浮針治療中風(fēng)后肩手綜合征50例

浮針治療中風(fēng)后肩手綜合征50例

肩手綜合征（shs）也稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（psd），是中風(fēng)后的常并發(fā)癥之一。發(fā)病率為12.5%70%，這極大地阻礙了患者的功能訓(xùn)練，加劇了患者的致死率，并嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。2011年以來,筆者采用浮針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1針刺組年齡大小的性別分布選擇2011年11月至2013年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科就醫(yī)的中風(fēng)后肩手綜合征患者100例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組50例。浮針組中,男26例,女24例;年齡最小41歲,最大85歲,平均(65±9)歲;病程最短14天,最長152天,平均(62.2±42.5)天;腦梗死37例,腦出血13例。針刺組中,男23例,女27例;年齡最小35歲,最大85歲,平均(66±12)歲;病程最短16天,最長156天,平均(63.7±44.4)天;腦梗死41例,腦出血9例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。1.2中醫(yī)診斷和肩手綜合征診斷西醫(yī)診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí);中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》;肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷要點(diǎn):患側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限,常伴有皮膚潮紅、皮溫增高,可伴有肘、腕、手指疼痛、活動(dòng)受限;局部無外傷、感染的證據(jù),也無周圍血管病的證據(jù)。1.3肩手綜合征評(píng)分符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;病程2周至6個(gè)月者;肩手綜合征評(píng)分(SHSS)≥8分;生命體征穩(wěn)定,神志清楚,查體配合者;年齡35~85歲者;簽署知情同意書者。1.4實(shí)神經(jīng)功能缺損反復(fù)出現(xiàn)中風(fēng)(≥2次);因失語致溝通障礙者;文盲及嚴(yán)重視力與聽力障礙者;經(jīng)檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者;既往有癡呆病史者;合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;糖尿病、營養(yǎng)不良所致的周圍神經(jīng)病變;其他疾病引起的肩部疾病,如肩周炎、頸椎病、腕管綜合征等。2治療方法2.1針刺加血藥瀉下采用浮針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療。浮針療法操作方案:患者取仰臥位或側(cè)臥位,在患肢上由遠(yuǎn)端開始尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrP),在距離MTrP5~10cm處確定進(jìn)針點(diǎn)。采用0.60mm×32mm的浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))。進(jìn)針步驟:(1)消毒:用安爾碘消毒以進(jìn)針點(diǎn)為中心、直徑10~15cm范圍內(nèi)皮膚;(2)進(jìn)針:右手持浮針,以拇、示、中指夾持針柄,狀如斜持毛筆,示、中指分別緊貼針芯座和軟套管后座,針尖擱置在皮膚上,針體與皮膚夾角15°~25°,快速透皮,略達(dá)肌層。(3)運(yùn)針、掃散:進(jìn)針后,將針退于皮下,再放倒針身,右手持針沿皮下向前推進(jìn),推進(jìn)時(shí)稍稍提起,使針尖勿向下深入。針體完全平置于皮下后,皮膚呈線狀隆起。持針座使針體做扇形運(yùn)動(dòng),角度控制在25°~30°之間。掃散時(shí)以拇指為支點(diǎn),動(dòng)作要穩(wěn)、勻、柔,每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)掃散時(shí)間一般為2min,次數(shù)為200次。2min后停止掃散,按揉關(guān)節(jié)局部筋膜及痛點(diǎn),被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),持續(xù)3min,再如此反復(fù)2個(gè)循環(huán)。在第3個(gè)循環(huán)完成后,抽出針芯,以膠布貼附于針座,固定留于皮下的軟套管。留管時(shí)間為5~8h,期間針刺局部保持干潔,防止感染;并囑患者勿劇烈運(yùn)動(dòng)。起管時(shí)緩緩抽出軟管,一般無出血,如有少量血滲出,可順勢擠壓使其完全流出以避免瘀血留滯,再用消毒干棉球按壓針孔片刻,然后用止血貼貼敷針孔處。隔天治療1次,每周3次,休息2天,共治療14天。康復(fù)訓(xùn)練治療方案:(1)保持正確的體位,仰臥位時(shí),患者肩胛骨下墊枕,使其處于前伸位,腕關(guān)節(jié)背屈,手指伸直并外展;健側(cè)臥位時(shí),患側(cè)上肢下墊枕,使其保持前伸位,掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位;患側(cè)臥位時(shí),患者上肢伸直,肩胛骨前伸并掌心向健側(cè),各種體位擺放均應(yīng)避免腕屈曲。臥位時(shí)囑患側(cè)上肢遠(yuǎn)端高于心臟位置。(2)肩、肘、腕及手指的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),誘發(fā)上肢肌肉活動(dòng),維持肌肉長度,防止攣縮。(3)患者在醫(yī)生的幫助下,用健側(cè)手指交叉握住患指,患側(cè)拇指位于最上面(Bobath握手),在無痛范圍內(nèi)最大程度地多做被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng),做肩關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng),保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括前伸、屈曲、外展、外旋、伸肘、屈肘、前臂旋前旋后等動(dòng)作。(4)無論患者留置浮針針管期間或起管后,均指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練,每次30min,每周治療5次,休息2天,共治療14天。