人感染H7N9禽流感診療方案2013年第1版

人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)

WuzhaoM.D蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科DepartmentofPediatricsTheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege2013年4月3日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：近日，我國部分省份發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作，保護(hù)人民群眾身體健康和生命安全，我委組織專家制定了《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療工作中參考使用。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳2013年4月2日2安徽省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》的通知特急衛(wèi)電〔2013〕2號各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將國家衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕5號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

安徽省衛(wèi)生廳

2013年4月3日3人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）4人感染H7N9禽流感疫情通報人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海、安徽、江蘇先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均為散發(fā)病例。截止2013年4月3日，H7N9禽流感病例升至9人，浙江也確診新發(fā)病例，我省滁州市發(fā)現(xiàn)1例人感染H7N9禽流感病例。5一、病原學(xué)1禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒。6一、病原學(xué)2依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自H9N2禽流感病毒。7一、病原學(xué)3禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月。8流行病學(xué)1（一）傳染源：目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。（二）傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。9流行病學(xué)2（三）易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。（四）高危人群?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。10三、臨床表現(xiàn)11根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。12（一）一般表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。13（二）實(shí)驗(yàn)室檢查11.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高。14（二）實(shí)驗(yàn)室檢查23.病原學(xué)檢測（1）核酸檢測：對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒。15（三）胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變陰影，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。16（四）預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。17四、診斷與鑒別診斷18（一）診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。19（一）診斷-1.流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。20（一）診斷-2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。（3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。21（二）鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。22五、治療23（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。24（三）抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（達(dá)菲）或扎那米韋，臨床應(yīng)用表明對禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推測對人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋成人劑量75mg，bid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日2次吸入。25磷酸奧司他韋（達(dá)菲）市場上有羅氏生產(chǎn)的達(dá)菲和國產(chǎn)達(dá)菲。26進(jìn)口達(dá)菲羅氏制藥獨(dú)家生產(chǎn)，1999年在瑞士上市，2001年10月在我國上市。27進(jìn)口達(dá)菲主要成分：磷酸奧司他韋磷酸奧司他韋化學(xué)結(jié)構(gòu)式28達(dá)菲抗流感機(jī)制提取八角茴香中的莽草酸合成奧司他韋，羅氏采用的的茴香為一種特殊的茴香，生長于中國西南部四個山區(qū)省份（廣西、四川、云南、貴州）。流感病毒復(fù)制需要借助于流感病毒細(xì)胞上的神經(jīng)氨酸酶蛋白質(zhì)，該蛋白質(zhì)有助于流感病毒打破細(xì)胞壁，病毒因而可傳染到其他細(xì)胞并進(jìn)行自我復(fù)制，達(dá)菲為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可抑制神經(jīng)氨酸酶蛋白質(zhì)，因此病毒無法離開所在的細(xì)胞去感染其他細(xì)胞，最后病毒死亡。29進(jìn)口達(dá)菲達(dá)菲是一種非常有效的流感治療用藥，并且可以大大減少并發(fā)癥（主要是氣管與支氣管炎、肺炎、咽炎等）的發(fā)生和抗生素的使用，是目前治療流感的最常用藥物之一，也是公認(rèn)的抗禽流感、甲型H1N1病毒最有效的藥物之一。30進(jìn)口達(dá)菲適應(yīng)證：①用于成人和≥1歲兒童的甲型和乙型流感治療；②用于成人和≥13歲以上青少年的甲型和乙型流感的預(yù)防。規(guī)格：75mg×10粒/盒。劑型：膠囊劑。31進(jìn)口達(dá)菲-治療用藥用藥時機(jī)：流感癥狀開始的第1天或第2天(理想狀態(tài)為36h內(nèi))開始治療。用法用量：成人和13歲以上青少年：每次75mg，口服，bid，共5d?！?歲小兒：推薦按照體重服用：≤15kg，30mg，bid；15-23kg：45mg，bid；23-40kg：60mg，bid；>40kg，75mg，bid。療程：均為5d。32進(jìn)口達(dá)菲-治療用藥最近，美國食品藥品管理局（FDA）剛批準(zhǔn)達(dá)菲可用于1歲以下嬰兒。用法：每次2mg/kg，bid，連用5天。33進(jìn)口達(dá)菲-預(yù)防用藥75mg，每日1次口服，至少7天。34國產(chǎn)磷酸奧司他韋膠囊獲準(zhǔn)上市宜昌長江藥業(yè)有限