剖宮產(chǎn)手術(shù)部位監(jiān)測方案

PAGEPAGE5黎平縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染監(jiān)測方案一、外科手術(shù)切口感染監(jiān)測概況由于外科病人手術(shù)后感染增加住院時間、再住院率和病死率，并且增加住院費用，給社會和個人造成很大的經(jīng)濟負擔。手術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決于三個環(huán)節(jié)，即手術(shù)病人、污染的微生物和操作環(huán)節(jié)相關(guān)因素，很多外科手術(shù)切口感染是可以通過改善病人全身情況、消毒劑的應(yīng)用、圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物及改善手術(shù)技巧等手段進行預(yù)防。有文獻報道通過外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測可使＞40%的術(shù)后病人受益。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測是通過對手術(shù)后病人感染的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例，計算出外科手術(shù)醫(yī)生感染專率并反饋給手術(shù)醫(yī)生，使醫(yī)生們知道他們手術(shù)后病人感染的情況，從各方面尋找造成感染的原因，并設(shè)法解決，有效地降低手術(shù)病人醫(yī)院感染率。手術(shù)后切口感染的監(jiān)測不但監(jiān)測在醫(yī)院住院的病人，同時對手術(shù)后出院的病人也進行跟蹤觀察，了解手術(shù)切口的愈合情況。由于每位手術(shù)醫(yī)生處理的病人有不同程度的危險因素，發(fā)生感染的概率有高有低，必須進行校正后才能進行比較。二、監(jiān)測手術(shù)種類與監(jiān)測對象剖宮產(chǎn)患者的手術(shù)部位感染。如當月手術(shù)數(shù)量未達50臺，可對產(chǎn)科手術(shù)全部進行監(jiān)測。三、監(jiān)測指標手術(shù)部位感染率，各類手術(shù)切口感染專率，不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率，外科手術(shù)醫(yī)生感染專率和外科手術(shù)醫(yī)生調(diào)整感染專率。四、監(jiān)測對象所有擇期和急診剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的手術(shù)部位。五、監(jiān)測方法（一）外科手術(shù)切口的定義外科手術(shù)是指病人進入手術(shù)室，外科醫(yī)生必須在病人的皮膚或粘膜上切一個切口，而此病人在離開手術(shù)室時又被縫上，此時病我至少接受了一次手術(shù)操作。（二）手術(shù)切口分級國內(nèi)現(xiàn)將手術(shù)切口分為4級，即0類切口、Ⅰ類切口、Ⅱ類切口中、Ⅲ類切口。NNIS手術(shù)部位感染監(jiān)測將手術(shù)切口分為4級：清潔切口、清潔－污染切口、污染切口、污穢（感染）切口。為了將監(jiān)測資料便于比較，手術(shù)切口分類參照NNIS的分類方法。（三）外科切口感染的定義與說明按原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中將手術(shù)部位感染分為3類：表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。1、外科表淺切口感染：感染發(fā)生在外科手術(shù)30天內(nèi)，感染只涉及切口處的皮膚和皮下組織，并具有下列其中一項者：①表淺切口有膿液流出，有或沒有實驗室證據(jù)②通過無菌操作從表淺切口處留取體液或組織標本培養(yǎng)并分離出病原體③至少具備以下一項：疼痛或觸痛、局限性脹痛、發(fā)紅或發(fā)熱且切口被外科醫(yī)生有目的地打開，如培養(yǎng)陰性則除外④臨床醫(yī)生診斷的外科感染。2、外科深部切口感染：無植入物的手術(shù)30天內(nèi)，有植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工心瓣膜、人造血管等）的手術(shù)術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染，并且感染涉及切口的深部軟組織（筋膜和肌肉層），并具有下列其中一項者：①膿液從切口深部引流出，但不是來自手術(shù)部位的器官/腔隙部位②自然裂開或由外科醫(yī)生有目的地開放的切口，病人至少有下列中的一項：發(fā)熱（＞38℃）并排除其他原因或局限性疼痛、壓痛，除非切口培養(yǎng)陰性③直接檢查、再次手術(shù)檢查或通過組織病理檢查或影象學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染跡象④臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染，并有相應(yīng)的臨床癥狀和體征支持。3、器官/腔隙感染：無植入物的手術(shù)30天內(nèi)，有植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工心瓣膜、人造血管等）的手術(shù)術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染，并具有下列其中一項者：①從器官/腔隙部位引流出膿液②從器官/腔隙的組織或引流液中用無菌操作技術(shù)培養(yǎng)出病原體③直接檢查、再次手術(shù)檢查或通過組織病理檢查或影象學檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官/腔隙的膿腫或其他感染跡象④臨床醫(yī)生診斷的器官/腔隙感染。