第三版嚴重精神障礙患者管理服務規(guī)范

嚴重精神障礙患者管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)常住居民診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務內(nèi)容（一）患者信息管理在將嚴重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息,同時為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表。（二）隨訪評估對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次,每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀，況包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等;詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級0級：無符合以下1~5級中的任何行為.1級：口頭威脅,喊叫，但沒有打砸行為.2級:打砸行為，局限在家里,針對財物，能被勸說制止.3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（三）分類干預根據(jù)患者的危險性評估分級、社會功能情、況精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情對況患者進行分類干預。1。病情不穩(wěn)定患者.若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院.必要時報告當?shù)毓膊块T,２周內(nèi)了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯(lián)系精神專科醫(yī)師進行相應處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1~2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳,還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定,可維持目前治療方案，3個月時隨訪;未達到穩(wěn)定者，應請精神?？漆t(yī)師進行技術指導，1個月時隨訪。

3。病情穩(wěn)定患者.若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定,無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。4。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況,對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與（或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結。合內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。三、服務流程四、服務要求（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作.（二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。(三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式.(四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練,指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。五、工作指標嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率＝年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數(shù)×100％。六、附件1。國家基本公共衛(wèi)生服務項目嚴重精神障礙患者個人信息補充表2.國家基本公共衛(wèi)生服務項目嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表七、附錄（參考指南和規(guī)范）《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》(略)附件1國家基本公共衛(wèi)生服務項目嚴重精神障礙患者個人信息補充表姓名：編號□□□－□□□□□監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人電話監(jiān)護人住址轄區(qū)村(居）委會聯(lián)系人、電話戶別1城鎮(zhèn)2農(nóng)村□1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學生6退休7專業(yè)技術人員8其他9不詳□就業(yè)情況1同意參加管理0不同意參加管理□知情同意簽字：簽字時間年月日初次發(fā)病時間既往主要癥狀年月日1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□門診住院既往治療情況首次抗精神病藥治療時間年月日曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1臨床痊愈2好轉3無變化4加重□1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4其他危害行為次危險行為5自傷次6自殺未遂次□/□/□/□/□/□/□7無經(jīng)濟狀況1貧困,在當?shù)刎毨Ь€標準以下2非貧困□?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期患者（家屬）簽名年月日醫(yī)生簽名附件1填表說明：1．對于嚴重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更.2．監(jiān)護人姓名:法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。3．監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀.6.既往關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等)限制患者的行動自由。7.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間,盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科,填寫“0”，住過院的填寫次數(shù).8。目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱,并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。9。臨床痊愈:精神癥狀消失，自知力恢復。10．：為根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過,填寫“0”；若發(fā)生過,填寫相應的次數(shù)。輕度滋事:是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行的為。11．經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。貧困指低保戶。12．專科醫(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關信息則填寫“不詳”。附件2國家基本公共衛(wèi)生服務項目嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表

姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日本次隨訪形式若失訪，原因1門診2家庭訪視3電話□□1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他死亡日期年月日1軀體疾病傳染病和寄生蟲病腫瘤心臟病④腦血管?、莺粑到y(tǒng)疾?、尴到y(tǒng)疾?、咂渌膊、嗖辉斎缢劳?日期和原因死亡原因□2自殺3他殺4意外5精神疾病相關并發(fā)癥6其他□危險性評估目前癥狀0(0級）1（1級)2(2級)3(3級）4（4級)5(5級)□1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力睡眠情況飲食情況1自知力完全2自知力不全3較差3自知力缺失□1良好1良好2一般2一般□□□□□□□3較差個人生活料理家務勞動1良好2一般2一般2一般2一般2一般3較差3較差1良好社會功能情況生產(chǎn)勞動及工作1良好3較差9此項不適用學習能力1良好1良好3較差3較差社會人際交往1輕度滋事次4其他危害行為次5自傷次6自殺未遂次2肇事次3肇禍次危險行為兩次隨訪期間兩次關隨鎖訪情期況間7無□1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□0從未住院1目前正在住院2既住院，現(xiàn)未住院住院情況實驗室檢查末次出院時間年月日1無2有□□藥物1：藥物2：藥物3：用法：每日（月)次用法：每日（月）次用法：每日(月）次每次劑量每次劑量每次劑量mg目前用藥情況mgmg用藥依從性藥物不良反應治療效果1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥1無2有9此項不適應□□1痊愈2好轉3無變化4加重9此項不適應□康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他□/□/□1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定本次隨訪分類□1是2否□公安部門/社區(qū)綜治中心受理人姓名：電話:通知聯(lián)席部門是否需要轉診1否2是轉診原因：轉診是否成功：1否2是轉診機構:聯(lián)系人：轉診科室：聯(lián)系電話：轉診轉診成功未住院或轉診未成功聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1。否2是精神?？漆t(yī)師姓名:電話:處置結果:藥物1：藥物2:藥物3：用法：每日(月)次用法:每日(月)次用法:每日（月)次每次劑量mgmgmg調(diào)整用藥情況每次劑量每次劑量下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名患者（家屬）簽名附件2填表說明：1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2。自知力:是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全:患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3。危險行為：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0"；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。4.實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5。目前用藥情況:填寫患者當前實際使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量。6。用藥依從性：“規(guī)律"為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥"為醫(yī)生認為不需要用藥。7。藥物不良反應：果如患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。8?？祻痛胧焊鶕?jù)患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選.9.本次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