2022年科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

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（一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。

4、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時(shí)上報(bào)。

6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容

目的：

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

依據(jù)?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。

（一）病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)

1、診斷與鑒別診斷

⑴入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時(shí)，診斷名稱規(guī)范。

⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。⑶診療過(guò)程中及時(shí)、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。

2、治療

⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時(shí)、合理、有效。

⑶治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。

⑷各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。

3、急危重癥病人的搶救治療

對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。

4、手術(shù)病人管理。

⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。⑵各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。⑶按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。

①開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。

③外請(qǐng)專家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。⑷圍手術(shù)期管理①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。

②嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書寫術(shù)前討論記錄。

⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。⑹術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。

6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。

7、三基三嚴(yán)

三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（二）病歷質(zhì)量管理辦法

建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。

1、個(gè)人質(zhì)控。這是質(zhì)量控制的主體。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好率100%。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見(jiàn)，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作。

2、科室質(zhì)控。各科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

3、院級(jí)質(zhì)控。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質(zhì)量考核

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。

四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度

（一）醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法

1、病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。

2、對(duì)存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問(wèn)題，質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級(jí)病歷處理。

3、出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎(jiǎng)金50元。出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師1000元，扣所在科室獎(jiǎng)金500元。

4、半年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或兩份丙級(jí)病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。

5、病歷需出院7日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。

5、每月病歷評(píng)比排名前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）科室病歷獎(jiǎng)懲辦法

由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎(jiǎng)懲辦法。

第二篇：科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

（2017年度）

2017年是我所迎接醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)檢查的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案如下。

一、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

二、科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量提升。

三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí)檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核開展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋

落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見(jiàn)制定整改措施，切實(shí)整改。

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

22、危重患者護(hù)理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核。

5、控制目標(biāo)。建立任務(wù)明確、職責(zé)清楚的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標(biāo)：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。ct檢查陽(yáng)性率≥60%。大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。

臨床化學(xué)、血液學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒pcr室間質(zhì)評(píng)全年合格（pt≥80%）。

臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02%活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計(jì)劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。

職責(zé)：

（1）、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估辦法。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

（4）、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會(huì)會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（7）、接受院長(zhǎng)交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。

（2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。

（3）、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動(dòng)。

（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。（5）、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出來(lái)的質(zhì)量缺陷，對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行剖析，制訂改進(jìn)措施，督促及時(shí)整改。

（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。

（7）、對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進(jìn)行檢查把關(guān)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并反饋。

（8）、負(fù)責(zé)血庫(kù)質(zhì)量控制工作的檢查督促。

（9）、負(fù)責(zé)對(duì)病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過(guò)程質(zhì)量的管理。

（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。

醫(yī)務(wù)科

（1）制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級(jí)人員職責(zé)，并進(jìn)行檢查考核；

（2）制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊(cè)、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對(duì)各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長(zhǎng)短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；

（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問(wèn)題；（8）對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。

（9）定期組織與相關(guān)科室共同針對(duì)合理用藥的全面檢查。（10）負(fù)責(zé)對(duì)處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會(huì)診。（12）組織全院性討論。

（13）負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實(shí)施，負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)，組織新技術(shù)項(xiàng)目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評(píng)比、重大手術(shù)備案、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。

（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。

（4）負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記。

（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過(guò)程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。

職責(zé)如下：

科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作，組員分別承擔(dān)科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作，主要職責(zé)如下：

（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。

（3）定期組織多級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）檢查運(yùn)行病歷，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)糾正。

（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對(duì)不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。

（7）參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責(zé)為每月協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議，完成科室質(zhì)控自查報(bào)告。

2、建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見(jiàn)每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織質(zhì)量管理體系審核，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進(jìn)行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對(duì)本科人員進(jìn)行?？苹局R(shí)教育培訓(xùn)和考核，對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。

5、加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。

6、明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。對(duì)多級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理，按?？圃\療常規(guī)制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按時(shí)完成各項(xiàng)病歷文書。

（4）及時(shí)完成各項(xiàng)輔助檢查，并及時(shí)分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療方案。

（5）對(duì)所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對(duì)所管病人的病情變化及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（7）病人出院的須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物。

（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級(jí)制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。（7）決定患者出院?jiǎn)栴}。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案，多項(xiàng)規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）完成對(duì)病人的查房。

