2022年基本醫(yī)療保險總額預付指標測算方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!基本醫(yī)療保險總額預付指標測算方案為配合××市醫(yī)?？傤~預付制的實施，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療費用結算，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，防范醫(yī)院醫(yī)保費用風險，建立激勵與約束并重的考核機制。根據(jù)《××市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理辦法》、《××市2012年度住院費用預算總額標準》以及醫(yī)院各臨床科室前三年醫(yī)保病人總費用和藥占比情況，制定本方案。

一、實行醫(yī)?？傤~預付的范圍

××市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院病人。

二、測算科室醫(yī)?？傤~預付指標數(shù)據(jù)來源

一是××市人社局醫(yī)保處下發(fā)的《××市2012年度住院費用預算總額標準》，二是醫(yī)院各臨床科室2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人的總費用和藥品費用。

三、各臨床科室醫(yī)保總額預付指標測算方法1.預留風險準備金

預留醫(yī)保預付總額的5%作為風險準備金，主要用于醫(yī)院適時調(diào)控預付指標、鼓勵相關科室開展新技術新項目和獎勵藥品費控制較好的科室。

2.測算可分配總額

2012年度××市人社局醫(yī)保處給我院的職工醫(yī)保住院費用預算總額為171179202元，其中可分配預算總額為162620241.90元（171179202×95%），預留金額為8558960.10（171179202×5%）元。居民醫(yī)保住院費用預算總額為8881344元，其中可分配預算總額為8437276.80元（8881344×95%），預留金額為444067.20元（8881344×5%）。

3.按科室醫(yī)保費用占全院同期醫(yī)保費用的比重分解可分配總額分別核算各臨床科室常州職工醫(yī)保和居民醫(yī)保2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人總費用占同期全院醫(yī)保病人總費用的比例，按各科室所占比例確定分配額度。

4.以全院平均藥占比為標準，調(diào)節(jié)各臨床科室醫(yī)保分配額度核算全院2010年1月～2012年12月住院醫(yī)保病人藥品費比例（藥品總費用-剔除藥品/醫(yī)療總費用-材料費-剔除藥品），以全院平均藥占比為標準，對照各臨床科室核定藥品比例，計算科室藥品節(jié)超比例，按科室藥品節(jié)超比例增減本科室醫(yī)保分配額度，使醫(yī)保預付總額適當向績效好的科室傾斜。

（5）計算科室醫(yī)保預付總額

科室醫(yī)保預付總額=科室前三年總金額/全院同期總金額×可分配預付總額+藥品節(jié)超調(diào)節(jié)金額。

藥品節(jié)超調(diào)節(jié)金額=科室前三年總金額/全院同期總金額×可分配預付總額×本科室藥品節(jié)超比例。

附：××市職工醫(yī)保住院費用科室預算總額測算表

××市居民醫(yī)保住院費用科室預算總額測算表

醫(yī)保辦

第二篇：企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金預算測算指標解釋企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險基金預算

測算指標解釋

一、收入?yún)?shù)表指標說明

1、參保人數(shù)。指報告期末參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險并在社保經(jīng)辦機構已建立繳費記錄檔案的職工人數(shù)，包括中斷繳費但未終止養(yǎng)老保險關系的職工人數(shù)，不包括只登記未建立繳費記錄檔案的人數(shù)。

2、平均繳費人數(shù)。指報告期內(nèi)繳納基本養(yǎng)老保險費人員的平均人數(shù)，包括未按時足額繳納養(yǎng)老保險費并未繳部分已計入欠費的人員。歷史數(shù)據(jù)按照年初數(shù)和年末數(shù)的平均值計算填列，預算數(shù)按綜合增長率測算。

3、城鎮(zhèn)企業(yè)（企業(yè)）。指以國家統(tǒng)計局、國家工商行政管理局頒布的《關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字[1998]200號，以下簡稱《規(guī)定》）中確定的企業(yè)類型。包含執(zhí)行企業(yè)養(yǎng)老保險制度的事業(yè)單位。

4、以個人身份參保。指個體工商戶及其幫工、自由職業(yè)者、失業(yè)后未終止社會保險關系等以個人身份參加社會保險的人員。

5、其他人員。其他地方政策規(guī)定參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的人員，如農(nóng)墾等。

