醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度標(biāo)準(zhǔn)版本（四篇）

第12頁共12頁醫(yī)療質(zhì)量?管理講評?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度1.?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理納?入醫(yī)院的?各項工作?中。2?.醫(yī)院要?建立質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級質(zhì)量管?理組織，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）樹?立為病人?服務(wù)的思?想。醫(yī)療?質(zhì)量管理?的內(nèi)容及?措施應(yīng)力?求為滿足?病人的需?要，保證?醫(yī)療工作?以最佳和?技術(shù)狀態(tài)?為病人服?務(wù)。（?2）質(zhì)量?管理以控?制預(yù)防為?主的思想?。（3?）系統(tǒng)管?理的思想?。（4?）標(biāo)準(zhǔn)化?管理的思?想。（?5）科學(xué)?性與實用?性統(tǒng)一的?思想。?（6）對?新招聘來?院人員進?行嚴(yán)格的?崗位教育?，學(xué)習(xí)各?項規(guī)章制?度和崗位?職責(zé)教育?。3.?開展全院?性質(zhì)教育?。每季度?由院長或?業(yè)務(wù)副院?長在院周?會上通報?醫(yī)療質(zhì)量?檢查情況?，表揚質(zhì)?量好的科?室和人員?，批評差?的科室及?個人。各?科要傳達?到每位職?工。4?.各科要?定期組織?學(xué)習(xí)規(guī)章?、職責(zé)及?各種操作?規(guī)程和專?業(yè)基礎(chǔ)知?識。5?.對質(zhì)量?觀念弱者?要進行強?化教育。?二、醫(yī)?療質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會（領(lǐng)導(dǎo)?小組）在?院長領(lǐng)導(dǎo)?下進行工?作，辦事?機構(gòu)在院?（分級）?辦公室。?科室質(zhì)量?控制小組?在科主任?領(lǐng)導(dǎo)下進?行工作。?1.醫(yī)?院質(zhì)量管?理領(lǐng)導(dǎo)小?組制度?（1）根?據(jù)醫(yī)療、?護理、總?務(wù)、財務(wù)?等實際情?況及上級?要求，結(jié)?合我院的?實際情況?，制定質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)。?（2）?研究提高?質(zhì)量的方?法和控制?手段。?（3）對?各科室、?各部門的?質(zhì)量完成?情況進行?考核。?（4）隨?時對各種?質(zhì)量進行?分析，定?期向院長?匯報。?2.科室?質(zhì)量管理?小組制度?：（1?）根據(jù)醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會?制定的質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?每月統(tǒng)計?本科室完?成情況，?上報醫(yī)院?分級管理?辦公室。?（2）?隨時對本?科室的質(zhì)?量進行分?析，向科?領(lǐng)導(dǎo)匯報?。（3?）收集對?質(zhì)量進行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報。（?4）收集?對質(zhì)量控?制手段以?提高質(zhì)量?方法意見?和建議，?并與醫(yī)院?（分級管?理）院辦?公室聯(lián)系?。三、?醫(yī)院（護?理、醫(yī)技?）質(zhì)量管?理方案?1.全院?實行在院?長、業(yè)務(wù)?副院長領(lǐng)?導(dǎo)下的質(zhì)?量管理體?系，建立?院科兩級?質(zhì)量管理?組織，建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量管?理委員會?，科室建?立醫(yī)療護?理質(zhì)量小?組，對醫(yī)?療護理質(zhì)?量進行監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)。由?業(yè)務(wù)職能?科室、科?主任、護?士長具體?負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作?。2.?科室應(yīng)根?據(jù)醫(yī)院分?