2.2穴位取穴,并在注意事項(xiàng)采用常規(guī)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療。常規(guī)針刺操作方案:(1)體位選擇同浮針療法。(2)取穴:肩前、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、手三里、合谷。(3)常規(guī)消毒后,用天協(xié)牌0.32mm×40mm毫針,直刺上述穴位,出現(xiàn)針感后,留針30min,每10分鐘行針1次。每周5次,休息2天,共治療14天?？祻?fù)訓(xùn)練操作同浮針組的康復(fù)方案。3治療效果觀察3.1肩手綜合征的臨床療效評(píng)估兩組患者均于治療前、治療14天后進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)肩手綜合征評(píng)分:采用肩手綜合征評(píng)估量表。該量表是評(píng)估肩手綜合征的常用量表,分別從感覺(疼痛、痛覺過敏)、自主神經(jīng)(遠(yuǎn)端水腫)和運(yùn)動(dòng)(肩部被動(dòng)外展和外旋時(shí)出現(xiàn)疼痛的范圍)3個(gè)方面評(píng)估肩手綜合征的嚴(yán)重程度,最高分14分,最低分0分,分?jǐn)?shù)越高代表損傷程度越嚴(yán)重。(2)疼痛評(píng)價(jià):采用簡式的McGill疼痛問卷表(SF-MPQ),包括Ⅰ疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、Ⅱ視覺模擬評(píng)分法(VAS)、Ⅲ現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分法。(3)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià):采用上肢簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)。該量表是評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能的常用量表,分別從腱反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腕穩(wěn)定性和手指運(yùn)動(dòng)等10個(gè)方面對上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估,最高分66分,最低分0分,分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》,采用尼莫地平法計(jì)算公式,即:好轉(zhuǎn)率=[(治療前SHSS積分-治療后SHSS積分)÷治療前SHSS積分]×100%,確定肩手綜合征療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀、體征消失,主要檢測指標(biāo)基本正常,好轉(zhuǎn)率為90%~100%;顯效:癥狀、體征大部分消失,主要檢測指標(biāo)明顯改善,67%≤好轉(zhuǎn)率<90%(即好轉(zhuǎn)率>2/3);有效:癥狀、體征部分消失,主要檢測指標(biāo)部分改善,33%<好轉(zhuǎn)率<67%(即好轉(zhuǎn)率在1/3~2/3之間);無效:癥狀、體征無明顯變化或惡化,主要檢測指標(biāo)無改善或加重,好轉(zhuǎn)率<33%(即好轉(zhuǎn)率<1/3)。3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,治療前后比較用配對t檢驗(yàn),治療后兩組差值比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,兩組比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料用構(gòu)成比表示,兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.4治療效果(1)有結(jié)論p,0.05表1結(jié)果顯示,治療前兩組SHSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組SHSS評(píng)分均較治療前有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),且浮針組評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組(P<0.05)。(2)兩組患者治療前后vas評(píng)分比較表2結(jié)果顯示,治療前兩組PRI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組PRI評(píng)分均較治療前有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),且浮針組評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組(P<0.05)。表3結(jié)果顯示,治療前兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組VAS評(píng)分均較治療前有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),且浮針組評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組(P<0.05)。表4結(jié)果顯示,治療前兩組PPI評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組PPI評(píng)分均較治療前有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),且浮針組評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組(P<0.05)。(3)兩組患下肢fma評(píng)分情況比較表5結(jié)果顯示,治療前兩組上肢FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組患肢FMA評(píng)分均較治療前有明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);治療后兩組FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組間治療前后差值變化比較則提示浮針組評(píng)分改善程度優(yōu)于針刺組(P<0.05)。(4)兩組患者治療中風(fēng)壓病組間療效差異表6結(jié)果顯示,經(jīng)秩和檢驗(yàn),提示浮針組總有效率高于針刺組,兩組間療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明浮針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩手綜合征療效優(yōu)于常規(guī)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療。