6、月社會平均工資：統(tǒng)計部門公布的上年度在崗職工

月平均工資。

7、月人均繳費工資基數(shù)。指報告期內(nèi)參加職工基本養(yǎng)老保險的單位及個人月繳納基本養(yǎng)老保險費的工資基數(shù)，按繳費人員的應繳口徑計算。實行單位部分按工資總額繳納的地區(qū)，可以綜合單位和個人繳費基數(shù)計算綜合繳費基數(shù)填寫。

8、費率。指報告期內(nèi)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的單位及個人費率之和。

9、收繳率。當期實收基金占應收基金的比例。

10、征繳收入

（1）當期征繳收入。指報告期內(nèi)根據(jù)國家有關規(guī)定，由納入社會保險范圍的繳費單位和個人按國家規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例實際收繳到位的當年的社會保險費收入。含本年發(fā)生但已在本年收回的欠費。

（2）清欠收入：指本年繳回歷年欠費的金額（本金）。（3）預繳收入：指參保單位（個人）跨年度一次性預繳或一次性躉繳的各項社會保險費。包括改制、破產(chǎn)企業(yè)按規(guī)定為解除勞動合同關系的職工預留并繳納的社會保險費。

（4）補繳收入。指參保單位（個人）實際補繳的上年度末之前的社會保險費（未統(tǒng)計在上年末累計欠費項目中）。

（5）其他征繳收入。指不包含在上述項目內(nèi)的其他征繳收入。

11、利息收入。反映養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金存入銀行、財政專戶和用基本養(yǎng)老保險基金購買國家債券、協(xié)議存款等取得的利息收入。

12、財政補助收入。反映收到的各級財政部門給予基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金的補貼。

13、其他收入。反映基本養(yǎng)老保險基金的滯納金以及經(jīng)財政部門核準的其他收入。

14、轉移收入。反映基本養(yǎng)老保險對象跨統(tǒng)籌范圍轉移時劃入的基金。

15、上級補助收入。由上級經(jīng)辦機構撥入的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。

16、下級上解收入。反映由下級經(jīng)辦機構上解的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。

二、支出參數(shù)表指標說明

1、城鎮(zhèn)企業(yè)、靈活就業(yè)人員、其他政策參保人員解釋同收入?yún)?shù)表。

（1）上年末已退休人員。指上年末退休人數(shù)。

（2）當年新增退休人員：指當年新增的退休人員總數(shù)。（3）當年死亡人員：指上年末前已退休并在報告期死亡的人員總數(shù)。

2、離休人員

（1）上年末已離休人員：指上年末的離休人數(shù)（含建

國前老工人）。

（2）死亡人員。指當年死亡離休人員總數(shù)。

3、月人均養(yǎng)老金。指基本養(yǎng)老金月平均數(shù)。

4、基本養(yǎng)老金支出：由養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金開支的各項支出，包括：基礎性養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金及按規(guī)定支付的離休金、退休金、退職金和補貼。

5、醫(yī)療補助金支出。由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付給未實行醫(yī)療保險地區(qū)已納入基本養(yǎng)老保險基金開支范圍的離休、退休、退職人員的醫(yī)療費用。

6、喪葬撫恤補助支出。反映按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付給已納入基本養(yǎng)老保險基金開支范圍的離休、退休、退職人員的死亡喪葬補助費用及其供養(yǎng)直系親屬的撫恤和生活補助費用。

7、其他支出。經(jīng)財政部門核準開支的統(tǒng)籌基金支付的其他非基本養(yǎng)老保險待遇性質(zhì)的支出。

8、轉移支出。反映基本養(yǎng)老保險對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動而轉出的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。

9、補助下級支出。反映上級社會保險經(jīng)辦機構撥付給下級社會保險經(jīng)辦機構的補助支出。

10、上解上級支出。反映下級社會保險經(jīng)辦機構上解給上級社會保險經(jīng)辦機構的基金支出。

三、預算平衡表

1、本年收支缺口。即基金當期支出減去基金當期收入。其中當期收入包括基本養(yǎng)老保險費收入、利息收入、其他收入、轉移收入；當期支出包括基本養(yǎng)老金支出、醫(yī)療補助金支出、喪葬撫恤補助支出、其他支出、轉移支出。

2、個帳做實退出當期支付，由個人賬戶做實省份按照預算年度預計做實金額填列。

3、財政補貼收入，按預算數(shù)填列。

4、調(diào)劑金收入和支出，按預算數(shù)填列。

5、使用歷年結余＝本年收支缺口＋個帳做實退出當期支付-財政補助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預算

