2022年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付指標(biāo)測算方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付指標(biāo)測算方案為配合××市醫(yī)保總額預(yù)付制的實(shí)施，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，防范醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，建立激勵(lì)與約束并重的考核機(jī)制。根據(jù)《××市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》、《××市2012年度住院費(fèi)用預(yù)算總額標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院各臨床科室前三年醫(yī)保病人總費(fèi)用和藥占比情況，制定本方案。

一、實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付的范圍

××市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院病人。

二、測算科室醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)數(shù)據(jù)來源

一是××市人社局醫(yī)保處下發(fā)的《××市2012年度住院費(fèi)用預(yù)算總額標(biāo)準(zhǔn)》，二是醫(yī)院各臨床科室2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人的總費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

三、各臨床科室醫(yī)?？傤~預(yù)付指標(biāo)測算方法1.預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金

預(yù)留醫(yī)保預(yù)付總額的5%作為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，主要用于醫(yī)院適時(shí)調(diào)控預(yù)付指標(biāo)、鼓勵(lì)相關(guān)科室開展新技術(shù)新項(xiàng)目和獎(jiǎng)勵(lì)藥品費(fèi)控制較好的科室。

2.測算可分配總額

2012年度××市人社局醫(yī)保處給我院的職工醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)算總額為171179202元，其中可分配預(yù)算總額為162620241.90元（171179202×95%），預(yù)留金額為8558960.10（171179202×5%）元。居民醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)算總額為8881344元，其中可分配預(yù)算總額為8437276.80元（8881344×95%），預(yù)留金額為444067.20元（8881344×5%）。

3.按科室醫(yī)保費(fèi)用占全院同期醫(yī)保費(fèi)用的比重分解可分配總額分別核算各臨床科室常州職工醫(yī)保和居民醫(yī)保2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人總費(fèi)用占同期全院醫(yī)保病人總費(fèi)用的比例，按各科室所占比例確定分配額度。

4.以全院平均藥占比為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)各臨床科室醫(yī)保分配額度核算全院2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人藥品費(fèi)比例（藥品總費(fèi)用-剔除藥品/醫(yī)療總費(fèi)用-材料費(fèi)-剔除藥品），以全院平均藥占比為標(biāo)準(zhǔn)，對照各臨床科室核定藥品比例，計(jì)算科室藥品節(jié)超比例，按科室藥品節(jié)超比例增減本科室醫(yī)保分配額度，使醫(yī)保預(yù)付總額適當(dāng)向績效好的科室傾斜。

（5）計(jì)算科室醫(yī)保預(yù)付總額

科室醫(yī)保預(yù)付總額=科室前三年總金額/全院同期總金額×可分配預(yù)付總額+藥品節(jié)超調(diào)節(jié)金額。

藥品節(jié)超調(diào)節(jié)金額=科室前三年總金額/全院同期總金額×可分配預(yù)付總額×本科室藥品節(jié)超比例。

附：××市職工醫(yī)保住院費(fèi)用科室預(yù)算總額測算表

××市居民醫(yī)保住院費(fèi)用科室預(yù)算總額測算表

醫(yī)保辦

第二篇：企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金預(yù)算測算指標(biāo)解釋企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金預(yù)算

測算指標(biāo)解釋

一、收入?yún)?shù)表指標(biāo)說明

1、參保人數(shù)。指報(bào)告期末參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已建立繳費(fèi)記錄檔案的職工人數(shù)，包括中斷繳費(fèi)但未終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的職工人數(shù)，不包括只登記未建立繳費(fèi)記錄檔案的人數(shù)。

2、平均繳費(fèi)人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)人員的平均人數(shù)，包括未按時(shí)足額繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)并未繳部分已計(jì)入欠費(fèi)的人員。歷史數(shù)據(jù)按照年初數(shù)和年末數(shù)的平均值計(jì)算填列，預(yù)算數(shù)按綜合增長率測算。

3、城鎮(zhèn)企業(yè)（企業(yè)）。指以國家統(tǒng)計(jì)局、國家工商行政管理局頒布的《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字[1998]200號，以下簡稱《規(guī)定》）中確定的企業(yè)類型。包含執(zhí)行企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的事業(yè)單位。

4、以個(gè)人身份參保。指個(gè)體工商戶及其幫工、自由職業(yè)者、失業(yè)后未終止社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系等以個(gè)人身份參加社會(huì)保險(xiǎn)的人員。

5、其他人員。其他地方政策規(guī)定參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的人員，如農(nóng)墾等。

6、月社會(huì)平均工資：統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度在崗職工

月平均工資。

7、月人均繳費(fèi)工資基數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位及個(gè)人月繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的工資基數(shù)，按繳費(fèi)人員的應(yīng)繳口徑計(jì)算。實(shí)行單位部分按工資總額繳納的地區(qū)，可以綜合單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算綜合繳費(fèi)基數(shù)填寫。