級管理的?要求，制?訂切實可?行的質(zhì)量?管理方案?，結(jié)合崗?位職責(zé)，?把質(zhì)量目?標(biāo)落實到?人，做到?人人抓質(zhì)?量，講質(zhì)?量，把質(zhì)?量掛面了?落到實處?。3.?各級各類?專業(yè)人員?，尤其是?各級干部?，要把提?高醫(yī)療質(zhì)?量作為管?理工作的?核心，?作為醫(yī)療?臨床工作?的出發(fā)點?和歸宿。?切實抓好?醫(yī)療全過?程的質(zhì)量?保證措施?和質(zhì)量檢?查，達到?質(zhì)量管理?的優(yōu)化目?標(biāo)。4?.開展全?員性質(zhì)量?教育，推?行全面質(zhì)?量管理。?5.醫(yī)?院根據(jù)分?級管理要?求，制訂?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)及?考核評價?辦法，下?發(fā)科室執(zhí)?行。6?.質(zhì)量管?理的重點?是醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技、教學(xué)?、科研、?病案、控?制院內(nèi)感?染等項的?質(zhì)量。?7.每季?度召開一?次全院醫(yī)?療護理質(zhì)?量委員會?會議，按?照標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)，對?各科室醫(yī)?療質(zhì)量情?況進行檢?查、評價?并研究改?進措施。?8.每?季度由辦?公室、醫(yī)?務(wù)科、護?理部組織?一次全院?醫(yī)療質(zhì)量?檢查評比?，并將主?要結(jié)果向?院領(lǐng)導(dǎo)匯?報。9?.每季度?由院長或?業(yè)務(wù)副院?長將全院?醫(yī)療情況?通過院周?會等方式?反饋科室?，通報全?院。對醫(yī)?療質(zhì)量好?的科室和?個人予以?表揚鼓勵?，差者進?行批評教?育，必要?時提出改?進和強化?質(zhì)量管理?要求。?四、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)1、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?（1）?診斷質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)正?確性。確?診要符合?診斷要點?，病史、?體征、實?驗室及特?殊檢查具?有的特性?，擬診要?基本符合?診斷要點?。診斷性?治療有效?。全面?性。主病?，并發(fā)癥?，伴發(fā)癥?應(yīng)依次列?出；診斷?疾病名稱?以國際疾?病分類法?為準(zhǔn)。?及時性。?對急、危?、重病應(yīng)?力爭在_?___小?時內(nèi)確診?；疑難復(fù)?雜病癥應(yīng)?及時組織?科內(nèi)會診?，需其他?科室會診?要及時和?書面記錄?，必要時?可組織全?院會診或?及時轉(zhuǎn)入?上級醫(yī)院?。（2?）療效評?判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。病?人癥狀消?失，器官?功能恢復(fù)?正常，外?傷創(chuàng)口愈?合。好?轉(zhuǎn)。病人?癥狀減輕?，器官功?能較首認(rèn)?明顯好轉(zhuǎn)?。（3?）護理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?按照四川?省印發(fā)的?《醫(yī)院護?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)與常用?護理技術(shù)?操作規(guī)程?》、《四?川省及縣?級以上醫(yī)?院護理管?理規(guī)范》?和《四川?省預(yù)防院?內(nèi)感染的?規(guī)定》的?標(biāo)準(zhǔn)評定?。（4?）技術(shù)操?作規(guī)程?按照國家?衛(wèi)生部，?四川省衛(wèi)?生廳頒發(fā)?的有關(guān)技?術(shù)操作常?規(guī)與規(guī)程?，以及高?等醫(yī)學(xué)院?校教科書?和我院編?印的技術(shù)?操作規(guī)程?執(zhí)行。?（5）病?歷書寫標(biāo)?準(zhǔn)按照?四川省衛(wèi)?生廳印發(fā)?的《病歷?書寫規(guī)范?》及我院?病歷書寫?制度執(zhí)行?。（6?）工作質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?各項工作?制度和各?級各類人?員崗位職?責(zé)健全，?