（4）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。（5）組織科內(nèi)會(huì)診或討論。

（6）指導(dǎo)監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法（1）科室自查

①、自查方法。要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督察，每月組織召開一次全科質(zhì)控會(huì)議（必須有記錄），并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度，特別制定十五項(xiàng)核心制度。

（2）質(zhì)控科檢查

①、運(yùn)行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對(duì)疑難危重病歷進(jìn)行檢查，除檢查病歷書寫規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科室負(fù)責(zé)人。

②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對(duì)本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評(píng)比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中進(jìn)行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查，對(duì)每份輸血病歷會(huì)同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋，持續(xù)改進(jìn)。

④、申請(qǐng)單合格率檢查

⑤、報(bào)告單檢查，每月對(duì)各醫(yī)技科室報(bào)告單進(jìn)行抽查，對(duì)存在問(wèn)題每季進(jìn)行總結(jié)，并在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)中反饋。

8、評(píng)價(jià)與反饋

定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每季對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出改進(jìn)方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》反饋給各科室。

2012年5月21日

第四篇。醫(yī)療質(zhì)量控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(zhǎng)日常監(jiān)督把關(guān)、每周隨機(jī)抽查、病歷集中評(píng)審等途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的院控、科控、自控三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成（見(jiàn)附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)科學(xué)地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。（6）及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。（7）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次工作例會(huì)，聽(tīng)取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加

強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成，辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責(zé)如下：（1）在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì)的檢查統(tǒng)計(jì)、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結(jié)，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，根據(jù)《綜合目標(biāo)管理考核方案》落實(shí)獎(jiǎng)罰措施并通報(bào)。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任（即質(zhì)控小組長(zhǎng)），職責(zé)如下：（1）科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，負(fù)責(zé)參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān)，每月3號(hào)前完成書寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（5）每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號(hào)前完成書寫上月自查報(bào)告及整改措施。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。

4、自控經(jīng)管醫(yī)生對(duì)所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對(duì)醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

（一）個(gè)人自查（自控）

管床醫(yī)生每日至少查房?jī)纱?，即早查房、下午下班前或夜查房（?jiǎn)稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法?？剖抑魅?、組長(zhǎng)每月對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對(duì)質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容?？剖易圆榘ㄔ\療操作和規(guī)章制度兩大方面。（1）組長(zhǎng)每日早查房必須檢查本組前一天下級(jí)醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。（3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關(guān)管理方案，自查各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

（5）二甲醫(yī)院評(píng)審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，考核方法如下：（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運(yùn)行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機(jī)詢問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫(yī)生早查房向組長(zhǎng)匯報(bào)情況，對(duì)照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等；③查運(yùn)行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長(zhǎng)，要求限期整改。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。（3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見(jiàn)附件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（4）每月中旬集中評(píng)審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評(píng)審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參評(píng)候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（5）臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施：①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報(bào)質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實(shí)行考核結(jié)果追究制度：要求考核人員按考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應(yīng)記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱，如術(shù)前討論記錄本、住院號(hào)等，如有缺陷者則詳細(xì)記錄缺陷內(nèi)容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對(duì)應(yīng)條款進(jìn)行考核。

3、考核成績(jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤?？己顺煽?jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評(píng)先評(píng)優(yōu)、科主任先進(jìn)評(píng)選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計(jì)科完成。

三、評(píng)價(jià)與反饋對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況、考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。附件：

1、XX縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)

監(jiān)督

支持管理、監(jiān)督、支持科主任科室質(zhì)控開展監(jiān)督個(gè)人質(zhì)控

附件2醫(yī)療綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核組成員候選人名單臨床科室：

1、內(nèi)科組：

2、外科組：醫(yī)技科室：說(shuō)明：

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號(hào)文件，在相關(guān)科室組長(zhǎng)人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制方案程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

一、目的：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、平穩(wěn)、健康發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。在院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會(huì)議，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量控制，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報(bào)。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫(yī)）書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪?。

2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡按規(guī)定時(shí)間上報(bào)。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程

記錄當(dāng)班醫(yī)生在入院8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，要有病人或授權(quán)親屬簽字確認(rèn)，不得缺項(xiàng)。

（5）合理檢查，各類申請(qǐng)單填寫規(guī)范，24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)知情同意書的落實(shí)。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時(shí)有病人授權(quán)委托書。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房

內(nèi)容要求有。①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，

做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（7）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房主任或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

（5）疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督