8、費(fèi)率。指報(bào)告期內(nèi)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位及個(gè)人費(fèi)率之和。

9、收繳率。當(dāng)期實(shí)收基金占應(yīng)收基金的比例。

10、征繳收入

（1）當(dāng)期征繳收入。指報(bào)告期內(nèi)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，由納入社會(huì)保險(xiǎn)范圍的繳費(fèi)單位和個(gè)人按國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例實(shí)際收繳到位的當(dāng)年的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入。含本年發(fā)生但已在本年收回的欠費(fèi)。

（2）清欠收入：指本年繳回歷年欠費(fèi)的金額（本金）。（3）預(yù)繳收入：指參保單位（個(gè)人）跨年度一次性預(yù)繳或一次性躉繳的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。包括改制、破產(chǎn)企業(yè)按規(guī)定為解除勞動(dòng)合同關(guān)系的職工預(yù)留并繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（4）補(bǔ)繳收入。指參保單位（個(gè)人）實(shí)際補(bǔ)繳的上年度末之前的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（未統(tǒng)計(jì)在上年末累計(jì)欠費(fèi)項(xiàng)目中）。

（5）其他征繳收入。指不包含在上述項(xiàng)目內(nèi)的其他征繳收入。

11、利息收入。反映養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金存入銀行、財(cái)政專戶和用基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金購買國家債券、協(xié)議存款等取得的利息收入。

12、財(cái)政補(bǔ)助收入。反映收到的各級財(cái)政部門給予基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的補(bǔ)貼。

13、其他收入。反映基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的滯納金以及經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他收入。

14、轉(zhuǎn)移收入。反映基本養(yǎng)老保險(xiǎn)對象跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移時(shí)劃入的基金。

15、上級補(bǔ)助收入。由上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

16、下級上解收入。反映由下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

二、支出參數(shù)表指標(biāo)說明

1、城鎮(zhèn)企業(yè)、靈活就業(yè)人員、其他政策參保人員解釋同收入?yún)?shù)表。

（1）上年末已退休人員。指上年末退休人數(shù)。

（2）當(dāng)年新增退休人員：指當(dāng)年新增的退休人員總數(shù)。（3）當(dāng)年死亡人員：指上年末前已退休并在報(bào)告期死亡的人員總數(shù)。

2、離休人員

（1）上年末已離休人員：指上年末的離休人數(shù)（含建

國前老工人）。

（2）死亡人員。指當(dāng)年死亡離休人員總數(shù)。

3、月人均養(yǎng)老金。指基本養(yǎng)老金月平均數(shù)。

4、基本養(yǎng)老金支出：由養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金開支的各項(xiàng)支出，包括：基礎(chǔ)性養(yǎng)老金、個(gè)人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金及按規(guī)定支付的離休金、退休金、退職金和補(bǔ)貼。

5、醫(yī)療補(bǔ)助金支出。由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付給未實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)已納入基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金開支范圍的離休、退休、退職人員的醫(yī)療費(fèi)用。

6、喪葬撫恤補(bǔ)助支出。反映按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付給已納入基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金開支范圍的離休、退休、退職人員的死亡喪葬補(bǔ)助費(fèi)用及其供養(yǎng)直系親屬的撫恤和生活補(bǔ)助費(fèi)用。

7、其他支出。經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的統(tǒng)籌基金支付的其他非基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。

8、轉(zhuǎn)移支出。反映基本養(yǎng)老保險(xiǎn)對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)而轉(zhuǎn)出的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

9、補(bǔ)助下級支出。反映上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助支出。

10、上解上級支出。反映下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解給上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。

三、預(yù)算平衡表

1、本年收支缺口。即基金當(dāng)期支出減去基金當(dāng)期收入。其中當(dāng)期收入包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、其他收入、轉(zhuǎn)移收入；當(dāng)期支出包括基本養(yǎng)老金支出、醫(yī)療補(bǔ)助金支出、喪葬撫恤補(bǔ)助支出、其他支出、轉(zhuǎn)移支出。

2、個(gè)帳做實(shí)退出當(dāng)期支付，由個(gè)人賬戶做實(shí)省份按照預(yù)算年度預(yù)計(jì)做實(shí)金額填列。

3、財(cái)政補(bǔ)貼收入，按預(yù)算數(shù)填列。

4、調(diào)劑金收入和支出，按預(yù)算數(shù)填列。

5、使用歷年結(jié)余＝本年收支缺口＋個(gè)帳做實(shí)退出當(dāng)期支付-財(cái)政補(bǔ)助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算