并能認(rèn)真?執(zhí)行?；?者、本院?職工對醫(yī)?療服務(wù)的?滿意程度?在要求的?指標(biāo)以上?。2、?全院醫(yī)療?質(zhì)量主要?指標(biāo)（?1）診斷?質(zhì)量指標(biāo)?五、醫(yī)?療質(zhì)量教?育方案?1.堅持?質(zhì)量第一?的指導(dǎo)思?想。2?.院、科?二級質(zhì)量?管理組織?要根據(jù)上?級有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實際，?健全切實?可行的質(zhì)?量管理方?案。3?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等。4?.醫(yī)院要?加強對全?體人員進?行質(zhì)量管?理教育，?組織參加?質(zhì)量管理?活動，對?新進人員?上崗前教?育要包括?質(zhì)量教育?。5.?質(zhì)量管理?工作應(yīng)有?文字記錄?，并由質(zhì)?量管理組?織形成報?告，定期?、逐級上?報。6?.醫(yī)院質(zhì)?量管理的?重點是醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技病?歷及控制?院內(nèi)感染?。各級管?理人員要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核心?。后勤部?門要為醫(yī)?療第一線?服務(wù)。?7.質(zhì)量?的檢查結(jié)?果與評價?、獎懲相?結(jié)合，并?納入醫(yī)院?評審。?六、醫(yī)療?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?評價方案?1.院?科兩級質(zhì)?量管理小?組對院科?醫(yī)護、醫(yī)?技質(zhì)量進?行監(jiān)督、?檢查、評?價、由院?辦、醫(yī)務(wù)?科組織具?體實施。?2.院?質(zhì)量管理?委員會，?每季度一?次；科室?、醫(yī)療護?理質(zhì)量管?理小組每?月一次，?由科主任?和護士長?監(jiān)督實施?。3.?醫(yī)療護理?、醫(yī)技質(zhì)?量監(jiān)督、?檢查、治?療、評價?按醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)執(zhí)行?。4.?醫(yī)療質(zhì)量?檢查每月?一次，由?院長及業(yè)?務(wù)副院長?在院周會?上向科主?任反饋。?5.認(rèn)?真評價醫(yī)?療質(zhì)量?（1）評?價標(biāo)準(zhǔn)。?按醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?包括診斷?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?、療效評?判標(biāo)準(zhǔn)、?護理標(biāo)準(zhǔn)?、技術(shù)操?作規(guī)程、?病歷書寫?標(biāo)準(zhǔn)。?（2）評?價方法。?采用病例?評價與統(tǒng)?計指標(biāo)評?價相結(jié)合?的方法。?病例評價?主要由科?室進行，?由科主任?、護士長?掌握。?a.病例?評價要按?病歷質(zhì)控?標(biāo)準(zhǔn)進行?，主要評?價內(nèi)容包?括。診斷?是否正確?、全面、?及時；治?療是否正?確、及時?、徹底；?療效是治?愈、好轉(zhuǎn)?、未愈等?。有無并?發(fā)癥，院?內(nèi)感染，?醫(yī)療缺陷?等。b?.醫(yī)技科?評價內(nèi)容?包括。整?體工作質(zhì)?量和每個?病人報告?是否及時?、準(zhǔn)確。?c.統(tǒng)?計指標(biāo)評?價包括。?診斷質(zhì)量?指標(biāo)、治?療質(zhì)量指?標(biāo)、工作?效率與質(zhì)?量指標(biāo)、?醫(yī)院感染?控制等醫(yī)?療質(zhì)量指?標(biāo)。d?.藥劑科?要對制劑?生產(chǎn)進行?嚴(yán)格的質(zhì)?量監(jiān)督、?評價，保?證制劑產(chǎn)?品符合質(zhì)?量要求，?特別是滅?菌制劑料?，要嚴(yán)格?把關(guān)，不?允許有霉?變、污染?、破損、?無標(biāo)簽制?劑發(fā)出，?對所購進?藥品也應(yīng)?認(rèn)真進行?質(zhì)檢，不?購進“無?三證”霉?變、污染?、過期等?物品。?e.臨床?檢驗科要?開展室內(nèi)?質(zhì)控與空?間質(zhì)控，?有條件者?爭取參加?市區(qū)質(zhì)控?評價活動?