中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷和治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷和治療定義原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）指由淋巴細(xì)胞起源的，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤絕大多數(shù)都是非霍奇金淋巴瘤。PCNSL發(fā)病機(jī)制尚不清楚，CNS無(wú)淋巴循環(huán)和淋巴組織聚集，起源有以下觀點(diǎn)：1、在某些致病因素（如病毒）所致的感染和炎癥過(guò)程中，非腫瘤的，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞聚集于中樞神經(jīng)，以后這些炎性細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。2、淋巴結(jié)或結(jié)外的B淋巴細(xì)胞被激活增生，繼而轉(zhuǎn)變成腫瘤細(xì)胞。這些細(xì)胞隨血流遷移，因其細(xì)胞表面攜帶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性吸附標(biāo)記物，故僅聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。以后這些腫瘤細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的某個(gè)部位增生，形成腫瘤。3、位于脈絡(luò)叢基底和蛛網(wǎng)膜下腔的淋巴細(xì)胞被激活，引起增殖，最后變成腫瘤，然后這些細(xì)胞沿著血管周?chē)g隙（Virchow-Robin）進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，最后到達(dá)腫瘤生長(zhǎng)的部位。免疫功能正常和免疫功能缺陷患者（AIDS）均可出現(xiàn)。

PCNSL最常見(jiàn)于①器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑者②AIDS病人③遺傳性免疫缺陷及其他獲得性免疫缺陷者流行病學(xué)近年來(lái)發(fā)生率逐漸升高我國(guó)年發(fā)病率4.8/百萬(wàn)，占原發(fā)腦腫瘤2%左右男性略高于女性，年齡多在60歲以上正常人群45-70歲（平均55歲），免疫功能缺陷人群發(fā)病較年輕，如AIDS為平均31歲。在HIV陽(yáng)性人群中，NHL處于常見(jiàn)惡性腫瘤的第二位，而PCNSL占20%病理

最常見(jiàn)的是中線部位結(jié)節(jié)樣病灶，24%的病例為彌散性腦膜及腦室周?chē)芾?；最容易損害部位為腦白質(zhì)及其附近，其次為基底節(jié)深部中央灰質(zhì)或下丘腦、后顱窩及脊髓，葡萄膜或玻璃體也可受累。病理

大腦白質(zhì)以額葉最常受累，然后依次是顳葉、頂葉和枕葉。罕見(jiàn)顱骨發(fā)生的PCNSL侵及硬腦膜和頭皮。

病理光鏡下，可見(jiàn)密集的淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫分布，瘤細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)少，核大，染色質(zhì)呈顆粒狀，瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套樣浸潤(rùn)，是診斷本病有價(jià)值的形態(tài)學(xué)特征。病理

電鏡下見(jiàn)淋巴細(xì)胞胞質(zhì)少，細(xì)胞核大，常染色質(zhì)豐富，細(xì)胞器缺乏，核糖體豐富。該病在病理上通常屬中度惡性非霍奇金淋巴瘤，大部分為彌漫大B細(xì)胞型，而來(lái)源T細(xì)胞的很少，約占2%。免疫組化染色可顯示CD20（白細(xì)胞表面分化抗原簇）陽(yáng)性，LCA（白細(xì)胞共同抗原）陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)起病急病程短病情進(jìn)展迅速表現(xiàn)多樣，但無(wú)特異性，主要為局限性神經(jīng)系統(tǒng)異常。15%的病人主訴在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前數(shù)周內(nèi)有上呼吸道和胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)顱內(nèi)NHL病灶占位引起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：偏癱行走不穩(wěn)視物模糊神經(jīng)精神癥狀：情感障礙記憶力下降意識(shí)障礙性格改變顱內(nèi)壓增高引起：頭痛惡心嘔吐癲癇發(fā)作眼癥狀臨床表現(xiàn)脊髓NHL首發(fā)脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀沿神經(jīng)走向呈放射性疼痛最多見(jiàn)胸背痛或腰背痛下肢無(wú)力截癱淺表感覺(jué)遲鈍括約肌功能受影響排尿困難尿失禁實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查基因檢查影像學(xué)檢查腦脊液檢查常規(guī)白細(xì)胞>7x106/L生化蛋白升高糖降低LDH和β2-MG升高免疫組化發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞的單克隆形式分布流式細(xì)胞學(xué)檢查大部分表達(dá)B細(xì)胞

相關(guān)抗原CD19

CD20CD79a基因檢查免疫球蛋白重鏈IgH基因重排及TCR基因重排EBV基因表達(dá)影像學(xué)檢查MRI典型表現(xiàn)為大腦深部多發(fā)性占位性病變?cè)赥1加權(quán)像呈現(xiàn)邊緣模糊的低信號(hào)，在T2加權(quán)像中呈邊界清晰的高信號(hào)，有顯著異常對(duì)比增強(qiáng)CT沿腦室周?chē)植嫉牡让芏然蛏愿呙芏鹊沫h(huán)狀增強(qiáng)影像一般呈多灶性病變，邊界清楚，周?chē)休p、中度水腫診斷1，臨床表現(xiàn)及體格檢查淺表淋巴結(jié)不腫大2，骨髓穿刺無(wú)骨髓的侵犯3，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中樞占位性病變。胸片B超Ct核磁等排除縱膈腹部等部位的淋巴結(jié)腫大4，腦脊液檢查5，基因檢查6，病理學(xué)檢查以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤多見(jiàn)7，建議眼科檢查主要裂隙燈檢查排出眼底受侵

鑒別診斷1、膠質(zhì)瘤多數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分化好的膠質(zhì)瘤常有鈣化，但淋巴瘤無(wú)鈣化。膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不如淋巴瘤明顯，惡性膠質(zhì)瘤CT平掃常為低密度灶，而淋巴瘤則為略高密度灶或等密度灶。鑒別診斷2、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤一般有中樞系統(tǒng)以外的腫瘤病史，常為多發(fā)病灶，病灶多位于灰白質(zhì)交界處，但周?chē)X水腫比淋巴瘤明顯；多有原發(fā)部位腫瘤的臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)標(biāo)記物可鑒別。鑒別診斷3、多發(fā)性硬化影像學(xué)表現(xiàn)腦白質(zhì)多發(fā)病灶，用激素治療后癥狀體征可緩解，淋巴瘤不僅在白質(zhì)也見(jiàn)于灰質(zhì)，且病灶大，占位效應(yīng)明顯。PCNSL經(jīng)激素治療后可以緩解和消退。數(shù)周或數(shù)月后復(fù)發(fā)，常易誤診為多發(fā)性硬化。原發(fā)中樞淋巴瘤治療手段

手術(shù)放療化療自體造血干細(xì)胞移植免疫治療PCNSL手術(shù)治療手術(shù)僅起診斷作用，而無(wú)治療作用。單純手術(shù)生存期:與無(wú)治療患者相同，OS3-5月手術(shù)切除范圍:不影響預(yù)后，擴(kuò)大切除范圍不能延長(zhǎng)生存期，加重