說明：①創(chuàng)口包括外科切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見皮膚軟組織感染診斷標準；②臨床和（或）有關(guān)檢查顯示典型手術(shù)部位感染，即使細菌培養(yǎng)陰性，亦可診斷；③手術(shù)切口淺部與深部均感染時，僅需報告深部感染；④經(jīng)切口引流所致的器官/腔隙的感染無須再次手術(shù)者，應(yīng)視為深部切口感染；⑤切口針眼處的小膿點（微小炎癥，少許分泌物）不屬于切口感染；⑥切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染；⑦局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染；⑧外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)計在皮膚軟組織的感染中。4、植入物的定義放置于外科操作造成的或者生理存在的體腔中，留存時間為30日或者以上的可植入型物品。（四）相關(guān)人員職責與任務(wù)為了能保證手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，

術(shù)后外科感染并發(fā)癥腔隙／器官感染(是／否)穿孔(是／否)瘺管(是／否)外科引流(是／否)*切口調(diào)查數(shù)據(jù)是衛(wèi)生部與亞太感染控制協(xié)會的一個合作培訓項目所使用的調(diào)查表，表中各項目均代碼表示。*手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物I：在手術(shù)室切皮前30～60分鐘用藥。0：手術(shù)前在病房用藥。N：手術(shù)前未用藥。T：手術(shù)前治療用藥。*術(shù)后抗菌藥物N：手術(shù)后未用藥。P：手術(shù)后用藥〈24小時。w：手術(shù)后錯誤用藥。T：治療用藥。（六）手術(shù)部位感染監(jiān)測操作流程：手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測規(guī)范及操作流程子宮切除＋附件切除術(shù)子宮切除＋附件切除術(shù)手術(shù)后由麻醉醫(yī)師填寫手術(shù)病人登記表，交院感科及臨床外科繼續(xù)觀察切口情況，查閱病歷、詢問察換藥情況手術(shù)后由麻醉醫(yī)師填寫手術(shù)病人登記表，交院感科及臨床外科繼續(xù)觀察切口情況，查閱病歷、詢問察換藥情況登記線索：交班本、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、麻醉單住院期間無感染癥狀發(fā)熱T>38住院期間無感染癥狀發(fā)熱T>38℃術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）標本采樣(涂片,培養(yǎng))標本采樣(涂片,培養(yǎng))隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果找到病原菌未找到病源菌找到病原菌未找到病源菌無切口感染涂片白細胞－無切口感染懷疑感染懷疑感染涂片白細胞＋陰性陰性到醫(yī)院就診確診感染到醫(yī)院就診確診感染陽性通知感控科人員陽性通知感控科人員做好記錄做好記錄a.1－2位感控人員每日安排固定時間到目標監(jiān)測病房收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測工作的醫(yī)護人員進行交流，并密切觀察與感染有關(guān)的因素：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗生素、切口引流。a.1－2位感控人員每日安排固定時間到目標監(jiān)測病房收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測工作的醫(yī)護人員進行交流，并密切觀察與感染有關(guān)的因素：體溫、敷料、切口外觀、應(yīng)用抗生素、切口引流。b.目標監(jiān)測科室責任護士（婦科培養(yǎng)3位）協(xié)助提供手術(shù)病人情況線索、手術(shù)數(shù)據(jù)的登記、病人入出院宣教。c.病人入院時登記清楚出院后的聯(lián)系方式，手術(shù)后填寫登記表時核實電話號碼并告知出院后注意事項，手術(shù)后一月左右電話詢問切口愈合情況。d.隨時干預(yù)監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。數(shù)據(jù)整理和分析A數(shù)據(jù)整理和分析A．每天由感控人員錄入數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行整理（2位感控人員交換錄入數(shù)據(jù)，便于發(fā)現(xiàn)問題），每月小結(jié)，并把分析結(jié)果與目標監(jiān)測科室的主任和負責醫(yī)護人員進行溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。B．每3個月得出各手術(shù)部位感染率并召開座談會，根據(jù)手術(shù)代碼通知個別醫(yī)生。