醫(yī)院流程再造的實踐與思考

醫(yī)院流程再造的實踐與思考

20世紀90年代，美國麻省理學院的邁克爾hammer教授和斯克管理咨詢公司的首席執(zhí)行官詹姆斯查姆普（jameschamp）提出了管理流程重建（即企業(yè)流程重建）的概念，導致了第三次管理革命。在歐美國家目前約有70%～75%的企業(yè)正在實施BPR。我國海爾集團從1998年開始推行流程再造,取得了舉世矚目的成效,首席執(zhí)行管張瑞敏深有體會地說:“沒有流程再造,就沒有海爾的今天”。近年來,我國醫(yī)院也開始將BPR引入到醫(yī)院管理領(lǐng)域,重視醫(yī)院管理流程的研究與設(shè)計。1優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部投資管理流程再造(也可譯為業(yè)務流程再造),即對企業(yè)的業(yè)務流程進行根本性的再思考和徹底再設(shè)計,從而使企業(yè)在成本、質(zhì)量、服務和整流工等方面獲得進一步的改善。醫(yī)院流程再造的本質(zhì)是醫(yī)院將由以職能為中心的傳統(tǒng)形態(tài),轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤鞒虨橹行牡牧鞒虒蛐歪t(yī)療產(chǎn)業(yè),實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營方式和管理方式的根本轉(zhuǎn)變。通過重新設(shè)計業(yè)務流程,可以改善醫(yī)院績效,提高醫(yī)院的競爭力。1.1醫(yī)院管理過程的需要和背景1.1.1患者需求多樣化、層次化多樣化、層次化。隨著醫(yī)療體制改革的深入,政府補償方式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療服務市場的主導權(quán)向需方轉(zhuǎn)移,患者的需求逐漸表現(xiàn)出個體化、多樣化和層次性。醫(yī)院必須從根本上轉(zhuǎn)變思想觀念,對內(nèi)部原有的經(jīng)營管理方式和業(yè)務流程進行改造和重建,尋求最直接、最便捷的方式滿足患者需求。1.1.2“三橫”的優(yōu)勢加入WTO之后,我國醫(yī)院將不再具有“本土化”的優(yōu)勢。為了在激烈的競爭中獲得優(yōu)勢,一些醫(yī)院對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營模式與業(yè)務流程進行了創(chuàng)新和再造,對環(huán)境的變化做出了迅速反應。1.1.3再造管理流程,提高醫(yī)院運營效率我國醫(yī)院目前科層化問題比較嚴重。管理流程再造是改進醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的一種有價值的管理工具[]。通過管理流程再造,可以跳過原有組織結(jié)構(gòu)上的局限性和人為分割所造成的障礙,減少管理層次和作業(yè)環(huán)節(jié),提高醫(yī)院的整體運營效率。從表1可以看出職能式管理和流程式管理的區(qū)別。1.2醫(yī)院管理過程的重建重要性1.2.1減少手術(shù)前后占用手術(shù)時間以世界上第一家嘗試應用BPR的醫(yī)院瑞典凱羅林斯卡醫(yī)院為例,他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)室在兩個手術(shù)之間平均有59分鐘的浪費。經(jīng)過重組,這一時間縮短了一半以上。患者在預麻醉室進行預麻醉,減少術(shù)前占用手術(shù)室的時間。這一改變,使醫(yī)院在增加手術(shù)例數(shù)的同時,關(guān)閉了原有16間手術(shù)室中的4間。1.2.2降低平均住院日以往傳統(tǒng)的職能式管理隨意性較強,并不能有效地控制醫(yī)療成本,降低平均住院日。通過流程再造,規(guī)范住院流程,醫(yī)生遵循嚴格的流程為患者服務,可以最大程度地減少無效需求,控制醫(yī)療成本,降低平均住院日。1.2.3統(tǒng)一并規(guī)范診療技術(shù),提高醫(yī)療服務質(zhì)量按照科學標準制定的流程能反映最恰當?shù)脑\療路徑,每個醫(yī)生都把自己的工作作為流程中的一個環(huán)節(jié),而不是把自己看成一個專家來左右流程,能統(tǒng)一并規(guī)范診療技術(shù),提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2醫(yī)院管理過程的重建指南2.1患者為中心還是個思考要判斷現(xiàn)有流程是不是合理,首先就要看這個流程是不是以患者為中心?！