測算指標(biāo)解釋

一、收入?yún)?shù)表指標(biāo)說明

1、平均參保人數(shù)（區(qū)分在職和退休）

指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并實(shí)施統(tǒng)帳結(jié)合辦法的職工平均人數(shù)，計(jì)算方法：平均參保人數(shù)=（上年末數(shù)+預(yù)算年度計(jì)劃數(shù)）/2

2、平均繳費(fèi)人數(shù)

指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的平均人數(shù)，計(jì)算方法：平均繳費(fèi)人數(shù)=（上年末繳費(fèi)人數(shù)+預(yù)算年度計(jì)劃繳費(fèi)人數(shù)）/2

3、繳費(fèi)基數(shù)總額

指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額，按繳費(fèi)人員的應(yīng)繳口徑計(jì)算。

4、繳費(fèi)比例

指報(bào)告期內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人費(fèi)率填列。

5、征繳率

指年度內(nèi)實(shí)際保險(xiǎn)費(fèi)收入與應(yīng)征收保險(xiǎn)費(fèi)收入之比。

6、征繳收入

（1）當(dāng)期征繳收入。指報(bào)告期內(nèi)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，由納入社會(huì)保險(xiǎn)范圍的繳費(fèi)單位和個(gè)人按國家規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例實(shí)際收繳到位的當(dāng)年的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入。含本年發(fā)生但已在本年收回的欠費(fèi)。

（2）清欠收入：指本年繳回歷年欠費(fèi)的金額（本金）。（3）預(yù)繳收入：指參保單位（個(gè)人）跨年度一次性預(yù)繳或一次性躉繳的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

（4）補(bǔ)繳收入。指參保單位（個(gè)人）實(shí)際補(bǔ)繳的上年度末之前的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（未統(tǒng)計(jì)在上年末累計(jì)欠費(fèi)項(xiàng)目中）。

（5）其他征繳收入。指不包含在上述項(xiàng)目內(nèi)的其他征繳收入。

7、利息收入。反映用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入銀行和購買國家債券所取得的利息收入，包括收入戶、支出戶、財(cái)政專戶等銀行賬戶的利息收入。

8、財(cái)政補(bǔ)助收入。反映收到的各級財(cái)政部門給予基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼。

13、其他收入。反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的滯納金以及經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他收入。

14、轉(zhuǎn)移收入。反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移時(shí)劃入的基金。

15、上級補(bǔ)助收入。由上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

16、下級上解收入。反映由下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

二、支出參數(shù)表指標(biāo)說明

1、住院情況

（1）?。ǔ觯┰喝舜危〝?shù)）：指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人次（數(shù)）；

（2）住院率：指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的人次（數(shù)）與平均參保人數(shù)的比值；

（3）住院總費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付和個(gè)人支付（個(gè)人自費(fèi)）的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）次（人）均費(fèi)用：指報(bào)告期內(nèi)住院總費(fèi)用除以住（出）院人次（數(shù)）的平均值；

（5）次（人）均統(tǒng)籌基金支付：指報(bào)告期內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額除以住（出）院人次（數(shù)）的平均值；

（6）個(gè)人自付：指在實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，按照政策規(guī)定或不屬于醫(yī)保支付范圍的應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用；

（7）個(gè)人自付比例。指報(bào)告期內(nèi)個(gè)人自付部分所占住院總費(fèi)用的比值。

2、門診情況

（1）門診人次（數(shù)）：指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的人次（數(shù)）；

（2）門診費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的合計(jì)。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付和個(gè)人支付（個(gè)人自費(fèi)）的醫(yī)療費(fèi)用；

（3）次（人）均費(fèi)用：指報(bào)告期內(nèi)門診總費(fèi)用除以門診人次（數(shù)）的平均值；

（4）次（人）均統(tǒng)籌基金支付。指報(bào)告期內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額除以門診人次（數(shù)）的平均值。

3、其他支出。反映財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的其他非基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出。

4、轉(zhuǎn)移支出。反映基本醫(yī)療保險(xiǎn)對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)而轉(zhuǎn)出的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

5、補(bǔ)助下級支出。反映上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助支出。

6、上解上級支出。反映下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解給上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。

三、預(yù)算平衡表

1、本年收支缺口。等于基金當(dāng)期支出-基金當(dāng)期收入。

其中當(dāng)期收入包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、其他收入、轉(zhuǎn)移收入（不包括財(cái)政補(bǔ)貼收入和調(diào)劑金收入）；當(dāng)期支出包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、其他支出、轉(zhuǎn)移支出（不包括調(diào)劑金支出）。

2、財(cái)政補(bǔ)貼收入，按預(yù)算數(shù)填列。

3、調(diào)劑金收入和支出，按預(yù)算數(shù)填列。

4、使用歷年結(jié)余＝本年收支缺口-財(cái)政補(bǔ)助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

