急性胰腺診治20160823

急性胰腺炎診治

張臘臘2016.8.23主要內(nèi)容1.定義2.病因3.分類4.臨床表現(xiàn)及體征5.治療6.預(yù)后1.定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。

胰蛋白酶原酶原胰蛋白酶活性酶腸激酶

胰腺的解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)圖胰腺局部解剖全長(zhǎng)約14-20cm、寬3-4cm、厚1.5-2.5cm、重60-100g前方：后腹膜

包膜2/3，網(wǎng)格，容易滲透/轉(zhuǎn)移細(xì)胞移植/沒有器官移植后方：第1、2腰椎、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腹腔神經(jīng)叢、胸導(dǎo)管起始部、膈肌腳左側(cè)：脾

右側(cè)：十二指腸

胰管與胰腺長(zhǎng)軸平行，直經(jīng)約2-3mm85%與膽總管匯合成共同通道開口於十二指腸乳頭（Vater乳頭）

豆腐渣器官外分泌：蛋白酶2脂肪酶3淀粉酶

20種酶胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞主要在胰島

A細(xì)胞胰高糖素

B細(xì)胞胰島素

D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素

D1細(xì)胞舒血管腸肽

G細(xì)胞胃泌素PP細(xì)胞胰多肽2.病因較多，存在地區(qū)差異。常見的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。（1）膽道疾病膽石癥膽道蛔蟲膽道感染（2）胰管阻塞①胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。②少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢，與急性胰腺炎有關(guān)。（3）

大量飲酒和暴飲暴食

一般認(rèn)為酒精對(duì)胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的；

暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。

（4）內(nèi)分泌與代謝障礙高脂血癥其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?，毛?xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁；高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等．均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。（5）次要原因十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病病毒感染藥物原因未明病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害3.分類病理分型

間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：

胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死嚴(yán)重程度分級(jí)

1．輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2．中重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）：伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。3．重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：占AP的5%~10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分可定義存在器官功能衰竭。病程分期

（一）早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。

（二）中期（演進(jìn)期）

發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。（三）后期（感染期）

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個(gè)死亡高峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。4.臨床表現(xiàn)常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生腹痛:較為劇烈

鈍痛、鉆痛或刀割樣痛主訴重而體征輕惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

（1）多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水（2）電解質(zhì)紊亂

①低血鈣：約69.2％的患者血鈣降低，若<1.75mmol/l，提示病情加重，預(yù)后不良。

②低血鎂：鎂沉積于脂肪壞死區(qū)，可致血鎂降低。

③其他電解質(zhì)紊亂：尤其是血鉀紊亂。（3）酸堿失衡：

①嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒

②重癥明顯脫水或并發(fā)急性腎功能衰竭者，可有代謝性酸中毒。（4）代謝紊亂：

50％患者可有一過性高血糖，一般多為輕度升高；血糖顯著升高（如>33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。體征

體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。

MAP腹部體征較輕SAP腹部體征較重Grey-Turner征Cullen征體征在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。

（一）局部并發(fā)癥假性囊腫3-4周膿腫2-3周

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死消化道出血

并發(fā)癥SAP常見多種并發(fā)癥！白細(xì)胞計(jì)數(shù)淀粉酶（血、尿、胸腹水）脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣1暫時(shí)性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)。持久的