達(dá)比加群酯用于非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防課件

達(dá)比加群酯用于非瓣膜病心房顫動患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議達(dá)比加群酯用于非瓣膜病心1非瓣膜病房顫:一般指不合并人工瓣膜或具有血液動力學(xué)意義的瓣膜病房顫。缺血性卒中(卒中)是房顫最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,與無房顫患者相比,房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)升高約5倍,且房顫相關(guān)卒中致殘和致死率更高華法林是臨床證據(jù)罪充分、使用最普遍的口服抗凝藥物,但由于劑量個體差異大、藥物-藥物或藥物-食物相互作用常見,需頻繁監(jiān)測,加上醫(yī)生對華法林所致出血的過度擔(dān)心,影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用非瓣膜病房顫:一般指不合并人工瓣膜或具有血液動力學(xué)意義2、作用機(jī)制和藥代動力學(xué)●達(dá)比加群酯是一種直接凝血酶抑制劑,以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶(Ⅱ因子)活性,不僅可與游離型Ⅱ因子結(jié)合,還可與血栓結(jié)合型Ⅱ因子結(jié)合。阻斷Ⅱ因子也就阻斷了凝血瀑布的最后步驟。●達(dá)比加群酯向達(dá)比加群轉(zhuǎn)化的水解過程不受細(xì)胞色素P450同工酶或其他氧化還原酶影響,達(dá)比加群也不抑制細(xì)胞色素P540同工酶活性。因此達(dá)比加群酯與肝臟P450同工酶代謝的藥物很少有相互作用?？诜o藥后吸收迅速,2h內(nèi)達(dá)到最大血藥濃度(C、),與食物同時(shí)服用可使C¤延后2h。達(dá)比加群酯的平均終末半衰期在健康老年人約11h。多次給藥后終末半衰期約12-14h,2~3d后達(dá)穩(wěn)定、作用機(jī)制和藥代動力學(xué)3臨床研究達(dá)比加群酯150mg組卒中和(或)全身性栓塞的年發(fā)生率較華法林組顯著降低,大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng);而達(dá)比加群酯110mg組的卒中和(或)全身性栓塞的年發(fā)生率與華法林相當(dāng),大岀血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林。且與華法林比較,達(dá)比加群酯兩個劑量組的出血性卒中、顱內(nèi)出血、威脅生命的出血和總體出血的發(fā)生率均顯著降低達(dá)比加群酯150mg還顯著降低缺血性卒中和血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)。●亞洲人群中,達(dá)比加群酯組比華法林組的大出血發(fā)生率降低更顯著,150和110mg劑量組均比華法林組顯著降低43%的大出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究4臨床應(yīng)用方法1適應(yīng)證:達(dá)比加群酯可用于CHADS2評分≥1分的非瓣膜病房顫患者的卒中和全身性栓塞的預(yù)防2.禁忌證:重度腎功能不全(CrC1<30ml/min);臨床上顯著的活動性出血或合并明顯大出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病;聯(lián)合使用環(huán)孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和決奈達(dá)隆;聯(lián)合應(yīng)用任何其他抗凝藥物,除非在相互轉(zhuǎn)換過程中,或應(yīng)用維持中心靜脈或動脈置管通暢的必要劑量普通肝素臨床應(yīng)用方法5臨床應(yīng)用方法●3劑量:150mg、2次/d較華法林更減少卒中和血管性死亡,大出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林無明顯差別,臨床凈獲益顯著優(yōu)于華法林,適用于大部分房顫患者。110mg、2次ld的療效不劣于華法林,而大出血和致命性出血的發(fā)生率更低,更適用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,如:年齡≥75歲的老年患者中度腎功能不全(CrC130~50m/min);合并使用具有相互作用的藥物;其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物,如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體消炎藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等?！窠ㄗh采用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險(xiǎn),評分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦使用達(dá)比加群酯110mg、2次ld。臨床應(yīng)用方法6臨床應(yīng)用方法4抗凝活性監(jiān)測:不需常規(guī)監(jiān)測抗凝活性。在某些情況下,如重要器官的嚴(yán)重出血、懷疑服藥過量、需急診手術(shù)或操作等可檢測凝血指標(biāo)。較可靠的指標(biāo)是校準(zhǔn)稀釋凝血酶時(shí)間(dTT)、蝰蛇毒凝血時(shí)間(ECT),部分凝血活酶時(shí)間(APTT)檢測對判斷抗凝過度也有幫助。dTT>200ng/ml,或ECT檢測高于正常上限3倍,或APT檢測高于正常上限2倍時(shí),提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不適用于檢測達(dá)比加群酯抗凝活性。臨床應(yīng)用方法7臨床應(yīng)用方法●5達(dá)比加群酯與其他抗凝藥物之間的替換從華法林轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群酯治療時(shí),首先應(yīng)停用華法林,待ⅠNR20時(shí),可立即給予達(dá)比加群酯。從達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換為華法林治療時(shí),二者需要合用一段時(shí)間,監(jiān)測INR達(dá)到目標(biāo)范圍(20~3.0)后停用達(dá)比加群酯。從達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換為腸道外抗凝治療(如肝素和低分子肝素),應(yīng)在達(dá)比加群酯末次給藥12h后。從腸道外抗凝治療轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群酯治療,應(yīng)在下一次治療時(shí)間前2h內(nèi)服用達(dá)比加群酯;正在接受靜脈維持治療時(shí),應(yīng)在停藥時(shí)服用達(dá)比加群酯。臨床應(yīng)用方法8臨床應(yīng)用方法6.隨訪:用藥依從性;密切觀察和注意提示全身性、腦部或肺部栓塞的任何征象:任何不良事件尤其是出血事件;合并用藥情況;定期復(fù)查血紅蛋白、肝功能和腎功能。臨床應(yīng)用方法9四、特殊人群的臨床應(yīng)用1老年與腎功能不全患者:表1不同臨床特征患者達(dá)比加群酯劑量推薦臨床特征推薦劑量年齡≥75歲110mg2次/d中度腎功能不全(CC130~50ml/min)110mg2次/d重度腎功能不全(CCl<30ml/mn)禁忌注:“對于中度腎功能不全患者,應(yīng)每年至少進(jìn)行1次腎功能評估四、特殊人群的臨床應(yīng)用10達(dá)比加群酯用于非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防課件11達(dá)比加群酯用于非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防課件12達(dá)比加群酯用于非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防課件13達(dá)比加群酯用