工傷保險(xiǎn)基金預(yù)算測算指標(biāo)解釋

一、收入?yún)?shù)表指標(biāo)說明

1、基金收入。指報(bào)告期內(nèi)籌集的工傷保險(xiǎn)基金的總額。

2、征繳收入。指參加工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)單位在本年內(nèi)實(shí)際繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)；包括單位當(dāng)期征繳、清欠、預(yù)繳、補(bǔ)繳收入及其他征繳收入等。

3、當(dāng)期征繳收入：指參加工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)單位在本年內(nèi)實(shí)際繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，含本年發(fā)生但已在本年補(bǔ)繳的欠費(fèi)；

4、參保人數(shù)。指報(bào)告期末參加工傷保險(xiǎn)的職工人數(shù)和有雇工的個(gè)體工商戶的雇工數(shù)。

5、繳費(fèi)人數(shù)。指報(bào)告期末參加工傷保險(xiǎn)人數(shù)中按規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

6、平均繳費(fèi)人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)人員的平均人數(shù)。年平均繳費(fèi)人數(shù)=（報(bào)告年各月平均人數(shù)之和）/12或（報(bào)告年各季平均人數(shù)之和）/4

7、繳費(fèi)費(fèi)率。指按行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別確定的繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的比例。

8、平均繳費(fèi)費(fèi)率：指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的平均比例

9、繳費(fèi)基數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額，按繳費(fèi)人員的應(yīng)繳口徑計(jì)算。

10、月人均繳費(fèi)工資：指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的平均工資總額

11、月社平工資。指統(tǒng)計(jì)部門公布的上年在崗職工平均工資。

12、清欠收入。指本年欠繳單位補(bǔ)繳歷史欠費(fèi)的金額。

13、預(yù)繳收入。指參加工傷保險(xiǎn)的單位本年預(yù)先繳納或一次性繳納以后年度的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，包括改制、破產(chǎn)企業(yè)按規(guī)定為解除勞動(dòng)合同關(guān)系的職工一次性繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

14、補(bǔ)繳收入。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的單位實(shí)際補(bǔ)繳的上年度末之前的歷年欠費(fèi)（本金）。

15、其他征繳收入：按當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的除正常征繳、清欠、補(bǔ)繳、預(yù)繳收入以外的其他征繳收入

16、財(cái)政補(bǔ)貼收入。指財(cái)政給予工傷保險(xiǎn)基金的補(bǔ)助。

17、上級補(bǔ)助收入。指本期下級接收上級下?lián)艿墓ｋU(xiǎn)基金收入。

18、下級上解收入。指本期上級接收下級上解的工傷保險(xiǎn)基金收入。

19、利息收入。即基金存入銀行、購買國債獲得的收益。

20、其他收入。包括滯納金收入等，不包括轉(zhuǎn)移收入、上級補(bǔ)助收入和下級上解收入。

二、支出參數(shù)表指標(biāo)說明

1、基金支出。指報(bào)告期內(nèi)按規(guī)定支付的工傷保險(xiǎn)基金總額。

2、工傷醫(yī)療待遇支出。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的人員發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的醫(yī)療費(fèi)用、工傷康復(fù)費(fèi)、傷殘器具費(fèi)的合計(jì)。

3、工傷醫(yī)療費(fèi)支出。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員治療期間所發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

4、工傷醫(yī)療待遇享受人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員進(jìn)行醫(yī)療救治的人數(shù)。

5、工傷醫(yī)療費(fèi)人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療救治費(fèi)用的金額。

6、工傷康復(fù)費(fèi)支出。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員治療康復(fù)期間所發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的康復(fù)費(fèi)用的合計(jì)。

7、工傷康復(fù)待遇享受人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員進(jìn)行職業(yè)康復(fù)的人數(shù)。

8、工傷康復(fù)費(fèi)人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)參加工傷保險(xiǎn)的工傷人員人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的職業(yè)康復(fù)費(fèi)用的金額。

9、輔助器具費(fèi)支出。指報(bào)告期內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付的安裝輔助器具費(fèi)用。

10、輔助器具裝配人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)由工傷保險(xiǎn)基金支付的安裝輔助器具的工傷人數(shù)。

11、輔助器具人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的安裝輔助器具費(fèi)用的金額。

12、傷殘待遇支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等的費(fèi)用金額。

13、一次性傷殘補(bǔ)助金支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金費(fèi)用金額。

14、一次性傷殘補(bǔ)助金領(lǐng)取人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金領(lǐng)取的人數(shù)。

15、一次性傷殘補(bǔ)助金人均支出金額：指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性傷殘補(bǔ)助金金額

16、生活護(hù)理費(fèi)支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的生活護(hù)理費(fèi)金額。