4浮針療法的操作特點(diǎn)肩手綜合征(SHS)臨床表現(xiàn)主要是患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指疼痛,腕部、手指腫脹、僵硬、多汗,常伴有皮膚顏色和溫度改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、肩-手泵機(jī)制受損以及腦血管病后腕關(guān)節(jié)異常屈曲使血液回流受阻等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病的病位在皮部和經(jīng)筋。十二皮部是十二經(jīng)脈相應(yīng)的皮膚部分,是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的部位,也是絡(luò)脈之氣散布之所在;十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部分,是十二經(jīng)脈之氣輸注于筋肉骨節(jié)的體系,是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)?！端貑枴てげ空摗吩?“皮者,脈之部也。邪客于皮,則腠理開,開則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿,則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿,則入舍于腑臟也?！逼洳C(jī)多為氣虛血瘀痰凝阻滯經(jīng)脈,致氣血運(yùn)行不暢,“不通則痛”?！督饏T要略》云:“血不利則為水”,氣血瘀滯亦可導(dǎo)致肢節(jié)的腫脹。肩手綜合征的關(guān)節(jié)疼痛、肢體腫脹、活動(dòng)不利是皮部、經(jīng)筋受損的表現(xiàn)。因此肩手綜合征的治療必須著重在皮部、經(jīng)筋,通過增強(qiáng)對皮部、經(jīng)筋的刺激,調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能,促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢,達(dá)到活血通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、通則不痛的目的。本研究中浮針組采用的浮針療法,是針對皮部治療的有效方法之一。該法的施術(shù)部位在病痛周圍的皮下疏松結(jié)締組織(即淺筋膜),屬于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)的皮部范疇,并且因?yàn)榭拷w關(guān)節(jié),對肌腱、筋膜有著直接影響,故對病變經(jīng)筋也有較好的療效。浮針療法與傳統(tǒng)針刺比較,在針具、針刺部位和針刺術(shù)式的選擇上有著很大不同。在針具構(gòu)造上,它以加大針身直徑的針具配合可留置的軟管作為主要操作工具,前者提高了皮下掃散的可操作性、增強(qiáng)了皮下掃散的刺激量,后者提高了操作的安全性、延長了皮下刺激的時(shí)間;在針刺部位上,它選擇在痛點(diǎn)周圍進(jìn)針,朝向痛點(diǎn),痛點(diǎn)越明確、局限,疼痛越劇烈,進(jìn)針點(diǎn)就越靠近痛點(diǎn),反之,則進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離痛點(diǎn);在針刺術(shù)式上,它一改傳統(tǒng)針刺的垂直提插、捻轉(zhuǎn)、抽、引、推、納等針刺手法,變?yōu)樵谄は缕綊摺L動(dòng)的手法,在單位時(shí)間內(nèi)施以較高頻率的刺激,并且變垂直點(diǎn)刺激為平面刺激,明顯加強(qiáng)了對皮部及經(jīng)筋的刺激,這種優(yōu)勢是常規(guī)針刺無法比擬的。根據(jù)“針至病所”和“以痛為腧”的理論,浮針進(jìn)針點(diǎn)選擇在病痛周圍,針體運(yùn)行在皮下,針尖直向病灶,且留針時(shí)間長,能振奮皮部和經(jīng)筋之經(jīng)氣,促使經(jīng)脈氣血運(yùn)行,從而起到行氣活血、通絡(luò)止痛的作用,使陰陽協(xié)調(diào),達(dá)到治療目的。研究證實(shí),針刺能使結(jié)締組織產(chǎn)生壓電效應(yīng),由此產(chǎn)生的電子沿著具有半導(dǎo)體特性的蛋白質(zhì)、黏多糖構(gòu)成的通道經(jīng)過身體,當(dāng)刺激傳送到特定效應(yīng)器官時(shí),由于反壓電效應(yīng),電流又被變成所需的化學(xué)能或機(jī)械能用以恢復(fù)分子、細(xì)胞的生理功能。浮針療法的操作就是在疏松結(jié)締組織中進(jìn)行的,當(dāng)用浮針直接擠壓、牽拉結(jié)締組織,特別是在掃散時(shí),可導(dǎo)致液晶狀態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,由于壓電效應(yīng),釋放出生物電,具有良好半導(dǎo)體導(dǎo)電性能的疏松結(jié)締組織高效率的傳導(dǎo)生物電,當(dāng)生物電到達(dá)病變組織時(shí),產(chǎn)生反壓電效應(yīng),改變、調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的抗病機(jī)制,從而迅速緩解病痛。目前對中風(fēng)后肩手綜合征常規(guī)針刺大部分都是在肩關(guān)節(jié)局部取穴,針刺時(shí)為避免彎針、斷針,不宜活動(dòng)肩關(guān)節(jié),且常規(guī)針刺要達(dá)到止痛效果,往往需要多次治療,這些都在很大程度上影響了治療效果。浮針療法操作簡單安全,除刺進(jìn)皮膚時(shí)稍感疼痛外,掃散過程基本無疼痛等不適,而且止痛效果立竿見影,往往能夠較大程度緩解患者的疼痛。同時(shí),該法無藥物的不良反應(yīng),針刺部位又位于皮下疏松結(jié)締組織,安全性高,容易被患者所接受,具有良好的臨床操作性。通過浮針治療使患者上肢疼痛迅速消除或緩解,使因疼痛而致活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)能在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練,這既減輕了患者因疼痛引起的焦慮,又建立了患者康復(fù)的信心,為患肢的被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了良好的前提條件。在無痛或少痛的狀態(tài)下,患者更樂意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)的效果往往事半功倍。大量文獻(xiàn)報(bào)道正確的體位擺放