個(gè)案護(hù)理匯報(bào)-肝破裂

一例肝破裂患者的個(gè)案護(hù)理病歷匯報(bào)術(shù)后護(hù)理問題及措施出院指導(dǎo)個(gè)案總結(jié)外一科郭靜病歷匯報(bào)術(shù)后護(hù)理問題及措施出院指導(dǎo)個(gè)案總結(jié)患者男性，25歲，因閉合性腹部外傷1天入院?；颊咦栽V1天前不慎被自行車撞傷右側(cè)腹部，感腹部劇烈疼痛不適，伴惡心、嘔吐、不適，無呼吸困難，無昏迷，大小便正常。病歷匯報(bào)病情既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，無吸煙、酗酒史，無藥物、食物過敏史。病歷匯報(bào)病情體溫37.5度脈搏120次

/分呼吸24次/分血壓80/40mmHg尿量<25ml/h病歷匯報(bào)護(hù)理查體

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位，急性痛苦面容，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。病歷匯報(bào)護(hù)理查體

病歷匯報(bào)護(hù)理查體

雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹肌緊張，全腹部壓痛及反跳痛，以右上腹為甚，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。肝破裂入院診斷失血性休克彌漫性腹膜炎病歷匯報(bào)完善術(shù)前準(zhǔn)備立即行剖腹探查肝破裂修補(bǔ)術(shù)麻醉滿意手術(shù)順利右上腹部經(jīng)腹直肌切口留置腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管T37度P115次/分R22次/分Bp100/60mmHgSpO298%手術(shù)情況病歷匯報(bào)腹部B超示肝破裂腹腔積液胸部正側(cè)位X片示雙肺野清晰，未見明顯肋骨骨折，未見膈下游離氣體腹腔穿刺抽出不凝固血液心電圖示竇性心動(dòng)過速輔助檢查病歷匯報(bào)白細(xì)胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖9.25mmol/L中性粒細(xì)胞86%血紅蛋白70g/L實(shí)驗(yàn)室檢查病歷匯報(bào)總膽紅素34.1umol/L白蛋白38g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3U/L直接膽紅素22.7umol/L總蛋白55.3g/L實(shí)驗(yàn)室檢查病歷匯報(bào)鈉140.1mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶499.4U/L鉀3.4mmol/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3U/L病歷匯報(bào)臥床休息吸氧護(hù)肝保護(hù)胃粘膜預(yù)防并發(fā)癥營養(yǎng)支持等對癥抗感染心電監(jiān)護(hù)

病歷匯報(bào)目前主要的治療補(bǔ)液病歷匯報(bào)術(shù)后護(hù)理問題及措施出院指導(dǎo)個(gè)案總結(jié)繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題及措施保持引流管通暢密切觀察患者的腹部體征及生命體征護(hù)理措施1.繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理問題及措施繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)效果評價(jià)：患者術(shù)后48h未發(fā)生損傷部位的再出血。術(shù)后護(hù)理問題及措施繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題及措施觀察患者尿量密切察患者生命體征護(hù)理措施2.體液不足術(shù)后護(hù)理問題及措施體液不足效果評價(jià)：患者體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，無脫水征象。術(shù)后護(hù)理問題及措施繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題及措施霧化吸入保持呼吸道通暢鼓勵(lì)排痰NS100+氨溴索靜滴護(hù)理措施3.氣體交換受損術(shù)后護(hù)理問題及措施氣體交換受損效果評價(jià)：患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。術(shù)后護(hù)理問題及措施繼發(fā)再出血的危險(xiǎn)體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護(hù)理問題術(shù)后護(hù)