醫(yī)囑處理制度

醫(yī)囑處理制度ICU廖奇華關于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)?！肚謾嘭熑畏ā返膶嵤?，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構就會被直接推定有錯—負全責！醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。規(guī)范的長期醫(yī)囑單設計及內容長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名

黑色長期醫(yī)囑內容的下達順序疾病護理常規(guī)、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時醫(yī)囑的概念臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。規(guī)范的臨時醫(yī)囑單設計及內容臨時醫(yī)囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑內容包括各種醫(yī)技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉床、長期備用醫(yī)囑（PRN）的執(zhí)行記錄。

紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

------長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)資質：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑！關于執(zhí)行醫(yī)囑1.臨床科室護士負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并與管床的責任護士核對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。2.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度關于執(zhí)行醫(yī)囑1.臨床科室每天對所有患者醫(yī)囑必須總核對一次2.臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床工作中經?？捎龅揭恍┨厥馇闆r，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準確的下達，護士復述一便，醫(yī)護雙方確認無誤，雙重檢查，護士執(zhí)行。護士執(zhí)行后將相關物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結束后核查）。護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。搶救結束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑，醫(yī)囑時間應為搶救時下達時間。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關鍵，應嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復讀2遍以上確認。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應清楚地復述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應在搶救結束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。發(fā)生相關醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑重要性認識不足，制度落實不到位2、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格把關3、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風4、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題5、護士缺乏基本藥學知識，臨床經驗不足。6、對醫(yī)囑中問題習以為常。7、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。落實《護士條例》《護士條例》護士義務中關于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責任？如有，將如何定性？兩方觀點：A：護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背《護士條例》關于護士義務十七條之規(guī)定，應承擔一切相應后果。B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護士已經提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導致繼續(xù)執(zhí)行而產生后果，護士無責任。落實《護士條例》《護士條例》為護士應對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應對方向，相關案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。落實《護士條例》《護士條例》關于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責任。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產生后果的，護士應承擔相應的法律責任。

醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導致后果的，護士同樣須承擔連帶責任。

落實《護士條例》責任輕重判斷——行政處分：責令改正→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書造成醫(yī)療事故