一例慢性腎功能不

一例尿毒癥晚期患者的護(hù)理

查房----深靜脈置管的護(hù)理

綜合男病區(qū)2013-8患者申某，男，41歲，因“乏力、雙下肢水腫4年，加重一周”于2013-8-5入院。入院診斷慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓慢性腎炎病史匯報患者精神狀態(tài)欠佳，懶言，尿少，于8-7日行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管，血液透析用。8-8開始血液透析，至8-11，已行血液透析2次。8-12行左前臂動靜脈造瘺。病史匯報

項(xiàng)目日期肌酐ummol/L尿素氮mmol/l磷mmol/l鈣mmol/l血紅蛋白g/l紅細(xì)胞10^12/l白細(xì)胞10^9/l8-6104138.3----0.99872.788.818-7104838.12.551.4--------------8-988324.91.741.83---------------8-1078520.7--------923.0111.47血液指標(biāo)正常指標(biāo)71-1333.2-7.10.81-1.452.15-2.55133-1714.46-5.713.89-9.93水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：高鉀或低鉀，低鈣血癥，

高磷血癥、代謝性酸中毒各系統(tǒng)癥狀體征心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)

：心力衰竭、肺炎、血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏、失眠

性格改變、抑郁肌無力

胃腸道表現(xiàn)：食欲不振

臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：尿毒癥面容腎性骨營養(yǎng)不良：內(nèi)分泌失調(diào)感染：肺部和尿路感染常見代謝失調(diào)臨床表現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷改善食欲必須氨基酸療法監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況

護(hù)理措施

潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：絕對臥床，抬高下肢維持與監(jiān)測水平衡：“量出為入”嚴(yán)格記錄出入量監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有皮膚完整性受損的危險評估皮膚的情況皮膚的一般護(hù)理水腫的護(hù)理活動無耐力評估活動的耐受情況休息與活動用藥護(hù)理：促紅素、降壓強(qiáng)心藥有感染的危險監(jiān)測感染征象預(yù)防感染用藥護(hù)理：抗菌預(yù)感性悲哀：與疾病的預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心理護(hù)理要求家人陪伴能在短時間內(nèi)建立安全、有效的血管通路具有保留時間長、應(yīng)用范圍廣、保護(hù)外周血管、有效減輕患者痛苦等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于ICU、血液科、腫瘤科等臨床科室深靜脈置管的重要性深靜脈置管是血透患者的生命線，應(yīng)該專管專用，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延長使用時間，血透結(jié)束后，先將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水每側(cè)10ml快速沖凈，再用肝素鹽水正壓封管，下次在透析前將保留的肝素鹽水抽出。深靜脈置管的重要性1、其原理是將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一

腔作為靜脈腔，用于將凈化后的血液回輸入病人體內(nèi)2、置管部位一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜

脈。最常采用右頸內(nèi)靜脈,因其較直且右肺尖及胸膜較左側(cè)低,此部位穿刺相對安全,并發(fā)癥較少

（一）置管方法

與臨時靜脈置管相比導(dǎo)管使用時間4～37個月，平均(23.5±4.5)個月臨時靜脈置管一般留置3-4周留置時間患有糖尿病、高血壓及血液黏滯度高

等原因，使血管內(nèi)瘺手術(shù)不易成功，或成功后也易形成血栓，使之閉塞而喪失功能。中心靜脈導(dǎo)管因其在不透析時不會增加心臟的額外負(fù)擔(dān)且無心肺再循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)為什么要選擇深靜脈置管

導(dǎo)管固定牢固，穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹。

防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止漏液。囑患者睡眠時取平臥或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位。穿刺處換藥用安爾碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干潔。操作時動作輕柔，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管；若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，防止感染。（二）置管后的護(hù)理

局部觀察：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時處理，手術(shù)當(dāng)天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液。穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)先用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽祛除局部分泌物或血痂。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。

感染

出血、血腫血栓（三）常見并發(fā)癥

導(dǎo)管出口感染---表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物隧道感染---皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物血液擴(kuò)散感染---患者血透開始15分鐘-1小時左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱感染---最常見并發(fā)癥操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強(qiáng),操作不熟練,是引起感