耙灶櫩蜑樯系?以患者為中心”這個口號提了多年,但是不是真正做到了以患者為中心還是個問號。舉個簡單的例子,傳統(tǒng)病床的高度令人感到不安,不適應,但對醫(yī)生來說很方便,只有稍一彎腰,就能給病人聽診。就是醫(yī)院以自我為中心的典型表現(xiàn)。所以有人說,要真正以患者為中心,就從降低病床的高度開始。甚至,我們應該為患者設(shè)計個性化的流程。2.2流程再造失敗案例要考慮怎樣改造現(xiàn)有流程能提高效率和效益。不能只考慮效率而不注重效益。一項流程經(jīng)過再造,效率提高了,患者滿意了,可是沒有效益,或者效益抵不上進行流程再造的成本,也只能遺憾的說這個流程再造失敗了。必須謹防沉醉于流程的過分細化,謹防過多的關(guān)注流程本身而忽略了流程再造的目的——績效的提高。2.3團隊式管理流程再造過程不是某人的個人行為,而是整個團隊共同努力進行整合的結(jié)果,所以要堅持以人為本的團隊式管理。團隊(team)是指在工作中擁有共同目的、績效目標以及工作方法,并以此自我約束的一小群人。醫(yī)院的所有員工,都要以患者為中心,以提高醫(yī)院的運營效率和效益為目的,一切工作自覺地圍繞業(yè)務流程來展開,把自己的工作看作流程中的一個環(huán)節(jié),相互協(xié)作,優(yōu)質(zhì)高效的完成任務。3診斷和分析醫(yī)院當前管理流程的文獻3.1流程的改進是工作流程運行的關(guān)鍵醫(yī)院現(xiàn)有管理流程的診斷,從關(guān)鍵流程的選擇開始。每家醫(yī)院都有一些特有的管理習慣,并非所有的流程都有問題,可能只有部分流程存在問題,而有較大問題的流程稱為關(guān)鍵流程。選擇關(guān)鍵流程要把握以下幾個原則:第一,績效的低下性——流程運行效率很低,直接影響其它流程正常運行。第二,位置的重要性——某流程對醫(yī)院來說很重要,就要著重對這個流程進行檢查研究。第三,落實的可行性——流程改進之后,應比較容易落實,能很快給醫(yī)院帶來效益。關(guān)鍵流程的選擇還要重點分析以下資源、流程與現(xiàn)象:耗時過長的流程。例如門診的候診時間過長,取藥的環(huán)節(jié)過多。與多個流程相關(guān)的,被多個流程使用的共享資源。例如手術(shù)室資源。對時間要求迫切的流程。例如急、重癥患者的醫(yī)療流程。與醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生過的重大醫(yī)療事故或重大醫(yī)療失誤有關(guān)的流程。對自然過程的人為分離,過多的信息交流,冗長的會議,復雜的材料申領(lǐng)程序。為了應對未來的不確定因素而過多的儲備。例如藥物、試劑、醫(yī)用材料的庫存量過多。3.2關(guān)鍵流程的確定選擇關(guān)鍵流程的方法有很多,本文主要介紹其中的兩種,分別是流程對患者重要性矩陣和績效表現(xiàn)和重要性分析矩陣。流程對患者重要性矩陣(見圖1)。把流程對患者的重要性和實施再造的成本作為選擇關(guān)鍵流程的考慮因素。根據(jù)流程的所在象限,而判斷它是不是關(guān)鍵流程?？梢钥闯?落在第二象限的流程對患者的重要性較高,而且實施再造的成本較低,應該成為再造的首選,立即進行改造。例如,患者越來越關(guān)注候診時間,這說明門診流程對患者來說非常重要。而進行門診流程最簡單的改造可能就是幾個窗口的合并,成本較低,因此門診流程當然成為立即改造的首選。績效表現(xiàn)和重要性矩陣(見圖2)。和上一個矩陣圖類似。分布于第二象限的流程績效低下而在整個醫(yī)院的運營體系中又非常重要,必須改造。第一象限的保持不動,第三象限的不改造,第四象限的可改可不改或是以后再考慮。在實際應用中,應該綜合運用各種方法選擇關(guān)鍵流程。例如手術(shù)室流程非常重要但是績效低下,因此考慮實施流程再造,設(shè)立預麻醉室。但是假設(shè)預麻醉室里的設(shè)備昂貴,條件苛刻,成本超過了手術(shù)室,那就不應該實施這項改造。4醫(yī)院管理過程的重新設(shè)計和實施4.1流程再造的實踐重新設(shè)計流程有兩種主要的方法:即系統(tǒng)化改造法和全新設(shè)計法。系統(tǒng)化改造法以現(xiàn)有流程為出發(fā)點,通過消除浪費、簡化和整合任務,以及自動化適當?shù)幕顒油瓿芍匦略O(shè)計工作;全新設(shè)計法則從流程所要取得的結(jié)果出發(fā),逆向推導,從零開始設(shè)計新流程?，F(xiàn)有流程的系統(tǒng)化改造法。從理論上講,醫(yī)院進行流程再造的最終目的應該是它的一切活動都要以某種方式為患者“增加價值”。重新設(shè)計現(xiàn)有流程的重點就是消除非增值活動和調(diào)整核心增值活動,其基本規(guī)律可以概括為用ESIA法。