壓瘡治療規(guī)范(宋軍芳)

壓瘡的治療規(guī)范宋軍芳課堂目標(biāo)溫習(xí)：壓瘡概念掌握壓瘡分期的臨床特點(diǎn)掌握Ⅰ、Ⅱ期壓瘡治療的具體

措施了解壓瘡的病理生理主要內(nèi)容壓瘡概念壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡的病理生理壓瘡分期壓瘡治療壓瘡概念國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局

部損傷，通常位于骨突出部位。

這種損傷一般是由壓力或者壓力

聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明。壓瘡概念首先：明確了壓瘡發(fā)生的主要原因：壓力、剪切力、摩擦力的單獨(dú)和聯(lián)合作用其次：明確了壓瘡好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”有助于臨床護(hù)士采取壓瘡預(yù)防措施，即減少壓力、避免摩擦力和剪切力對(duì)皮膚造成的損傷有助于臨床護(hù)士對(duì)壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和觀察第三：明確了損傷的性質(zhì)為局限性損傷第四：指出很多相關(guān)因素及壓瘡的危險(xiǎn)因素有助于臨床護(hù)士將壓瘡與散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別說(shuō)明壓瘡是一個(gè)多因素綜合作用壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。發(fā)生壓瘡的老年患者較無(wú)壓瘡的老年患者死亡率增加了6倍。住院病人中Ⅱ度以上壓瘡，發(fā)生率3%～12%。神經(jīng)疾病患者的發(fā)生率為30%～60%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡發(fā)生率是臨床評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一高?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局

部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年人：年齡＞70歲。肥胖者：加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)水腫病人：降低了皮膚抵抗力疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱的病人：排汗增多強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—臨床問(wèn)題壓瘡臨床現(xiàn)狀壓力性

潰瘍護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度壓瘡低估、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確評(píng)估不到位不能正確識(shí)別壓瘡專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺特殊床墊使用不及時(shí)預(yù)防措施不一致

未按照危險(xiǎn)評(píng)估使用缺乏個(gè)體化壓瘡預(yù)防措施未完全按照實(shí)踐指南采取措施認(rèn)識(shí)不夠壓瘡的病理生理壓力血管閉塞組織灌注不良組織缺血問(wèn)題解決組織缺氧改善反應(yīng)性充血壓力性潰瘍壓力持續(xù)存在壓力解除蒼白組織缺氧組織水腫增加蛋白組織間隙再積累滲透性增加，引起毛細(xì)血管漏代謝廢物積累壓瘡的分期壓瘡的規(guī)范治療根據(jù)評(píng)估給予護(hù)理措施摩擦力剪切力感知覺(jué)全身營(yíng)養(yǎng)狀況體溫123壓瘡的規(guī)范治療---確定分期壓瘡分期壓瘡各期描述圖片對(duì)照Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不退色

II

期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV

期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

壓瘡的規(guī)范治療---確定分期皮膚完整：對(duì)于I期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當(dāng)皮膚完整的情況下，可通過(guò)評(píng)估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅(jiān)硬）及疼痛，來(lái)區(qū)分正常皮膚與受損皮膚。（證據(jù)強(qiáng)度=B）壓瘡的規(guī)范治療---確定分期開(kāi)放性壓瘡：對(duì)深膚色患者難以判斷由蜂窩織炎造成的炎性紅腫和深部組織損傷。當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開(kāi)放性時(shí)（特別是II、III、IV期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過(guò)評(píng)估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來(lái)確定炎癥的程度和可能的蜂窩織炎和/或潛行。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅰ期壓瘡處理原則：加強(qiáng)防護(hù)措施解除局部受壓改善局部血運(yùn)去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入避免壓瘡進(jìn)展壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅰ期壓瘡處理具體措施1、為患者擺放體位時(shí)，壓瘡部位不能作為

直接受力面。2、使用減壓裝置，抬高局部（通過(guò)將下肢放

在枕頭上使足跟不接觸床面，或者通過(guò)使

用減壓裝置將足跟懸空，來(lái)減輕患I期壓瘡

患者的足跟壓力。（證據(jù)強(qiáng)度=B）

）3、使用透明敷料或薄的水膠體敷料以減輕

摩擦。（7—10天或敷料自然脫落）雙重粘性具親水性，吸收傷口滲液形成潮濕的傷口愈合環(huán)境促進(jìn)上皮化和膠原蛋白合成加速新微血管增生防菌抑菌水膠體敷料壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅱ期壓瘡處理原則：防止水皰破裂保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅱ期壓瘡處理具體措施1、小水皰：（直徑＜5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染?！睇}水清潔傷口，紗布輕輕擦干；——粘水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后將敷料撕去；——如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時(shí)更換其他敷

料。壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅱ期壓瘡處理具體措施2、大水皰：（直徑＞5mm）】——使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體

或用針頭刺破水皰；——用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體；——粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除；——每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除；——如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，可更換新的薄膜敷料。壓瘡的規(guī)范治療---治療Ⅱ期壓瘡處理具體措施3、真皮層受損—用生理鹽水清