17、生活護(hù)理費(fèi)領(lǐng)取人數(shù)。指年初至報(bào)告期末內(nèi)按照《工傷保險(xiǎn)條例》由工傷保險(xiǎn)基金按照不同護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)支付給傷殘職工生活護(hù)理費(fèi)的人數(shù)。

18、生活護(hù)理費(fèi)月人均支出金額：指報(bào)告期內(nèi)按照《工

傷保險(xiǎn)條例》月人均由工傷保險(xiǎn)基金按照不同護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)支付給傷殘職工的生活護(hù)理費(fèi)金額。

19、傷殘津貼支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的傷殘津貼金額。

20、傷殘津貼領(lǐng)取人數(shù)。指年初至報(bào)告期末經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定為一至四級傷殘并由工傷保險(xiǎn)基金支付待遇的人數(shù)。

21、傷殘津貼月人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定月人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的傷殘津貼金額。

22、工亡待遇支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金的人數(shù)及費(fèi)用金額。

23、供養(yǎng)親屬撫恤金支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付給供養(yǎng)親屬的撫恤金的金額。

24、供養(yǎng)親屬撫恤金領(lǐng)取人數(shù)。指年初至報(bào)告期末按規(guī)定領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的人數(shù)。

25、供養(yǎng)親屬撫恤金月人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定月人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的供養(yǎng)親屬撫恤金金額。

26、一次性工亡補(bǔ)助金支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性工亡補(bǔ)助金的金額。

27、一次性工亡補(bǔ)助金領(lǐng)取人數(shù)：指年初至報(bào)告期末因

工傷事故、職業(yè)病死亡和因工致殘人員、患職業(yè)病人員按因工死亡處理的領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金的人數(shù)。

28、一次性工亡補(bǔ)助金人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的一次性工亡補(bǔ)助金金額。

29、喪葬補(bǔ)助金支出。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金的金額。

30、喪葬補(bǔ)助金領(lǐng)取人數(shù)。指年初至報(bào)告期末因工傷事故、職業(yè)病死亡和因工致殘人員、患職業(yè)病人員按因工死亡處理的領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金的人數(shù)。

31、喪葬補(bǔ)助金人均支出金額。指報(bào)告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金的金額。

32、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。指報(bào)告期內(nèi)由工傷基金支付的勞動(dòng)能力鑒定的費(fèi)用總額。

33、勞動(dòng)能力鑒定人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)按規(guī)定由勞動(dòng)能力鑒定部門進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的人數(shù)。

34、鑒定費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。指規(guī)定的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

35、其他支出。指報(bào)告期內(nèi)由工傷基金支付的未列入上述費(fèi)用項(xiàng)目的其他費(fèi)用總額。

36、補(bǔ)助下級支出。指本期上級撥付下級的工傷保險(xiǎn)基金支出。

37、上解上級支出。指本期下級向上級上解的工傷保險(xiǎn)基金支出。

三、預(yù)算平衡表

1、本年收支缺口。即基金當(dāng)期支出-基金當(dāng)期收入。其中當(dāng)期收入包括工傷保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入、其他收入、轉(zhuǎn)移收入（不包括財(cái)政補(bǔ)貼收入和調(diào)劑金收入）；當(dāng)期支出包括工傷保險(xiǎn)待遇支出、勞動(dòng)能力鑒定支出、其他支出、轉(zhuǎn)移支出（不包括調(diào)劑金支出）。

2、財(cái)政補(bǔ)貼收入，按預(yù)算數(shù)填列。

3、調(diào)劑金收入和支出，按預(yù)算數(shù)填列。

4、使用歷年結(jié)余＝本年收支缺口-財(cái)政補(bǔ)助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

生育保險(xiǎn)基金預(yù)算測算指標(biāo)解釋

一、收入?yún)?shù)表指標(biāo)說明

1、生育保險(xiǎn)費(fèi)收入

（1）平均繳費(fèi)人數(shù)：指報(bào)告年內(nèi)每天平均擁有的人數(shù)。平均繳費(fèi)人數(shù)計(jì)算方法是：以上年末繳費(fèi)人數(shù)與預(yù)算年度繳費(fèi)任務(wù)數(shù)之和除以2求得。

（2）人均繳費(fèi)基數(shù)∶指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)的單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額，按繳費(fèi)人員的應(yīng)繳口徑計(jì)算。

（3）社會(huì)平均工資。指報(bào)告期內(nèi)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)就業(yè)人員的社會(huì)平均工資。

（4）平均費(fèi)率。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員實(shí)際繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)與繳費(fèi)工資總額之商。

（5）征繳率。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員實(shí)際繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)繳數(shù)之商。

2、利息收入。根據(jù)預(yù)算年度生育保險(xiǎn)基金存入銀行和購買買國債等取得的利息收入分析、計(jì)算填列。

3、財(cái)政補(bǔ)貼收入。反映財(cái)政給予生育保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼。

