醫(yī)療保險經(jīng)辦

醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中南財經(jīng)政法大學(xué)

馬志雄內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理第三節(jié)醫(yī)療保險運行分析第四節(jié)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理第六節(jié)定點零售藥店管理第七節(jié)醫(yī)療保險談判機制第八節(jié)醫(yī)療保險費用結(jié)算第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述基本醫(yī)療保險作為社會保險經(jīng)辦的重要組成部分，是我國基本醫(yī)療制度得以順利實施的關(guān)鍵。1998年12月14日，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》下發(fā)，與之相應(yīng)的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作逐步展開?！皟山痹圏c擴大試點自發(fā)改革

出臺《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理主體：根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，各級人力資源和社會保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的主體。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》《勞動和社會保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作的意見》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同時是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的主體。第八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)，負責(zé)社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作。（《社會保險法》）第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述對象：包括城鎮(zhèn)參保單位和參保個人，定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店，其他提供醫(yī)療保險有關(guān)服務(wù)機構(gòu)。也包括未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店，其他提供醫(yī)療保險有關(guān)服務(wù)機構(gòu)。第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述內(nèi)容：參保單位和個人登記繳費基數(shù)核定與費用征繳信息采集與證件發(fā)放參保人員待遇審核與支付基金使用管理定點醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管為參保人員提供咨詢服務(wù)第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理主體：縣級人民政府成立有有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會。委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，作為經(jīng)辦主體。近年來一些地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同時經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。對象：參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店。內(nèi)容：基金的籌集、使用與管理，參合人員醫(yī)療費用審核與待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理。第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述二、醫(yī)療保險基金的使用管理醫(yī)療保險基金：基本醫(yī)療保險基金，補充醫(yī)療保險基金基本醫(yī)療保險基金：三大基金統(tǒng)籌：全縣，全市，全省第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述二、醫(yī)療保險基金的使用管理1、統(tǒng)籌基金的使用管理：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。以收定支，收支平衡基金納入社保基金財政專戶，收支兩條線基金用于支付參保人員住院或門診特殊病種的醫(yī)療費用：定點機構(gòu)就醫(yī)，開具入院通知書辦理出院手續(xù)時，基金支付除自費部分，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算參保人員進行門診特殊病種治療，由統(tǒng)籌基金支付部分，也由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算門診搶救一般先由個人賬戶支付，再報銷。第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述二、醫(yī)療保險基金的使用管理1、統(tǒng)籌基金的使用管理：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般只設(shè)統(tǒng)籌金，醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目等支付范圍一般與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相同。試行門診統(tǒng)籌。新農(nóng)合一般只設(shè)統(tǒng)籌基金。試行門診統(tǒng)籌。第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述二、醫(yī)療保險基金的使用管理2、個人賬戶的使用管理：構(gòu)成：職工繳納的基本醫(yī)療保險費，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，利息支付范圍：定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診費用，定點醫(yī)療藥店購藥，住院醫(yī)療費用中起付標(biāo)準(zhǔn)以下，起付線以上、最高支付額以下，最高支付限額以上的醫(yī)療費用。因調(diào)轉(zhuǎn)流動在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系至負責(zé)受理的經(jīng)辦機構(gòu)，個人賬戶存儲額不劃轉(zhuǎn)?？缃y(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移續(xù)保的，起基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入負責(zé)受理的經(jīng)辦機構(gòu)，原參保地經(jīng)辦機構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》個人賬戶存儲額通過銀行轉(zhuǎn)入新參保地，執(zhí)行新參保地政策。個人賬戶封存：被征為義務(wù)兵，考入中等以上院校，出國定居，判刑勞教，下落不明。賬戶注銷：出國定居，死亡或法院宣布死亡繼承：死亡第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述二、醫(yī)療保險基金的使用管理3、其他基金的使用管理：公務(wù)員醫(yī)療救助、大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、大病救助第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述三、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題。簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》：制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。第一節(jié)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理概述三、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)新農(nóng)合→城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險→新農(nóng)合2009年《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》2011年《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理審核支付范圍：參保人員享受待遇的資格，參保人員醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，兩定單位三個目錄庫執(zhí)行情況（即醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個目錄”），兩定單位在門（急）診、住院、購藥過程中發(fā)生的費用。