（七）手術(shù)部位感染標本的采集方法 有下列手術(shù)部位感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷手術(shù)部位發(fā)生感染時，應(yīng)嚴密隨訪，搜集更多的相關(guān)證據(jù)資料并與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論并通過無菌操作從切口留取組織或液體標本送檢。1.分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色的操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢。2.細菌培養(yǎng)的操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢室。但厭養(yǎng)培養(yǎng)時應(yīng)吸取深部標本而不能擦拭表面，同時要使用厭養(yǎng)培養(yǎng)基進行培養(yǎng)。3、采樣注意事項采樣時不能用干棉簽取樣，一定要用無菌生理鹽水蘸濕棉簽再取樣并及時送檢。送檢標本進要注明采集標本的解剖部位，必須區(qū)分表淺切口還是深部切口。如革蘭染色出現(xiàn)上皮細胞提示標本已受皮膚菌嬌群污染，其結(jié)果毫無意義。（八）手術(shù)部位感染監(jiān)測表的設(shè)計與填表說明1.手術(shù)部位感染監(jiān)測表：見附表2；NNIS評分表見表32.手術(shù)部位感染監(jiān)測表的基本內(nèi)容來源于藍蜻蜓醫(yī)院感染專業(yè)軟件。3.手術(shù)部位感染監(jiān)測表的填寫說明手術(shù)部位感染監(jiān)測表是根據(jù)目前醫(yī)院感染直報系統(tǒng)監(jiān)測軟件的要求設(shè)計的。要求登記調(diào)查期間所選擇的所有的手術(shù)病例，表中的項目有些是必填的，如住院號、年齡、性別、科室、手術(shù)日期、感染日期、感染部位等，這些因素是手術(shù)分類和感染病人的基本特征。4.手術(shù)外科手術(shù)是指病人進入手術(shù)室，外科醫(yī)生必須在病人的皮膚或黏膜上切一個切口，而此病人在離開手術(shù)室時又被縫上，此時病人至少接受了一次手術(shù)操作。手術(shù)部分主要用于外科醫(yī)生感染專率的監(jiān)測與反饋，對于手術(shù)病例需填寫：1）手術(shù)日期：即進行手術(shù)的日期。提供計算入院至手術(shù)及手術(shù)至發(fā)生感染的日數(shù)。2）手術(shù)醫(yī)生：指在手術(shù)中執(zhí)行主要操作的醫(yī)生，以代碼表示。3）手術(shù)時間指從切皮到皮膚縫合的時間，不包括麻醉時間。提供計算手術(shù)持續(xù)時間的感染頻率，為危險因素指標之一。4）手術(shù)名稱指實施手術(shù)操作的類型，以手術(shù)操作代碼表示。常用的手術(shù)操作代碼見表4。5）切口類型NNIS手術(shù)部位感染監(jiān)測將手術(shù)切口分為四級：清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、污穢（感染）切口。清潔切口：手術(shù)切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，無創(chuàng)傷、無感染、無炎癥以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。清潔-污染切口：手術(shù)涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明顯污染，泌尿生殖道手術(shù)時尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術(shù)時膽汁培養(yǎng)陰性。例如無感染且順利完成的膽道、闌尾、陰道、口咽部手術(shù)屬于此類。污染切口：開放的新鮮切口，術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者，涉及泌尿生殖道且有尿培養(yǎng)陽性的手術(shù)，膽汁培養(yǎng)陽性的膽道手術(shù)，胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染的手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥區(qū)但未化膿區(qū)域切口。污穢（感染）切口：有壞死組織、異物、排泄物污染的切口，臟器穿孔，急性化膿性細菌性炎癥。6）麻醉類型指病人所采用的麻醉方式，分為全麻和非全麻。7）手術(shù)類型指病人進行手術(shù)的狀態(tài)，分為擇期和急診。5.感染日期是指出現(xiàn)癥狀或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標本的日期）的日期。可以計算：入院到發(fā)生感染的間隔；手術(shù)到發(fā)生感染的間隔；用以區(qū)別在同一病人同一部位不同時期的感染。確定感染日期應(yīng)注意（1）當實驗室結(jié)果作為感染診斷依據(jù)時，應(yīng)將收集實驗室標本的那一天而不是出結(jié)果的那一天作為感染日期。（2）當感染與ICU有關(guān)但是在出ICU后24小時內(nèi)發(fā)病時，出ICU的日期即為感染日期。10.感染部位手術(shù)切口感染分為表淺、深部及器官腔隙感染。11.抗菌藥物使用情況指手術(shù)病人抗菌藥物的使用情況，包括包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素的藥名、劑量、給藥途徑、起止時間等。手術(shù)前用藥：I：表示在手術(shù)室切皮前30-60分鐘用藥。O：表示手術(shù)前在病房用藥。N表示手術(shù)前未用藥。T：表示手術(shù)前治療用藥。手術(shù)后用藥：N：表示手術(shù)后未用藥。