危重癥患者的營養(yǎng)支持mm

危重病人的營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持的原則危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者的營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的監(jiān)測并發(fā)癥的處理主要內(nèi)容危重病人營養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。

危重癥患者營養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持的目的

危重病人營養(yǎng)支持的原則重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項(xiàng)目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定。危重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時(shí)，腸外營養(yǎng)7天后再給；如果存在營養(yǎng)不良，無法EN的患者，復(fù)蘇后立即PN；對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。危重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)重癥患者的營養(yǎng)需要總能量需求營養(yǎng)素的配比特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）電解質(zhì)、微量元素能量需求HB（Harris-Benedict）公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想體重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(實(shí)際體重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于實(shí)際體重30%應(yīng)計(jì)算校正體重危重癥患者能量需求應(yīng)激早期（0-1w）：20～25kcal/kg.d應(yīng)激中期（2-3w）：25～30kcal/kg.d應(yīng)激后期（>3-4w）：30～35kcal/kg.d

努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動(dòng)PN；過早地啟動(dòng)PN可能對患者不利。營養(yǎng)要素碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡50%~60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4kcal/g，腸外途徑供給產(chǎn)生3.4kcal/g熱量。蛋白質(zhì)（4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.2–2.0g/kg.d；危重癥患者熱氮比100~150:1，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至80~130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。營養(yǎng)支持的途徑——腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量

通常需要每4-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，

如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。增加腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性措施對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；評估藥物影響因素，減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否選擇免疫調(diào)節(jié)制劑精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、ARDS、ALI）；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICU患者并沒有推薦使用；加用抗氧化的維生素和微量元素；推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）——來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和緩解便秘；減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維百普力、維沃——預(yù)消化百普力：短肽維沃：游離氨基酸容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不適宜長期營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的監(jiān)測胃潴留EN耐受性評估超聲胃竇收縮頻數(shù)（ACF）-胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3胃竇收縮幅度（ACA）-（S舒張-S收縮）/S舒張胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)-ACF*ACA腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥——腹脹病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)、真菌、難辨梭菌），對因治療；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；大便是否通暢，予以通便藥物；胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；補(bǔ)充谷氨酰胺加強(qiáng)腸粘膜營養(yǎng)；補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；以上治療無效時(shí)，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，予以胃腸減壓。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥——腹瀉的處理腹瀉是否藥物是否抗生素相關(guān)全身感染速度、制劑不合適氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等存在腸道感染情況：大便球桿比、毒素、真菌胸片、血培養(yǎng)調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程能否正常進(jìn)食24-48小時(shí)內(nèi)開始EN試驗(yàn)性經(jīng)胃EN72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的100%EN的禁忌癥嘔吐、腹瀉、腹脹等角度、溫度、濃度、速度；胃腸動(dòng)力藥物、小腸菌群平衡（益生菌）否否能能PN營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥

胃腸道功能障礙的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡!營養(yǎng)支持的途徑——腸外營養(yǎng)禁忌癥:存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水