醫(yī)囑處理制度

醫(yī)囑處理制度ICU廖奇華關(guān)于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計(jì)劃，是護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護(hù)士共同完成。醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，已沒(méi)有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個(gè)地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會(huì)失去法律效力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)被直接推定有錯(cuò)—負(fù)全責(zé)！醫(yī)囑的分類(lèi)醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)途徑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、書(shū)面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書(shū)面醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑的概念

長(zhǎng)期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。規(guī)范的長(zhǎng)期醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容長(zhǎng)期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名

黑色長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)順序疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫(xiě)）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時(shí)醫(yī)囑的概念臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時(shí)用藥。有的臨時(shí)醫(yī)囑限定執(zhí)行時(shí)間，如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)、X線(xiàn)攝片及各項(xiàng)特殊檢查等;有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。規(guī)范的臨時(shí)醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容臨時(shí)醫(yī)囑的項(xiàng)目包括患者姓名、科別床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、頁(yè)碼、日期、下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時(shí)處置、臨時(shí)治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）的執(zhí)行記錄。

紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運(yùn)行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

體溫單→長(zhǎng)期醫(yī)囑單→臨時(shí)醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁(yè)數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

------長(zhǎng)期醫(yī)囑單→臨時(shí)醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁(yè)數(shù)順序順排)資質(zhì)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑！關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑1.臨床科室護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并與管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。2.在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑1.臨床科室每天對(duì)所有患者醫(yī)囑必須總核對(duì)一次2.臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專(zhuān)項(xiàng)保存。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全

臨床工作中經(jīng)?？捎龅揭恍┨厥馇闆r，如危重患者搶救時(shí)醫(yī)生來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑；正在進(jìn)行無(wú)菌操作，醫(yī)生不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對(duì)此要有嚴(yán)格的管理措施。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生準(zhǔn)確的下達(dá)，護(hù)士復(fù)述一便，醫(yī)護(hù)雙方確認(rèn)無(wú)誤，雙重檢查，護(hù)士執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）。護(hù)士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時(shí)記錄于搶救記錄本中。搶救結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)為搶救時(shí)下達(dá)時(shí)間。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對(duì)使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認(rèn)識(shí)，突出搶救時(shí)的急需，而不是整個(gè)搶救過(guò)程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰地讀出藥物名稱(chēng)、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)有第二個(gè)人確定聽(tīng)到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來(lái)作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，在2h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記.醫(yī)生離開(kāi)搶救現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開(kāi)。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對(duì)時(shí)使用。7、建立雙方查對(duì)制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者安全，同時(shí)確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對(duì)醫(yī)囑重要性認(rèn)識(shí)不足，制度落實(shí)不到位2、醫(yī)囑閱讀不詳查對(duì)不嚴(yán)，不能?chē)?yán)格把關(guān)3、簽名簽時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏三嚴(yán)作風(fēng)4、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問(wèn)題5、護(hù)士缺乏基本藥學(xué)知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。6、對(duì)醫(yī)囑中問(wèn)題習(xí)以為常。7、醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑中的問(wèn)題不夠重視。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》護(hù)士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護(hù)理管理的熱點(diǎn)。護(hù)士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無(wú)責(zé)任？如有，將如何定性？?jī)煞接^點(diǎn)：A：護(hù)士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背《護(hù)士條例》關(guān)于護(hù)士義務(wù)十七條之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切相應(yīng)后果。B：如非明確錯(cuò)誤醫(yī)囑，或者護(hù)士已經(jīng)提出疑問(wèn)而由于醫(yī)師拒絕等原因而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護(hù)士無(wú)責(zé)任。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》為護(hù)士應(yīng)對(duì)違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對(duì)方向，相關(guān)案例則為護(hù)理管理敲響了警鐘，對(duì)違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢(shì)在必行。否則，等待我們的，很可能會(huì)登上法律的審判臺(tái)。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》關(guān)于對(duì)違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護(hù)士對(duì)合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)任。護(hù)士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

醫(yī)生執(zhí)意不改，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯(cuò)誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護(hù)士同樣須承擔(dān)連帶責(zé)任。

落實(shí)《護(hù)士條例》責(zé)任輕重判斷——行政處分：責(zé)令改正→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)→吊銷(xiāo)其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)造成醫(yī)療事故