4、其他收入。包括滯納金收入等。

5、上級補(bǔ)助收入和下級上解收入：指本期下級接收上

級下?lián)芎蜕霞壗邮障录壣辖獾纳ｋU(xiǎn)基金收入。

二、支出參數(shù)表指標(biāo)說明

1、生育醫(yī)療費(fèi)支出（1）門診費(fèi)用

①門診費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育在門診產(chǎn)前檢查所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

②門診人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育在門診產(chǎn)前檢查就診的人數(shù)。

③人均門診費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育在門診產(chǎn)前檢查所發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)用。

（2）住院費(fèi)用

①住院費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

②住院人數(shù)。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育住院的人數(shù)。

③人均住院費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育住院所發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)用。

（3）男職工配偶醫(yī)療補(bǔ)助

①男職工配偶醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)的男職工因配偶沒有參保而對其配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院醫(yī)療費(fèi)用給予的補(bǔ)助。

②補(bǔ)助人數(shù)：指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)的男職工因配偶

沒有參保而對其配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助的人數(shù)。

③人均補(bǔ)助費(fèi)用。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)的男職工因配偶沒有參保而對其配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助的人均費(fèi)用。

2、生育津貼支出（1）男性生育津貼支出

①男性生育津貼支出。指報(bào)告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼待遇。

②享受津貼人次：指報(bào)告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼待遇的人次數(shù)。說明：生育一次記享受生育津貼一次。

③人均津貼支出。指報(bào)告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼的人均待遇。

（2）女性生育津貼支出

①女性生育津貼支出。指報(bào)告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼待遇。

②享受津貼人次：指報(bào)告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼待遇的人次數(shù)。說明：生育一次記享受生育津貼一次。

③人均津貼支出。指報(bào)告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼的人均待遇。

3、計(jì)劃生育支出

（1）計(jì)劃生育支出。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）計(jì)劃生育人次。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受計(jì)劃生育的人次數(shù)。

（3）人均計(jì)劃生育支出。指報(bào)告期內(nèi)參加生育保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受計(jì)劃生育的人均醫(yī)療費(fèi)用。

4、轉(zhuǎn)移支出。根據(jù)預(yù)算年度生育保險(xiǎn)對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)而產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金分析填列。

5、其他支出。根據(jù)預(yù)算年度實(shí)際需要，報(bào)經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)開支的其他非生育保險(xiǎn)待遇性的支出數(shù)填列。

6、補(bǔ)助下級支出。反映上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助支出。

7、上解上級支出。反映下級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解給上級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出。

第三篇：新農(nóng)合住院總額預(yù)付實(shí)施方案***縣新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金綜合支付改革實(shí)施方案

為積極探索推進(jìn)新農(nóng)合綜合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效率，確保新農(nóng)合的平穩(wěn)、健康運(yùn)行，根據(jù)《XX省衛(wèi)生廳、XX省財(cái)政廳、XX省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)"2011"21號）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)認(rèn)真調(diào)查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農(nóng)合住院醫(yī)療總費(fèi)用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補(bǔ)償方案執(zhí)行以來，住院人次及醫(yī)療總費(fèi)用大幅度上升，導(dǎo)致新農(nóng)合資金支付率過高?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的意見》指出。“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月?lián)芨兜脑瓌t。根據(jù)基金總量確定補(bǔ)償支出規(guī)模，規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)。通過認(rèn)真測算后，按月平均數(shù)，每月?lián)芨吨粮鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2季度小結(jié)、全年統(tǒng)算、超額自付、結(jié)余按轉(zhuǎn)的原則。每季度對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助資金進(jìn)行一次小結(jié)，每年進(jìn)行一次統(tǒng)算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照全年分配的統(tǒng)籌資金總額使用，超出部分由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，分配資金年底有結(jié)余的，轉(zhuǎn)入下年度預(yù)付資金。

3、質(zhì)量優(yōu)先、控制費(fèi)用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系是開展支付制度改革的基礎(chǔ)和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質(zhì)量優(yōu)先的原則，降低參合群眾的醫(yī)藥費(fèi)用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結(jié)算程序和報(bào)銷手續(xù)，合理高效的用好新農(nóng)合基金。

三、實(shí)施辦法

1、合理分配，實(shí)行總額預(yù)付。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量、服務(wù)能力及新農(nóng)合基金使用率，進(jìn)行測算，實(shí)行新農(nóng)合住院統(tǒng)籌資金總額預(yù)付，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為由外部監(jiān)管轉(zhuǎn)入內(nèi)部控制，建立新農(nóng)合基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，切實(shí)減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風(fēng)險(xiǎn)金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報(bào)銷2907.48萬元，我縣住院報(bào)銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院報(bào)銷費(fèi)用為依據(jù)，按2009—2011年各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用占總報(bào)銷總費(fèi)用的平均比例進(jìn)行推算，推算出2012年各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3—12月的報(bào)銷費(fèi)用分別為鄉(xiāng)級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補(bǔ)償人次×2012年省市外人均補(bǔ)償費(fèi)用-2012年省市外1—2月份報(bào)銷費(fèi)用）。