清除(Eliminate)。清除對醫(yī)療服務增值無效的環(huán)節(jié)和步驟。簡化(Simply)。在盡可能清除了非必要性任務之后,對于剩下的工作進行簡化。整合(Integrate)。經(jīng)過簡化的任務應該進行整合,使其流暢、連貫,以滿足患才需求,實現(xiàn)服務任務。自動化(Automate)。也可稱為數(shù)字化,由于人力資源的短缺和為了使運營更有效率,今天醫(yī)院對數(shù)字化的推動力顯得比以往更強。經(jīng)過清除、簡化、整合的基礎(chǔ)上,醫(yī)院的數(shù)字化管理對流程再造能起到巨大的推動作用。表2簡要列出了這4個方面的主要內(nèi)容。在流程再造的實踐過程中,4種措施往往是層層遞進、綜合利用的。為了說明流程再設(shè)計的思路,現(xiàn)以門診流程的再造為例。據(jù)調(diào)查,大型綜合醫(yī)院的門診業(yè)務量大,病人平均在門診停留1～2小時,除支醫(yī)生直接診查10～15分鐘,其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上,即候診時間長,排隊檢查時間長,取藥時間長,病人在門診樓、醫(yī)技樓之間往返奔波,出現(xiàn)候診大廳人滿為患,各檢查室人頭攢動的現(xiàn)象。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象,因為門診流程的設(shè)計存在問題。我們先看看現(xiàn)有門診的一般流程(見圖3—1)。分析現(xiàn)有門診流程不難發(fā)現(xiàn),增值的醫(yī)療服務只有就診、檢查、治療3個環(huán)節(jié)。我們就在保證這3個增值環(huán)節(jié)的正常運轉(zhuǎn)的前提下盡量對其他環(huán)節(jié)進行清除、簡化、整合。哪些環(huán)節(jié)可以改造呢?掛號還是合理的步驟,暫且不動。效率低下的瓶頸就在劃價、交費、取藥3個環(huán)節(jié)上。拿著處方取藥本來是一個很簡單的事情,為什么變得這么復雜,要排3次隊,輾轉(zhuǎn)幾個窗口,搞不好還要暈頭轉(zhuǎn)向呢?(若同時還有中藥處方,那就要排四次隊)。這就是職能劃分過細的緣故。醫(yī)院這樣做是以自我為中心的表現(xiàn),方便了自己,麻煩了患者。流程的再設(shè)計就是將劃價、交費、取藥3個環(huán)節(jié)整合,3個窗口進行合并,減少患者在排隊上浪費的時間。通過圖3-2,可以看到簡化整合后的門診流程。(由于這個流程圖繪帛的非常簡單,因此清除、簡化、整合的界限不明顯)。最后是自動化的應用。若是醫(yī)生診室、藥房、檢驗科聯(lián)網(wǎng),那么信息傳遞速度的提高,會大大的提高效率。例如,在醫(yī)生開完電子化的處方之后,藥房立即得到相關(guān)信息,可以立即工作,可能病人走到取藥窗口,藥品已經(jīng)打包放好,上面清楚的標明患者的序號、姓名、處方信息。若得更加人性化,則不必患者跑腿,藥品由專職人員直接送到患者手中。還可以更加大膽地設(shè)想,針對少數(shù)對時間非常敏感的患者群體如科研人員、商人、律師等,可以通過快遞業(yè)務將藥送至患者的辦公室或是家中。中山市人民醫(yī)院全院啟用了PACS系統(tǒng)以后,實現(xiàn)全院病人統(tǒng)一ID識別號,即病人的門診、住院、影像檢查和收費等全部使用一個號,實現(xiàn)了醫(yī)院800套工作站的全院聯(lián)網(wǎng)。病人可以空手來醫(yī)院就診,帶一張小光盤出醫(yī)院,全部病歷和影像資料自動保存在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中,方便病人和醫(yī)生。根據(jù)對2003年3～10月半年的統(tǒng)計,病人就診量增加了20%。全新設(shè)計法。全新設(shè)計法主要是針對醫(yī)院開展的新業(yè)務。全新設(shè)計新流程就是要在根本上回答下述基本問題:什么(what)是我們要滿足的需求?都是哪些患才群體的需求?即“服務任務”。為什么(why)我們要滿足這些需求?這個目標同醫(yī)院的戰(zhàn)略一致嗎?何處(where)需要我們提供滿足需求的服務?醫(yī)院內(nèi),患者家里,還是別的地方?何時(when)需要我們滿足這些需求?我們在什么時間范圍提供服務?如何(how)實現(xiàn)上述任務?需要什么流程?誰來具體操作這些流程?有哪些增強流程和人員績效的技術(shù)機會?通過圖4可以展示全新設(shè)計流程的方式與步驟。4.2組建試行流程團隊經(jīng)過前面的準備工作,現(xiàn)有流程的診斷和分析及流程的再設(shè)計,就進入最后的實施階段。流程變革會有阻力,因此,切不可掉以輕心