審核形式：日常審核，專項稽核，專家稽核環(huán)節(jié)：申報、審核、復(fù)核、財務(wù)核對、內(nèi)部審計、報批、支付、支付確認第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理一、住院費用審核與支付入院登記審核：人卡證，防止冒名住院，掛床住院住院期間醫(yī)療費用的審核與支付：審核病種是否符合醫(yī)保支付范圍，審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導(dǎo)致無法對其合理性做出正確判斷的醫(yī)療費用，是否符合醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延出院人員、無用藥指征的藥品及無應(yīng)用指征的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療費審核將不屬于醫(yī)療保險三個目錄的資費項目更改、串換為目錄內(nèi)項目發(fā)生的費用其他違反規(guī)定的醫(yī)療費用第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理二、門診費用審核與支付用藥、檢查、治療與疾病診斷及門診日志是否相符門診日志和處方是否單獨保管人證卡是否相符是否存在串換、超量用藥、超限用藥、自立項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費虛報醫(yī)療費用詐騙醫(yī)療保險基金出售假藥、劣藥不按規(guī)定向參保人員出具購物小票或發(fā)票第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理三、慢性病費用審核與支付嚴把慢性病準(zhǔn)入關(guān)：對參保人員是否患有慢性病把關(guān)（慢性病審批證），對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店是否提供慢性病結(jié)算服務(wù)把關(guān)慢性病費用審核：人證卡是否相符臨床用藥、檢查治療與疾病診斷門診日志是否相符是否存在超限開藥、超量用藥，是否有與所批慢性病無關(guān)的藥品是否存在自立項目收費、超編準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、收費與服務(wù)不符是否存在將非醫(yī)保支付項目改為醫(yī)保支付項目第二節(jié)醫(yī)療保險待遇審核與支付管理四、異地就醫(yī)費用審核與支付一般先墊付，再報銷難度大，漏洞多異地入院必須電話申報異地協(xié)作：委托就醫(yī)地審核異地就醫(yī)結(jié)算平臺第三節(jié)醫(yī)療保險運行分析醫(yī)療保險運行分析制度2004年5月，《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險基金運行情況分析報告制度的通知》，建立全國基本醫(yī)療保險基金運行情況分析報告制度。風(fēng)險控制，可持續(xù)發(fā)展按季匯總，建立季度分析報告制度M&E:執(zhí)行-反饋-評估2007年《關(guān)于印發(fā)<基本醫(yī)療保險運行分析指標(biāo)體系>(2007年版)的通知》第四節(jié)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理包括：提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌《社會保險法》：基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。建立調(diào)劑金也被認為是提高統(tǒng)籌層次的方式思考：為什么要進行統(tǒng)籌？第四節(jié)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理一、醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌管理2009年《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出，“提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌”進一步：省級統(tǒng)籌第四節(jié)醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理二、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌人社部：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險衛(wèi)生和計劃生育委員會：新農(nóng)合民政部：城鄉(xiāng)醫(yī)療救助東莞模式：打破城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的制度界限，管理運行統(tǒng)一成都模式：設(shè)置不同的繳費和待遇層次，參保人員可自由選擇廈門模式：整合經(jīng)辦管理資源，管理機構(gòu)基本統(tǒng)一第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理一、定點醫(yī)療機構(gòu)管理的目的、作用和政策依據(jù)目的和作用：引入競爭機制，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療機構(gòu)利用效率。政策依據(jù)：1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，2000年《勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》，2003年《勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的通知》?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：完善醫(yī)療保障監(jiān)管。加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風(fēng)險防范機制。強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。《社會保險法》：第三十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理二、定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入管理1、審查確定的原則：方便就醫(yī)，便于管理，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，促進醫(yī)療資源配置2、申請資格：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)，遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行國家、省級物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理三、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理是明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算方法、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核與控制。第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理四、定點醫(yī)療機構(gòu)考核考核內(nèi)容就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)項目管理、參保人員個人負擔(dān)控制、醫(yī)療服務(wù)與費用結(jié)算根據(jù)不同的結(jié)算方式，確定審核檢查重點分級管理，獎懲機制第五節(jié)定點醫(yī)療機構(gòu)管理五、定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理依據(jù)考核的相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)和評估結(jié)果，將定點機構(gòu)評為不同級別，實施分類管理。2009年，全國定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)83570家。目標(biāo)：建立監(jiān)督評價體系，形成激勵約束機制，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證參保人員得到合理醫(yī)療服務(wù)4個等級：AAA級，AA級，A級，無級別評價內(nèi)容：就醫(yī)管理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，醫(yī)療費用結(jié)算管理，目錄管理，信息系統(tǒng)管理，醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理，社會監(jiān)督88個考核指標(biāo)對A級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)采取相應(yīng)激勵措施，如放寬參保人員定點選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先結(jié)算、簡