以推算出的2012年各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3—12月份報(bào)銷費(fèi)用為基數(shù)，依據(jù)2009—2012年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用占所在級別的平均比例，計(jì)算出該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年3—12月份住院報(bào)銷總費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)付。

2、有效控制，開展按病種付費(fèi)。

通過對我縣近3年來新農(nóng)合補(bǔ)助疾病種類分布和醫(yī)療費(fèi)用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎(chǔ)上，依據(jù)發(fā)病率高、診療技術(shù)成熟、治療效果可靠、次均費(fèi)用較高的農(nóng)村常見住院病種，制定了相應(yīng)病種的最高限價(jià)。各病種價(jià)格為最高限價(jià)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過相應(yīng)病種的最高限價(jià)，超出最高限價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，

患者不予支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，使新農(nóng)合的監(jiān)管模式逐步由“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”的轉(zhuǎn)變，降低新農(nóng)合資金透支風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)施總額預(yù)付和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式，轉(zhuǎn)換經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)角色，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本不合理增長，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、方便快捷服務(wù)，減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生服務(wù)的合理性、公平性，積極探索新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，更好地促進(jìn)我縣新農(nóng)合工作健康、可持續(xù)發(fā)展。

3、完善考核制度

醫(yī)院要成立院長為組長的綜合支付管理質(zhì)量控制小組，明確院長是質(zhì)量控制第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組要明確職責(zé)，責(zé)任分工到位，負(fù)責(zé)院內(nèi)綜合支付管理質(zhì)量控制的各項(xiàng)工作，建立完善的內(nèi)部質(zhì)量考核制度和獎(jiǎng)懲制度，依據(jù)內(nèi)部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期對醫(yī)院內(nèi)部綜合支付管理運(yùn)行情況進(jìn)行考核。

制定考核細(xì)則縣合管辦定期或不定期對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查并成立質(zhì)量控制專家組，每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查考核，根據(jù)考核結(jié)果結(jié)合日常督導(dǎo)情況，確定下季度補(bǔ)償基金的繼付，年度最后一個(gè)季度，根據(jù)考核情況，進(jìn)行年終終付。

四、加強(qiáng)督查，確保總額預(yù)付、按病種付費(fèi)工作順利實(shí)施。

禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥或病情復(fù)雜的病人、診斷升級、分解住院、

轉(zhuǎn)移費(fèi)用、減少必要的診療服務(wù)。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以書面的形式告知患者?？h合管辦應(yīng)定期組織專家組與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑。完善病人舉報(bào)投訴制度，鼓勵(lì)病人依法維權(quán)。

（二）簽訂專項(xiàng)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用；嚴(yán)禁以合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費(fèi)指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費(fèi)的類型；防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人未愈出院，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）建立和完善總額預(yù)付、按病種付費(fèi)的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。定期分析全縣各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的次均費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比。對次均費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用超出平均增長水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出預(yù)警，情節(jié)嚴(yán)重的降低下季度預(yù)付基金，對降低次均費(fèi)用提高實(shí)際補(bǔ)償比的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。。

加大監(jiān)督檢查力度。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要成立院長任組長的監(jiān)督管理小組，每周進(jìn)行一次檢查，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床住院和門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象，對查出的問題要嚴(yán)肅處理?？h合管辦要經(jīng)常對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例進(jìn)行抽查，查看新農(nóng)合住院病人實(shí)際補(bǔ)償比、補(bǔ)償基金兌付、滿意度等

情況一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象，將暫停撥付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，由此發(fā)生的損失由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。對符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強(qiáng)烈、影響新農(nóng)合政策實(shí)施的人和事，將嚴(yán)肅查處，并追究主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人的責(zé)任。

***縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實(shí)施方案XX縣區(qū)刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實(shí)施方案

為配合縣合管辦及鎮(zhèn)合管站開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度，根據(jù)《XX縣區(qū)新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制實(shí)施方案》的要求，特制訂此方案。方案如下：

一、工作目標(biāo)

負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)全年門診統(tǒng)籌基金的管理，按月、季、年等方式，采取相應(yīng)的控費(fèi)手段，制定公平、合理、適合的基金使用管理措施，保證當(dāng)年門診統(tǒng)籌基金使用不出風(fēng)險(xiǎn)。從而實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高農(nóng)民受益水平，促進(jìn)農(nóng)民醫(yī)療需求合理釋放的目標(biāo)。

