強(qiáng)化優(yōu)化降壓方案的選擇

強(qiáng)化優(yōu)化降壓方案的選擇袁洪中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中國的血壓控制現(xiàn)狀 知曉率(%)治療率(%) 控制率(%)1991年 26.6 12.22.92002年30.224.7

6.1中國心血管健康多中心合作研究

1999-2002年，美國的高血壓控制率達(dá)到34%達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)高血壓患者02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計(jì)資料顯示：中國人的腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國合理選擇降壓藥物，使用優(yōu)化降壓方案，是解決目前高血壓控制偏低、卒中高發(fā)的首要手段優(yōu)化降壓治療方案，應(yīng)該既做到以循證醫(yī)學(xué)和指南為基礎(chǔ)，又強(qiáng)調(diào)實(shí)施“量體裁衣，因人施藥”的個體化方案

降壓治療的選擇原則各國高血壓指南選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)各類降壓藥物的優(yōu)化使用降壓治療的選擇原則（一）降壓治療的收益主要來自降壓本身； 不同類別降壓藥其強(qiáng)適應(yīng)癥不同；同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體差異；

觀念改變五類主要降壓藥應(yīng)該列為一線治療選擇藥物？起始用藥（初始用藥）？低中?；居盟帲ǔＲ?guī)用藥）？以CCB或CEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案降壓治療的選擇原則(二)降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定

對象有否其他心血管病危險因素 對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 對象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用 選用藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及力度所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及患者的支付力病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿中國高血壓指南2005

選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)利尿劑、β-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定對象有否其他心血管病危險因素對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病對象有否受降壓藥影響的其他疾病與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力選藥出發(fā)點(diǎn)：1)五大類降壓藥均可為一線選擇；2)藥物選擇應(yīng)當(dāng)考慮其他心血管病危險因素和靶器官損害JNC7選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)

選藥出發(fā)點(diǎn)：1)是否伴隨強(qiáng)制性適應(yīng)癥；2）高血壓分期2期首選2藥聯(lián)合（通常包括ARB、ACEI、CCB、β阻滯劑或噻嗪類利尿藥）改變生活方式血壓未達(dá)標(biāo)*高血壓不伴強(qiáng)制性適應(yīng)征高血壓強(qiáng)制性適應(yīng)征出發(fā)點(diǎn)1出發(fā)點(diǎn)21期首選噻嗪類利尿藥可以考慮ARB、ACEI、CCB、β阻滯劑或噻嗪類利尿藥或聯(lián)合用藥選擇強(qiáng)制性適應(yīng)癥的藥需要時加其他抗高血壓藥物（ACEI、CCB、β阻滯劑、CCB）

若未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整計(jì)量或加藥直至血壓達(dá)標(biāo)英國NICE2006選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)<55歲≥55歲或任何年齡的黑人AC或DA+C或A+DA+C+D加用：進(jìn)一步加用利尿劑，或β受體阻滯劑Step1Step2Step3Step4選藥出發(fā)點(diǎn)：根據(jù)年齡/人種（腎素水平）歐洲ESH/ESC2007選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)

“所有患者不僅要根據(jù)高血壓分級來分類，還要考慮總體心血管危險，包括伴隨的危險因素、靶器官損傷和疾病”“治療策略（起始藥物選擇）”“強(qiáng)調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時”“應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同人群的具體情況，指出某類藥物更適于某個人群”選藥出發(fā)點(diǎn)：根據(jù)血壓水平、危險因素、伴隨疾病、靶器官損傷選擇藥物澳大利亞高血壓指南2008選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)對于單純性高血壓患者，選擇下列單藥起始治療ACEI(或ARB)CCB噻嗪類利尿劑(僅≥65歲患者)對于有相關(guān)疾病的患者根據(jù)每類藥物的收益、禁忌癥和慎用情況進(jìn)行選擇例如：心絞痛、房顫、痛風(fēng)、心衰、心梗后、CKD、卒中后、1型或2型糖尿病合并蛋白尿或微量白蛋白尿選藥出發(fā)點(diǎn)：是否有相關(guān)疾病，根據(jù)不同的伴隨疾病選擇藥物加拿大高血壓指南2009選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)推薦高血壓藥物的出發(fā)點(diǎn)①無強(qiáng)制性合并癥的高血壓患者的藥物選擇A：舒張壓±收縮壓高血壓B：ISH②有并發(fā)癥的高血壓患者的藥物選擇高血壓合并缺血性心臟病患者高血壓合并冠心病高血壓合并近期ST段抬高或非抬高心梗

