心臟外科瓣膜病幻燈

心臟瓣膜病心瓣膜疾病是一組重要的心血管疾病。近年來，心瓣膜疾病的診斷與治療取得了重大進步。ACC和AHA于2006年8月發(fā)表《心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂版）》，該指南涵蓋了心瓣膜疾病的診斷與治療的各個方面，反映了該領域的最新進展，是指導瓣膜疾病臨床實踐的一個綱領性文件。心臟雜音

心臟雜音的分類1收縮期雜音：a全收縮期雜音b收縮中期雜音（收縮射血期）

c收縮早期雜音d收縮中晚期雜音2舒張期雜音：a舒張早期高調(diào)雜音b舒張中期雜音c收縮前期雜音3連續(xù)性雜音影響雜音的因素：

1．Valsava法：大部分心臟雜音的強度和時長會減低，但有兩種例外：肥厚型心肌病（HCM）和二尖瓣脫垂(MVP)2．呼吸：吸氣增強右側雜音，呼氣時左側雜音增強3．運動：肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、二尖瓣返流、主動脈瓣返流、室間隔缺損雜音會更響亮4．位置變化：站立時雜音常減弱，但HCM、MVP例外；快蹲時除HCM、MVP外，大部分雜音變響5．室早或房顫：源于正?；颡M窄的半月瓣的雜音在室早后的一個心動周期或房顫的長間期會增強6．藥物因素：吸入亞硝酸戊酯后的最初較低血壓狀態(tài)中，MR、VSD、AR雜音減低，AS雜音較響超聲心動圖檢查

超聲心動檢查強適應癥1.舒張期心臟雜音、連續(xù)性心臟雜音、全收縮期心臟雜音、收縮晚期心臟雜音、與噴射性喀喇音有關的心臟雜音或心臟雜音放射到頸或背部的無癥狀患者。2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、暈厥、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎癥狀或體征或器質(zhì)性心臟病其它臨床表現(xiàn)的心臟雜音患者。3.≥3級收縮中期心臟雜音的無癥狀患者。

超聲心動檢查的目的：確定原發(fā)性損害的原因和程度，確定血流動力學狀態(tài)，明確合并存在的疾病，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性損害，評估心腔的大小和功能，建立將來用來比較的參考點，再次評估介入干預后的患者特殊心瓣膜損害特殊類型瓣膜病

二尖瓣狹窄：

輕度中度重度平均梯度（mmHg）<55—10>10肺動脈收縮壓（mmHg）<3030—50>50瓣口面積（cm2）>1.51.0—1.5<1.0二尖瓣狹窄超聲心動圖檢查的強適應癥

1.診斷為二尖瓣狹窄的患者，評估其血流動力學的嚴重程度（評估壓力階差，二尖瓣面積和肺動脈壓力），評估伴發(fā)的瓣膜損害，評估瓣膜形態(tài)（以決定是否適合行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術）。2.已知二尖瓣狹窄，有癥狀和體征患者的再評估。3.二尖瓣狹窄患者，當靜息多普勒超聲心動證據(jù)、臨床證據(jù)、癥狀和體征不一致時，應行運動負荷超聲心動圖檢查，評估平均壓力階差和肺動脈壓力。4.二尖瓣狹窄患者，應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估是否存在左心房血栓，對考慮進行經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的患者，進一步評估二尖瓣返流的嚴重程度。5.當經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能夠提供二尖瓣狹窄患者充分的臨床數(shù)據(jù)時，應行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，評估二尖瓣形態(tài)和血流動力學情況?？鼓委?/p>

1.二尖瓣狹窄和心房顫動（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）患者。2.二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，甚至是竇性心律。3.二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。

有創(chuàng)血流動力學評估的適應癥

1.無創(chuàng)檢查結果未得出結論或無創(chuàng)檢查結果與臨床檢查對評估二尖瓣狹窄程度有分歧時，應當做心導管檢查評估血流動力學，從而評估二尖瓣狹窄的嚴重程度。2.多普勒平均壓力階差和瓣膜面積測定結果不一致的二尖瓣狹窄患者，有指征做心導管血流動力學評估，包括左心室造影術（評估二尖瓣返流的嚴重程度）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術的強適應癥

1.有癥狀（心功能NYHA分級II、III或IV級）的中、重度二尖瓣狹窄*和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。2.無癥狀的中、重度二尖瓣狹窄*、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術、肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg或運動時>60mmHg）、沒有左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者。

二尖瓣狹窄外科手術的強適應癥

1.有癥狀（NYHA功能分級III-IV級）的中度、重度二尖瓣狹窄患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術（盡可能施行修復術）：①沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術的能力；②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度二尖瓣返流，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術；③有一定手術風險的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術時。2.中、重度二尖瓣返流的有癥狀中、重度二尖瓣狹窄*的患者，應當施行二尖瓣置換手術，除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術。

二尖瓣返流

輕度中度重度多普勒靜脈寬度<0.30.3—0.69>0.69返流分數(shù)（%）<3030—59>59返流瓣口面積（cm2）<3030—49>49

經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應癥

1.懷疑二尖瓣返流的患者，評估左心室大小和功能、右心室和左心房面積、肺動脈壓和二尖瓣返流的嚴重程度。2.為了解二尖瓣返流的具體狀況。3.沒有癥狀的中、重度二尖瓣返流患者，有指征每半年1次或每年1次做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，監(jiān)測左心室功能（通過射血分數(shù)和舒張末期內(nèi)徑）的情況。4.二尖瓣返流患者癥狀或體征改變時，評估二尖瓣瓣環(huán)情況和左心室功能。5.二尖瓣置換術后或二尖瓣修復術后，評估左心室大小和功能、二尖瓣血流動力學。