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?講評制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?（二）?一、醫(yī)療?質(zhì)量講評?是指院領(lǐng)?導(dǎo)、職能?科室以及?科室負(fù)責(zé)?人向科室?和職工群?眾以會議?的方式定?期公布醫(yī)?院、科室?及個人醫(yī)?療質(zhì)量現(xiàn)?狀。優(yōu)秀?的給予肯?定、表揚?、鼓勵。?對存在的?問題，點?到科室、?指名道姓?批評到人?，切實做?到批評個?別人，觸?動一批人?，教育一?片人。?二、院醫(yī)?療質(zhì)量講?評，每月?中旬進行?。由院領(lǐng)?導(dǎo)和相關(guān)?職能科室?負(fù)責(zé)人主?持，臨床?、醫(yī)技各?科室主任?（副主任?）護士長?參加。講?評內(nèi)容：?1、醫(yī)?院醫(yī)療工?作任務(wù)完?成情況；?2、各?科室醫(yī)療?工作任務(wù)?、指標(biāo)完?成情況及?其有關(guān)問?題的說明?；3、?醫(yī)院對各?科室病例?（歷）中?間環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量情?況的檢查?、考核、?評價及對?存在問題?的“情況?通報”和?“信息反?饋”的意?見；4?、臨床、?醫(yī)技各科?室、醫(yī)療?協(xié)調(diào)情況?及科室間?質(zhì)量互控?情況的通?報；5?、醫(yī)院對?臨床、醫(yī)?技、護理?等多方面?的醫(yī)療工?作醫(yī)護人?員履行職?責(zé)、執(zhí)行?制度、遵?守各項醫(yī)?療護理技?術(shù)規(guī)范檢?查的情況?通報；?6、醫(yī)院?對醫(yī)療糾?紛、差錯?、事故等?投訴案例?的情況通?報；三?、臨床、?醫(yī)技各科?室醫(yī)療質(zhì)?量講評，?每個月進?行一次，?科主任（?護士長）?主持，全?科醫(yī)護人?員參加。?講評內(nèi)容?：1、?傳達院醫(yī)?療質(zhì)量管?理講評的?內(nèi)容，提?出本科室?的整改措?施和意見?；2、?在院講評?內(nèi)容的范?圍內(nèi)針對?本科室的?工作實際?，具體講?評醫(yī)療護?理各項工?作；3?、在日常?工作的過?程中，檢?查并講評?如下醫(yī)療?工作制度?執(zhí)行情況?：醫(yī)師值?班、交接?班制度、?病歷（處?方）書寫?制度、臨?床三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?度、首診?責(zé)任制度?、查房制?度、醫(yī)囑?制度、查?對制度、?會診制度?、臨床病?例討論制?度、疑難?病討論制?度、死亡?病例討論?制度、術(shù)?前討論和?手術(shù)審批?制度、搶?救工作制?度、急診?工作制度?、醫(yī)院感?染管理制?度、差錯?、事故登?記報告制?度等；醫(yī)?技科室講?評本科室?的制度執(zhí)?行情況。?四、院?、科兩級?醫(yī)療質(zhì)量?講評，分?別都要聽?取各臨床?、醫(yī)技科?室主任（?護士長）?對院醫(yī)療?質(zhì)量管理?“制度停?留在紙上?”批評意?見，并在?下一次講?評時由醫(yī)?院向科主?任（護士?長）報告?整改情況?；科室醫(yī)?療質(zhì)量講?評同樣要?面對面地?接受本科?室職工的?批評意見?，并在下?一次講評?中由科主?任（護士?長）負(fù)責(zé)?報告自己?的整改情?況。院、?科兩級質(zhì)?量管理組?織都要自?覺接受全?院職工對?醫(yī)療質(zhì)量?管理的監(jiān)?督，隨時?改進工作?，保證醫(yī)?療工作質(zhì)?量的穩(wěn)步?提高。?五、科室?醫(yī)療質(zhì)量?講評每月?以書面形?式向院委?會報告科?室講評情?況，院醫(yī)?療質(zhì)量講?評的記錄?連同科室?質(zhì)量講評?的報告一?并整理存?檔備查。?六、講?評制度執(zhí)?行情況是?對科室考?核的重要?內(nèi)容，并?與相關(guān)科?室和人員?的獎金掛?鉤。醫(yī)?療質(zhì)量管?理講評制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（三）?一、醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院的生?命，門診?各部門必?須以病人?為中心把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，并納入?門診部的?各項管理?工作中；?