)病情適當(dāng)休息。給予高蛋白、高維生素飲食。用藥期間注意觀察藥物作用及副反應(yīng)。按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。關(guān)節(jié)紅腫嚴(yán)重時(shí)可用支架，以免關(guān)節(jié)受壓。整理床鋪應(yīng)避免震動(dòng)，以防引起疼痛。對(duì)舞蹈病病人須防止墜床。發(fā)熱病人按發(fā)熱常規(guī)護(hù)理。第三節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī)急性期和腎功能不全者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，直至癥狀消失、尿常規(guī)正常為止?；謴?fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。根據(jù)病情準(zhǔn)確記錄出入液量。做好心理護(hù)理，對(duì)慢性腎臟病變的病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人樹立治療的信心。浮腫明顯的病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。對(duì)嚴(yán)重腎性水腫者應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，準(zhǔn)確記錄每日尿量，體重和血壓，輕度水腫者隔日或每周測(cè)體重2次并記錄。血壓高者，每日測(cè)血壓2次并記錄，限制鈉鹽攝入。觀察有無意識(shí)改變、抽搐等高血壓腦病的表現(xiàn)。正確收集尿標(biāo)本，并及時(shí)送檢。一、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一）急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎〔簡(jiǎn)稱急性腎炎〕，多見于兒童和少年。本病大多數(shù)是鏈球菌感染以后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起兩側(cè)腎小球損害。常見的前驅(qū)感染為扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等。臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿、高血壓等。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。臥床休息2~3個(gè)月，至癥狀消失，尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果基本正常。飲食應(yīng)富于營養(yǎng)、易消化和含有多種維生素。在少尿、高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的入量；有氮質(zhì)血癥者，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。避免受涼，預(yù)防感冒。準(zhǔn)確記錄出入量，按醫(yī)囑留尿標(biāo)本送檢。浮腫病人注意皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。每周測(cè)體重2次，勒戒水鈉排泄情況。高血壓病人應(yīng)每日測(cè)量血壓2次并記錄。加強(qiáng)口腔護(hù)理。有尿毒癥時(shí)應(yīng)去除口臭，以增加食欲。注意尿常規(guī)變化，血尿者應(yīng)觀察尿量及尿的性質(zhì)。做好衛(wèi)生宣教。指導(dǎo)病人注意休息和預(yù)防感染，并按時(shí)復(fù)查。（二）慢性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)慢性腎小球腎炎〔簡(jiǎn)稱慢性腎炎〕，多見于成人，多數(shù)病人原因未明，少部分是未治愈的急性腎炎轉(zhuǎn)變而來。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2．注意休息，減少新陳代謝產(chǎn)物，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)。急性發(fā)作期及浮腫高血壓時(shí)應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。一般給低鹽飲食，水分可不加限制。血漿蛋白低時(shí)補(bǔ)充高蛋白飲食。血中非蛋白氮增高時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入。保持口腔清潔，防止口腔感染。防止感冒，避免受涼及交叉感染。保持皮膚清潔，嚴(yán)防因尿素氮刺激而抓破皮膚，發(fā)生感染及褥瘡。準(zhǔn)確記錄出入量，尿少、尿閉時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理，并注意血壓變化。注意觀察病情變化，如有頭痛、精神疲倦、神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲下降、尿少等，為尿毒癥早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。（三）慢性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)慢性腎功能衰竭指各種末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損害，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻賉、齒齦出血等傾向；心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時(shí)呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)有意識(shí)障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理性措施。給高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)產(chǎn)生悲觀情緒的病人應(yīng)鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。密切觀察病情變化。