高血壓合并左室肥厚患者

高血壓合并心衰患者

高血壓合并腦血管疾病患者

高血壓合并DM患者

高血壓合并非糖尿病CKD患者選藥出發(fā)點(diǎn)：是否有并發(fā)癥，根據(jù)不同的并發(fā)癥選擇藥物日本高血壓指南2009選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)降壓藥物的一線單藥或聯(lián)合治療方案應(yīng)從下列藥物中進(jìn)行選擇：CCBARBACEI利尿劑β受體阻滯劑恰當(dāng)?shù)倪x擇降壓藥物應(yīng)當(dāng)考慮以下各方面因素:適應(yīng)癥禁忌癥慎用藥物的情況有無并發(fā)癥選藥出發(fā)點(diǎn)：五大類降壓藥均可為一線選擇、恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)當(dāng)考慮適應(yīng)癥、并發(fā)癥各高血壓指南選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)：小結(jié)JNC72003是否存在強(qiáng)制性適應(yīng)癥高血壓分期BHS2004存在強(qiáng)制性適應(yīng)癥或可能適應(yīng)癥時，按照適應(yīng)癥選擇藥物否則根據(jù)年齡/人種(腎素水平)選擇藥物NICE2006根據(jù)年齡/人種（腎素水平）ESH/ESC2007強(qiáng)調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時根據(jù)血壓水平、危險因素、伴隨疾病、靶器官損傷選擇藥物澳大利亞2008是否有相關(guān)疾病，根據(jù)不同的伴隨疾病選擇藥物加拿大(CHEP)2009是否有并發(fā)癥，根據(jù)不同的并發(fā)癥選擇藥物日本(JSH)2009五大類降壓藥均可為一線選擇恰當(dāng)?shù)倪x擇應(yīng)當(dāng)考慮適應(yīng)癥、并發(fā)癥中國2005五大類降壓藥均可為一線選擇強(qiáng)調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時藥物選擇應(yīng)當(dāng)考慮其他心血管病危險因素和靶器官損害各高血壓指南選擇降壓藥物的出發(fā)點(diǎn)：小結(jié)(2)幾乎全部高血壓指南均強(qiáng)調(diào)以下用藥理念：根據(jù)患者的心血管危險因素、并發(fā)癥或適應(yīng)癥選擇降壓藥物指南是否提倡上述用藥理念JNC72003BHS2004NICE2006ESH/ESC2007澳大利亞2008加拿大(CHEP)2009日本2009中國2005X各類降壓藥物的優(yōu)化使用鈣離子通道拮抗劑（CCB）利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）CCB——治療地位對于Ⅰ期高血壓患者，CCB是可以考慮的一線用藥，對于Ⅱ期高血壓患者，CCB屬于聯(lián)合治療的一線用藥對于有強(qiáng)制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇CCB——JNC7CCB——適用人群和慎用禁用人群JNC7適用人群慎用人群禁用人群冠心病高危因素糖尿病ESC/ESH適用人群慎用人群禁用人群單純收縮期高血壓快速型心律失常2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯心絞痛心力衰竭（二氫吡啶）心力衰竭（維拉帕米/地爾硫卓）LVH頸動脈/冠狀動脈硬化妊娠室上性心動過速黑人高血壓CCB——特殊人群中的治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選

-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、

-阻滯劑——中國高血壓防治指南

CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失?！狫NC7利尿劑——治療地位利尿劑是絕大部分高血壓患者的起始降壓治療用藥，不管是單藥治療還是聯(lián)合治療——JNC7自從ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果公布以來，利尿劑的使用呈上升趨勢利尿劑——適用人群和慎用禁用人群JNC7適用人群慎用人群禁用人群心衰痛風(fēng)冠心病高危因素低鈉血癥糖尿病預(yù)防卒中復(fù)發(fā)ESC/ESH適用人群慎用人群禁用人群單純收縮期高血壓代謝綜合征痛風(fēng)黑人高血壓糖耐量異常終末期腎病妊娠心力衰竭利尿劑——特殊人群中的治療噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失——JNC7心力衰竭：癥狀較重的將ACEI、