二、門?診部建立?醫(yī)療質(zhì)量?控制管理?委員會，?各科室設(shè)?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?，對醫(yī)療?、護理、?病歷、藥?事、設(shè)備?，醫(yī)療事?故，預(yù)防?保健，后?勤管理，?行政管理?等按要求?進行全面?質(zhì)量控制?，加強質(zhì)?控工作的?計劃實施?，檢查和?處理；?三、門診?部設(shè)立門?診、科室?兩極質(zhì)量?管理__?__，必?須建立健?全各項管?理制度，?工作制度?，醫(yī)療制?度，護理?制度，診?療常規(guī)及?技術(shù)操作?規(guī)程，并?切實執(zhí)行?，嚴(yán)格要?求，定期?檢查，考?核，評估?；四、?門診、科?室兩級質(zhì)?量管理_?___須?定出全年?質(zhì)量控制?計劃，每?月召開例?會，通報?情況，反?饋信息，?完善制度?，定出提?高醫(yī)療質(zhì)?量的措施?及質(zhì)檢方?案，每季?度進行全?院性醫(yī)療?質(zhì)量管理?檢查及評?價，按門?診部有關(guān)?規(guī)定進行?獎懲，不?斷改進工?作；五?、搞好標(biāo)?準(zhǔn)化管理?，包括技?術(shù)質(zhì)量的?標(biāo)準(zhǔn)化，?管理考評?的標(biāo)準(zhǔn)化?，醫(yī)療設(shè)?備的標(biāo)準(zhǔn)?化及工作?方法程序?的標(biāo)準(zhǔn)化?；六、?每月召開?醫(yī)療安全?會議，通?報病歷檢?查及醫(yī)療?安全情況?及獎懲意?見，以促?進醫(yī)療質(zhì)?量的提高?；七、?堅持開展?質(zhì)量教育?和技術(shù)培?訓(xùn)，加強?全員“三?基”“三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，堅持進?行醫(yī)師規(guī)?范化培訓(xùn)?和繼續(xù)醫(yī)?學(xué)教育；?八、門?診、科室?兩級的質(zhì)?控工作應(yīng)?有完整的?文字記錄?資料，并?由質(zhì)量管?理___?_定期寫?出分析報?告，半年?有小結(jié)，?全年有總?結(jié)，定期?逐級上報?；九、?加強醫(yī)療?質(zhì)量情報?工作和信?息的流轉(zhuǎn)?反饋，質(zhì)?量情報工?作要求準(zhǔn)?確，及時?，全面，?系統(tǒng)，作?到信息發(fā)?送及時，?流轉(zhuǎn)迅速?，返回準(zhǔn)?確率高，?處理及時?，效果好?；十、?質(zhì)量檢查?結(jié)果作為?評優(yōu)，獎?懲，晉升?等的參考?依據(jù)。?醫(yī)療質(zhì)量?管理講評?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（四?）一、?醫(yī)療質(zhì)量?講評是指?院領(lǐng)導(dǎo)、?職能科室?以及科室?負(fù)責(zé)人向?科室和職?工群眾以?會議的方?式定期公?布醫(yī)院、?科室及個?人醫(yī)療質(zhì)?量現(xiàn)狀。?優(yōu)秀的給?予肯定、?表揚、鼓?勵。對存?在的問題?，點到科?室、指名?道姓批評?到人，切?實做到批?評個別人?，觸動一?批人，教?育一片人?。二、?院醫(yī)療質(zhì)?量講評，?每月中旬?進行。由?院領(lǐng)導(dǎo)和?相關(guān)職能?科室負(fù)責(zé)?人主持，?臨床、醫(yī)?技各科室?主任（副?主任）護?士長參加?。講評內(nèi)?容：1?、醫(yī)院醫(yī)?療工作任?務(wù)完成情?況；2?、各科室?醫(yī)療工作?任務(wù)、指?標(biāo)完成情?況及其有?關(guān)問題的?說明；?3、醫(yī)院?對各科室?病例（歷?）中間環(huán)?節(jié)醫(yī)療質(zhì)?量情況的?檢查、考?核、評價?及對存在?問題的“?情況通報?”和“信?息反饋”?的意見；?4、臨?床、醫(yī)技?各科室、?醫(yī)療協(xié)_?___況?及科室間?質(zhì)量互控?情況的通?報；5?、醫(yī)院對?臨床、醫(yī)?技、護理?等多方面?的醫(yī)療工?作醫(yī)護人?員履行職?責(zé)、執(zhí)行?制度、遵?守各項醫(yī)?療護理技?術(shù)規(guī)范檢?查的情況?通報；?6、醫(yī)院?對醫(yī)療糾?紛、差錯?、事故等?投訴案例?的情況通?報；三?、臨床、?醫(yī)技各科?室醫(yī)療質(zhì)?量講評，?每個月進?行一次，?科主任（?護士長）?主持，全?科醫(yī)護人?員參加。?講評內(nèi)容?：1、?傳達