P：表示手術(shù)后用藥＜24小時。W：表示手術(shù)后錯誤用藥。T：表示治療用藥。手術(shù)后用藥正確與否的評判標準根據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導原則》的要求。聯(lián)合用藥手術(shù)期間使用不同種類抗菌藥物的數(shù)目。登記時注明藥物名稱、用藥途徑、日劑量、使用天數(shù)及更改情況。12.病原學檢查指感染病人所進行的相應(yīng)的病原學診斷。（1）送檢日期指采集送檢標本的日期。（2）標本名稱指作實驗室診斷的標本，手術(shù)病人常見的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。（3）檢查方法指進行病原學檢查的方法，分為鏡檢、培養(yǎng)、血清學三種。（4）病原體一般可以填三個，將最主要的填在第一欄。（5）藥物敏感結(jié)果：按敏感與耐藥進行統(tǒng)計。六、手術(shù)病人感染統(tǒng)計方法：外手術(shù)部位感染調(diào)查工作進行到一定時期應(yīng)及時將監(jiān)測資料進行總結(jié)，資料統(tǒng)計主要得出如下數(shù)據(jù)。1、外科手術(shù)病人醫(yī)院感染率：手術(shù)病人醫(yī)院感染率=×100%手術(shù)病人醫(yī)院感染率=2、各類手術(shù)切口感染專率：觀察期間各類手術(shù)病人中手術(shù)切口感染發(fā)生的頻率。計算公式：Ⅰ類手術(shù)切口感染=×100%Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)切口感染率計算方法同上。3、外科手術(shù)醫(yī)生感染專率：觀察期間某醫(yī)生施行的手術(shù)中發(fā)生切口感染的頻率。計算公式：某外科手術(shù)醫(yī)生感染專率（%）=×100% 七、危險因素校正（一）外科切口感染相關(guān)的危險因素 1、與手術(shù)病人有關(guān)的危險因素有年齡、肥胖、病情的嚴重程度、鼻腔是否攜帶金黃色葡萄球菌、手術(shù)部位以外的感染、手術(shù)前住院時間等；很可能有關(guān)的危險因素有惡性腫瘤、免疫抑制劑等。2、與手術(shù)操作有關(guān)的危險因素有手術(shù)前的去毛方式、手術(shù)類型、抗菌藥物預(yù)防使用、手術(shù)時間長短等；很可能有關(guān)的危險因素有多部位手術(shù)，組織損失的程度、異物、輸血等；可能有關(guān)的危險因素有術(shù)前洗澡、急診手術(shù)、術(shù)后引流等。（二）危險指數(shù) 由于影響外科手術(shù)后感染的危險因素多種多樣，醫(yī)生甲與乙之間的手術(shù)醫(yī)生感染專率不能直接進行比較，必須進行調(diào)正。NNIS的外科手術(shù)切口危險因素的分類方法主要是手術(shù)部位的微生物污染程度，即切口的清潔度、手術(shù)持續(xù)時間、病人狀態(tài)。1、手術(shù)時間某一統(tǒng)計時間段內(nèi)根據(jù)某類手術(shù)從切開皮膚至縫合所需時間（以分鐘計算）的75百分位來確定。手術(shù)時間大于報告的類手術(shù)時間的75百分位的時間計1分。如在某一時間段內(nèi)單純闌尾切除手術(shù)時間在15~125分鐘不等，75%的手術(shù)在60分鐘內(nèi)完成，那么60分鐘應(yīng)是單純手術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決于三個環(huán)節(jié)，即手術(shù)病人、污染的微生物和手術(shù)操作環(huán)境相關(guān)因素。進行切口部位感染闌尾手術(shù)的75百分位。但一個外科醫(yī)生在一段時間內(nèi)可能施行各類手術(shù)，每類手術(shù)時間的75百分位都不同。故手術(shù)時間75百分位是根據(jù)手術(shù)類別分別進行統(tǒng)計的。2、切口清潔度根據(jù)手術(shù)操作進入組織部位的不同，將手術(shù)切口分為清潔切口、清潔－污染切口、污穢切口。根據(jù)手術(shù)切口污染的程度，清潔切口、清潔－污染切口計0分，污染或污穢手術(shù)切口計1分。3、病人狀態(tài)根據(jù)ASA（美國麻醉學會）病情分級（表1）.手術(shù)病人手術(shù)前的美國麻醉學會（ASA）評分為Ⅰ、Ⅱ級者計0分，評分為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者計1分。表1

ASA病情估計估計分級表分級分值標準I

級1正常健康。除局部病變外，無周身性疾病。如周身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的周身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的周身性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重周身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危篤，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。如主動脈瘤破裂等。（三）調(diào)整方法為方便處理，只選用有較普遍意義的3項危險因素：手術(shù)時間、傷口清潔度、ASA評分。利用打分方法反映這些危險因素所起的綜合作用。1、危險因素評分標準：見表2.將這些分數(shù)相加就可計算出每1臺手術(shù)的危險指數(shù)，最低危險指數(shù)為0，最高為3，共4個等級。2、不同危險指數(shù)登記的手術(shù)后感染情況見表3表2危險因素的評分標準危險因素評分標準手術(shù)時間（h）≤75百分位