經(jīng)食道超聲心動圖檢查的適應癥

1.評估瓣膜修復術可行性和指導修復術的患者，建立一個評估嚴重二尖瓣狹窄的解剖基礎。2.經(jīng)胸超聲心動圖檢查不能提供二尖瓣返流嚴重程度、二尖瓣返流的基本情況和（或）左心室功能狀態(tài)診斷性信息的患者。

心導管檢查的適應癥

1.無創(chuàng)檢查不能確定二尖瓣返流嚴重程度、左心室功能或判斷是否需要外科治療時，有指征做左心室造影和血流動力學測定。2.無創(chuàng)評估顯示肺動脈高壓與嚴重二尖瓣返流成都不成比例時，有指征行血流動力學檢查。3.對于判定嚴重二尖瓣返流程度，臨床表現(xiàn)與無創(chuàng)結果不符時，有指征行左心室造影和血流動力學測定。4.冠狀動脈疾病高危患者，施行二尖瓣修復術或二尖瓣替換術前，有指征行冠狀動脈造影術

二尖瓣手術的強適應癥

1.有癥狀的急性嚴重二尖瓣返流患者。2.慢性嚴重二尖瓣返流*和心功能NYHA分級II、III或IV級、沒有嚴重的左心室功能不全的患者（嚴重左心室功能不全定義為射血分數(shù)<0.30）和（或）收縮期末期內(nèi)徑>55mm的患者。3.沒有癥狀的慢性嚴重二尖瓣返流*、輕、中度左心室功能不全、射血分數(shù)0.30～0.60和（或）收縮期末期內(nèi)徑≥40mm的患者。4.需要外科手術的大多數(shù)嚴重慢性二尖瓣返流*患者，建議進行二尖瓣修復術而不是二尖瓣置換術，患者應當?shù)接卸獍晷迯徒?jīng)驗的外科中心手術。

二尖瓣脫垂

無癥狀患者的評估與處理對沒有癥狀而有二尖瓣脫垂體征的患者，有指征做超聲心動圖檢查，診斷二尖瓣脫垂，評估二尖瓣返流、瓣葉形態(tài)和左心室代償

二尖瓣脫垂

有癥狀患者的評估與處理1.有過短暫腦缺血發(fā)作的二尖瓣脫垂有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。2.二尖瓣脫垂伴心房顫動的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲的患者或高血壓、二尖瓣返流雜音或有心力衰竭病史的患者。3.二尖瓣脫垂伴心房顫動、年齡<65歲、沒有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）。4.二尖瓣脫垂伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于二尖瓣返流、心房顫動或左心房血栓的患者。主動脈瓣狹窄

輕度中度重度噴射速度（m/s）<3.03.0—4.0>4.0平均梯度(mmHg)<2525—40>40瓣口面積(cm2)>1.51.0—1.5<1.0超聲心動圖檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）的強適應癥

1.診斷和評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。2.評估主動脈瓣狹窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。3.再次評估主動脈瓣狹窄診斷明確并且癥狀或體征發(fā)生變化的患者。4.評估主動脈瓣狹窄患者妊娠期間血流動力學的嚴重程度和左心室功能。5.應用經(jīng)胸超聲心動圖檢查再次評估無癥狀患者：嚴重主動脈瓣狹窄每年一次；中度主動脈瓣狹窄1~2年一次；輕度主動脈瓣狹窄每3~5年一次。

心導管檢查的強適應癥

1.有冠狀動脈疾病危險的主動脈瓣狹窄患者，主動脈瓣置換術前行冠狀動脈造影術。2.有癥狀患者無創(chuàng)性檢查結果不肯定或無創(chuàng)性檢查與臨床結果判斷主動脈瓣狹窄嚴重程度不符時，采用心導管檢查測量血流動力學評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。3.主動脈瓣狹窄患者考慮做肺自體移植（Ross手術）并且無創(chuàng)性檢查不能發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源時，主動脈瓣置換術前做冠狀動脈造影術。

評估低血流/低壓差主動脈瓣狹窄的相對適應癥

1.多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢查可以評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。2.心導管檢查采用滴注多巴酚丁胺方法測量血流動力學，有助于評估低血流/低壓力主動脈瓣狹窄和左心室功能不全患者。

主動脈瓣置換術的的強適應癥

1.有癥狀嚴重主動脈瓣狹窄患者。2.嚴重主動脈瓣狹窄患者行外科冠狀動脈搭橋術時。3.嚴重主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣等瓣葉外科手術外科手術時。4.嚴重主動脈瓣狹窄患者并且左心室收縮功能不全（射血分數(shù)<0.50）時

主動脈瓣球囊瓣膜成形術的相對適應癥

1.血流動力學不穩(wěn)定的主動脈瓣狹窄成人患者主動脈瓣置換術高危時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術，作為后繼施行外科手術的橋梁。2.主動脈瓣狹窄成人患者由于嚴重合并性疾病不能施行主動脈瓣置換術時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術作姑息治療。主動脈瓣返流

輕度中度重度多普勒靜脈寬度<0.30.3—0.6>0.6返流分數(shù)（%）<3030—59>59返流瓣口面積（cm2）<3030—49>49診斷與最初評估的強適應癥

1.超聲心動圖檢查應當用于證實有否急性或慢性主動脈瓣返流及其嚴重程度。2.超聲心動