-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、

-阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑——中國高血壓防治指南

β受體阻滯劑——治療地位對于Ⅰ期高血壓患者，β受體阻滯劑是可以考慮的一線用藥，對于Ⅱ期高血壓患者，β受體阻滯劑屬于聯(lián)合治療的一線用藥；對于有強(qiáng)制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇β受體阻滯劑β受體阻滯劑—適用人群和慎用禁用人群JNC7適用人群慎用人群禁用人群心衰痛風(fēng)哮喘心梗后反應(yīng)性氣道病冠心病高危因素低鈉血癥2到3度房室傳導(dǎo)阻滯糖尿病ESC/ESH適用人群慎用人群禁用人群心絞痛外周動脈疾病哮喘心梗后代謝綜合征2到3度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭糖耐量異常蛋白尿運(yùn)動員和體力活動較多快速型心律失常COPD青光眼β受體阻滯劑——特殊人群中的治療β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應(yīng)用）震顫或圍手術(shù)期高血壓——JNC冠心病：穩(wěn)定性心絞痛時首選β-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用β-阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和β-阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、β-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、β阻滯劑——中國高血壓防治指南

ACEI——治療地位指南地位描述JNC72003無強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者Ⅰ期高血壓：利尿劑可以作為起始治療藥物Ⅱ期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群）BHS2004有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時，按照適應(yīng)癥使用ACEI無適應(yīng)癥時,適于55歲以下白人患者的起始降壓治療NICE2006適應(yīng)55歲以下患者的起始降壓治療ESH/ESC2007五大類降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時

澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：一線選擇之一有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群）中國2005五大類降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時適用人群JNC72003BHS2004ESH/ESC2007澳大利亞2008加拿大2009日本2009中國2005房顫√√√左室肥厚√√√左室功能不全√√√頸動脈粥樣硬化√冠心病高危人群√心絞痛√√確診的冠心病√心梗后√√√√√√√心衰√√√√√√√糖尿病/代謝綜合癥√√√√糖尿病腎病√(慢性腎病)I型√√(慢性腎病)√I型非糖尿病性腎病√√(合并蛋白尿)√蛋白尿/微量白蛋白尿√√√腎功能不全√預(yù)防卒中復(fù)發(fā)/TIA√√√√√老年患者√ACEI——適用人群ARB——治療地位指南地位描述JNC72003無強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者Ⅰ期高血壓：可以作為起始治療藥物Ⅱ期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ARB（即適應(yīng)人群）BHS2004有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時，按照適應(yīng)癥使用ACEI無適應(yīng)癥時：適于55歲以下白人患者的起始降壓治療NICE2006適于55歲以下患者的起始降壓治療（對ACEI不耐受時）ESH/ESC2007五大類降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：一線選擇之一有強(qiáng)制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ARB（即適應(yīng)人群）中國2005五大類降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時

ARB

——適用人群適用人群JNC72003BHS2004ESH/ESC2007澳大利亞2008加拿大2009日本2009中國2005房顫√√√左室肥厚√√√√心梗后√√√*√心衰√√*√√√*√糖尿病/代謝綜合癥√√√糖尿病腎病√II型√√(慢性腎病)√II型非糖尿病性腎病√√(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿√√(I型或II型糖尿病)√√腎功能不全√預(yù)防卒中復(fù)發(fā)√老年患者√ACEI咳嗽(不耐受ACEI)√√√*ACEI不耐受時選用——特殊人群中的治療高血壓相關(guān)疾病ACEIARB冠心病（穩(wěn)定性心絞痛）√適用于ACEI不耐受、合并高血壓/糖尿病/心衰或左室功能不全心衰√ACEI不耐受時的替代選擇糖尿病適用于糖尿病合并高血壓、腎病患者慢性腎病是下列CKD患者的首選降壓藥物：糖尿??；非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g卒中高血壓、糖尿病、腎病、新功能不全患者的卒中一級、二級預(yù)防ACEI&ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.β阻滯劑β阻滯劑ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARBACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化

聯(lián)合治療推薦

現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和β阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α阻滯劑和β阻滯劑——中國高血壓防治指南——ESC/ESH2007

在各國高血壓指南中的地位描述指南地位描述JNC72003大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以作為血壓超過正常值20/10mmHg患者的起始治療單片復(fù)方制劑有利于降低費(fèi)用BHS2004大多數(shù)高血壓患者單藥治療無法達(dá)標(biāo)，需要聯(lián)合治療當(dāng)單片復(fù)方制劑與理想的治療方案相同時，只要沒有增加費(fèi)用，那么采用單片復(fù)方制劑是合理的，可以改善依從性ESH/ESC20072-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以減少患者服藥數(shù)量，提高依從性澳大利亞2008大多數(shù)（50-75％）高血壓患者需要聯(lián)合治療加拿大CHEP)2009SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時采用一線藥物聯(lián)合治療日本(JSH)2009