二、操作規(guī)程

（一）總額預(yù)付制度概念。是指縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)總額，并按年度測評核算，按季度撥發(fā)，為參合農(nóng)民提供門診服務(wù)的一種付費(fèi)方式。在此方式下，縣合管辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的服務(wù)水平、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參合人數(shù)等預(yù)先制定付費(fèi)總額劃撥給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。在既定的年度包干金額下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對包干基金使用負(fù)責(zé)，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。通過設(shè)臵結(jié)余基金獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將努力降低服務(wù)成本，主動(dòng)減少過度醫(yī)療服務(wù)。

（二）總額預(yù)付制基本原則：

1、以收定支，收支平衡?；鹧a(bǔ)償要量力而為，根據(jù)基金總量確定補(bǔ)償支出規(guī)模，規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)。

2、調(diào)節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過補(bǔ)償方案的差異，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，保證門診統(tǒng)籌基金的有效利用。

3、盡力保障，略有結(jié)余。門診統(tǒng)籌基金在收支平衡、略有結(jié)余的前提下，應(yīng)最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，保障參合農(nóng)民受益最大化。

（三）總額預(yù)付制補(bǔ)償程序：

1、縣合管辦按季度預(yù)撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的季度平均數(shù)，預(yù)撥本季度的門診統(tǒng)籌基金，預(yù)撥賬戶為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門診統(tǒng)籌基金。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開設(shè)個(gè)人結(jié)算賬戶，用于門診統(tǒng)籌基金的回?fù)芙Y(jié)算。每月末，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所得門診統(tǒng)籌基金實(shí)際支出數(shù)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。

3、鄉(xiāng)村兩級補(bǔ)償情況上報(bào)。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級門診統(tǒng)籌基金實(shí)際支出數(shù)上報(bào)縣合管辦，縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并作出評估。

（四）總額預(yù)付制實(shí)施范圍。普通門診補(bǔ)償范圍，僅限于參合農(nóng)民在戶口所在地的試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。

（五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內(nèi)各村使用的年度門診統(tǒng)籌基金，由縣合管辦通過測算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的年度基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應(yīng)超過當(dāng)年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的總額的30%。

三、組織機(jī)構(gòu)

（一）XX縣區(qū)合管門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：祁恒春副組長：王佳玲

成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員

（二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作小組

組長：劉靜波

成員：劉志山、劉少彬、李曉紅孫淑蘭、康曉紅

四、工作要求

1、做好本衛(wèi)生院與村所、農(nóng)民三者之間業(yè)務(wù)上的協(xié)調(diào)和銜接，對補(bǔ)償情況要做到三方有數(shù)、底數(shù)清。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大宣傳力度，引領(lǐng)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證門診統(tǒng)籌基金公平有效利用。

3、教育廣大醫(yī)務(wù)人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補(bǔ)償票據(jù)的審核工作，補(bǔ)償患者個(gè)人身份的稽核工作，做好補(bǔ)償后人員情況公示。

5、門診統(tǒng)籌票據(jù)審核的要求：

（1）報(bào)銷單是否有公章、名章及患者簽字，“三長”簽字。（2）報(bào)銷單可補(bǔ)償金額是否正確。（3）處方書寫工整、規(guī)范、不漏項(xiàng)，是否目錄內(nèi)藥品。（4）處方用藥是否合理，有無大量抗生素及激素。

（5）使用藥品價(jià)格是否一致，有無為了湊數(shù)而使藥品價(jià)格不一致。

（6）處方有無蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書寫處方。（7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊（上傳單—處方—收據(jù)）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。

（8）每月村醫(yī)10日前將票據(jù)報(bào)到醫(yī)院，15日前上傳至縣合管辦，要求日清月結(jié)。

（9）核算每村報(bào)銷金額，如有超限額，立即返還。（10）各村匯報(bào)表兩份，一份交合管辦，一份交醫(yī)院。

第五篇：總額預(yù)付制下的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用控制（2）總額預(yù)付制下的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用控制

自從對實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付管理以來，2014我院特殊門診年虧損達(dá)400多萬元，我院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部運(yùn)行管理、醫(yī)?；鹂刂萍吧鐣?huì)滿意度等方面都帶來了很大挑戰(zhàn).在門診總額預(yù)付管理應(yīng)對中，針對醫(yī)保支付要求，應(yīng)積極做好醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測與調(diào)控工作，重點(diǎn)對藥品及檢查的使用進(jìn)行管理，建立門診醫(yī)師績效管理機(jī)制。在做好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，控制醫(yī)保費(fèi)用。

對患有特殊疾病的參保人員到我院就診必須按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計(jì)劃（參照我市離休干部管理辦法管理）。

1、根據(jù)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的高