注意意識(shí)改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。正確記錄出入量，尤其是尿量。如有尿閉〔24小時(shí)尿量少于50ml〕，及時(shí)通知醫(yī)師。注意皮膚護(hù)理。皮膚瘙癢時(shí)易被抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。注意口腔衛(wèi)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口。口腔黏膜糜爛者應(yīng)給予相應(yīng)處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護(hù)理常規(guī)。血液透析及腹膜透析的病人應(yīng)執(zhí)行透析護(hù)理常規(guī)。（四）腎病綜合征腎病綜合征由多種腎小球疾病引起，常于感染或受涼、勞累后起病。臨床表現(xiàn)以明顯水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥為特征，經(jīng)治療病情緩解，但易反復(fù)發(fā)作而加重。執(zhí)行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥才應(yīng)臥床休息。給予高蛋白、高熱量、低鹽、低脂肪、高維生素、易消化飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。全身浮腫嚴(yán)重伴胸水、腹水致呼吸困難者應(yīng)取半臥位，必要時(shí)氧氣吸入。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，翻身時(shí)避免損傷皮膚而繼發(fā)感染。對(duì)受壓部位經(jīng)常進(jìn)行按摩。防止褥瘡發(fā)生。預(yù)防呼吸道感染。注意口腔清潔衛(wèi)生，避免受涼，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)、消毒。有明顯水腫時(shí)，記出入量。應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療時(shí)，應(yīng)向病人介紹藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，注意觀察病人尿量、血壓及血鉀變化。做好保健指導(dǎo)，避免上呼吸道感染，定時(shí)復(fù)查。（五）腎盂腎炎腎盂腎炎是一種常見的泌尿系感染，是細(xì)菌侵入腎盂及腎實(shí)質(zhì)引起的炎癥性病變，多見于女性。臨床上分急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。急性期有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿痛、尿急與尿色混濁，可有血尿或膿尿。大部分病人有腰痛并向會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。尿中有大量膿細(xì)胞，少量蛋白和紅細(xì)胞，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。慢性腎盂腎炎臨床癥狀可重、可輕或不典型。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。據(jù)病情適當(dāng)休息。急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵(lì)病人多飲水，24小時(shí)排尿量應(yīng)在1500ml以上，以促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時(shí)，應(yīng)限制水的攝入，一日不超過1000ml，飲食需低鹽、低蛋白。正確指導(dǎo)病人留取尿標(biāo)本，確保尿標(biāo)本不受污染，并及時(shí)送檢。對(duì)病人注意心理護(hù)理，多加安慰和鼓勵(lì)，加強(qiáng)生活照顧。慢性重癥病人應(yīng)保持皮膚清潔，防止褥瘡。晚期伴有尿毒癥的病人呼氣有氨味，應(yīng)注意口腔護(hù)理。做好保健指導(dǎo)及衛(wèi)生宣教。（六）慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭指各種終末期腎臟疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量損壞，引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，某些內(nèi)分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床綜合癥候群。病人消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉，口有尿臭味；精神神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)疲乏無力、頭痛、失眠，晚期可有嗜睡、煩躁，甚至抽搐、昏迷等；造血系統(tǒng)出現(xiàn)貧血、鼻衄、齒齦出血等傾向;心血管系統(tǒng)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。病人酸中毒時(shí)呼吸深而長。皮膚上有尿素霜，皮膚瘙癢、干燥。病人還可以出現(xiàn)代謝性酸中毒、脫水、低鈉、低鈣、低鉀或高鉀等表現(xiàn)。行泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)有意識(shí)障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理性措施。給高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)產(chǎn)生悲觀情緒的病人應(yīng)鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。5．密切觀察病情變化。注意意識(shí)改變、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。正確記錄出入量，尤其是尿量。如有尿閉（24小時(shí)尿量少于50ml），及時(shí)通知醫(yī)師。注意皮膚護(hù)理。皮膚瘙癢時(shí)易被抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔。床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防褥瘡發(fā)生。注意口腔衛(wèi)生。因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口?？谇火つっ訝€者應(yīng)給予相應(yīng)處理?；杳哉邎?zhí)行昏迷病人護(hù)理常規(guī)。血液透析及腹膜透析的病人應(yīng)執(zhí)行透析護(hù)理常規(guī)。第四節(jié)內(nèi)分泌及代謝性疾病護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī)執(zhí)行內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。輕病人可適當(dāng)活動(dòng)，危重病人及特殊檢查時(shí)應(yīng)臥床休息。根據(jù)病種不同選用治療飲食，嚴(yán)格遵守治療飲食管理制度。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。做好搶救準(zhǔn)備。每周測(cè)量身高、體重、做好記錄。掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)常用各種檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)、正常值。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教各科普咨詢，使病人掌握防病知識(shí)。二、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一）糖尿病護(hù)理常規(guī)糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病。由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖代謝紊亂，使血糖升高，出現(xiàn)尿糖，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂。臨床上出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲、多食、疲乏、消瘦等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，亦可并發(fā)心血管、腎、視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病。執(zhí)行內(nèi)分泌和代謝性疾病一股護(hù)理常規(guī)。做好心理護(hù)理，避免精神緊張和刺激。適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，不宜過度疲勞。三餐前各收集小便1次，檢查尿糖、尿酮體，必要時(shí)睡前加查1次。做好足部及皮膚的護(hù)理，每天用溫水泡腳，經(jīng)常洗澡，促進(jìn)血液循環(huán)。勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，避免皮膚感染。服用降糖藥物。如用D860及降糖靈時(shí)，注意觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。酌情記錄出入流量。飲食護(hù)理：（1）嚴(yán)格控制飲食量，每日按規(guī)定進(jìn)食。飲食控制是治療糖尿病的基本措施之一，輕病人僅用飲食控制就可控制病情。應(yīng)用胰島素治療的病人，嚴(yán)格控制飲食。（2）督促病人吃完全部規(guī)定的飲食，分發(fā)膳食時(shí)應(yīng)核對(duì)量，有剩飯菜應(yīng)退回營養(yǎng)室，以便計(jì)算進(jìn)食量。如吃完規(guī)定膳食仍然饑餓不能忍受時(shí)，可加蔬菜充饑。（3）了解病人是否另進(jìn)規(guī)定以外的食物，應(yīng)使病人認(rèn)識(shí)控制飲食是治療糖尿病的關(guān)鍵。（4）每周測(cè)體重2次，了解飲食是否合乎治療標(biāo)準(zhǔn)。胰島素治療：（1）注射胰島素時(shí)嚴(yán)格計(jì)算劑量，嚴(yán)格遵照時(shí)間，經(jīng)常更換注射部位，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。（2）胰島素治療期間病人發(fā)生昏迷時(shí)，應(yīng)鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷或高滲性昏迷。（3）兩種胰島素同時(shí)注射時(shí)，先抽普通胰島素，再抽長效胰島素，以免影響普通胰島素的藥效。酮癥酸中毒的護(hù)理：（1）設(shè)專人護(hù)理，有譫妄、煩躁不安者設(shè)床檔，避免發(fā)生意外（2）留尿查尿糖、尿酮體，抽血急查血糖、鉀、鈉、二氧化碳華結(jié)合力等。（3）已確定為糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)立即執(zhí)行醫(yī)囑，注射胰島素和足量的液體靜脈滴注。注意鉀的補(bǔ)充。休克時(shí)按休克護(hù)理。（4）嚴(yán)密觀察病情變化，按進(jìn)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入流量，并詳細(xì)記錄。寫好特別記錄。出院指導(dǎo)：（1）詳細(xì)介紹糖尿病病人飲食控制的意義，教會(huì)病人熟練掌握檢查尿糖的方法、識(shí)別尿糖輕重程度的方法注射胰島素的計(jì)算方法。教會(huì)病人熟練掌握注射胰島素的無菌技術(shù)。向病人介紹胰島素的性能及胰島素與低血糖的關(guān)系、正確儲(chǔ)存胰島素的方法，以及低血糖的簡(jiǎn)單處理等。（2）病人隨身攜帶卡片，注明姓名、住址、病名，發(fā)生意外時(shí)便于搶救。（3）注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常洗澡，切勿受涼，生活要規(guī)律，防止感染，保持精神愉快。二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于多種病因致甲狀腺功能增強(qiáng)、甲狀腺激素分泌增多所引起的一組常見內(nèi)分泌疾病。病人出現(xiàn)畏熱、多汗、食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增多、體重減輕，常有神經(jīng)過