測算指標解釋

一、收入?yún)?shù)表指標說明

1、平均參保人數(shù)（區(qū)分在職和退休）

指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并實施統(tǒng)帳結合辦法的職工平均人數(shù)，計算方法：平均參保人數(shù)=（上年末數(shù)+預算年度計劃數(shù)）/2

2、平均繳費人數(shù)

指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的平均人數(shù)，計算方法：平均繳費人數(shù)=（上年末繳費人數(shù)+預算年度計劃繳費人數(shù)）/2

3、繳費基數(shù)總額

指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人繳納基本醫(yī)療保險費的工資總額，按繳費人員的應繳口徑計算。

4、繳費比例

指報告期內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的單位及個人費率填列。

5、征繳率

指年度內(nèi)實際保險費收入與應征收保險費收入之比。

6、征繳收入

（1）當期征繳收入。指報告期內(nèi)根據(jù)國家有關規(guī)定，由納入社會保險范圍的繳費單位和個人按國家規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例實際收繳到位的當年的社會保險費收入。含本年發(fā)生但已在本年收回的欠費。

（2）清欠收入：指本年繳回歷年欠費的金額（本金）。（3）預繳收入：指參保單位（個人）跨年度一次性預繳或一次性躉繳的各項社會保險費。

（4）補繳收入。指參保單位（個人）實際補繳的上年度末之前的社會保險費（未統(tǒng)計在上年末累計欠費項目中）。

（5）其他征繳收入。指不包含在上述項目內(nèi)的其他征繳收入。

7、利息收入。反映用基本醫(yī)療保險基金存入銀行和購買國家債券所取得的利息收入，包括收入戶、支出戶、財政專戶等銀行賬戶的利息收入。

8、財政補助收入。反映收到的各級財政部門給予基本醫(yī)療保險基金的補貼。

13、其他收入。反映基本醫(yī)療保險基金的滯納金以及經(jīng)財政部門核準的其他收入。

14、轉移收入。反映基本醫(yī)療保險對象跨統(tǒng)籌范圍轉移時劃入的基金。

15、上級補助收入。由上級經(jīng)辦機構撥入的基本醫(yī)療保險基金。

16、下級上解收入。反映由下級經(jīng)辦機構上解的基本醫(yī)療保險基金。

二、支出參數(shù)表指標說明

1、住院情況

（1）?。ǔ觯┰喝舜危〝?shù)）：指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工在定點醫(yī)療機構住院的人次（數(shù)）；

（2）住院率：指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工在定點醫(yī)療機構住院的人次（數(shù)）與平均參保人數(shù)的比值；

（3）住院總費用。指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工在定點醫(yī)療機構住院期間所發(fā)生的全部醫(yī)療費用的合計。包括基本醫(yī)療保險個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金、公務員醫(yī)療補助資金、大額醫(yī)療費用補助資金支付和個人支付（個人自費）的醫(yī)療費用；

（4）次（人）均費用：指報告期內(nèi)住院總費用除以?。ǔ觯┰喝舜危〝?shù)）的平均值；

（5）次（人）均統(tǒng)籌基金支付：指報告期內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額除以?。ǔ觯┰喝舜危〝?shù)）的平均值；

（6）個人自付：指在實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，按照政策規(guī)定或不屬于醫(yī)保支付范圍的應由個人支付的費用；

（7）個人自付比例。指報告期內(nèi)個人自付部分所占住院總費用的比值。

2、門診情況

（1）門診人次（數(shù)）：指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工在定點醫(yī)療機構門診就診的人次（數(shù)）；

（2）門診費用。指報告期內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工在定點醫(yī)療機構門診所發(fā)生的全部醫(yī)療費用的合計。包括基本醫(yī)療保險個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金、公務員醫(yī)療補助資金、大額醫(yī)療費用補助資金支付和個人支付（個人自費）的醫(yī)療費用；

（3）次（人）均費用：指報告期內(nèi)門診總費用除以門診人次（數(shù)）的平均值；

（4）次（人）均統(tǒng)籌基金支付。指報告期內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額除以門診人次（數(shù)）的平均值。

3、其他支出。反映財政部門核準開支的其他非基本醫(yī)療保險待遇性質(zhì)的支出。

4、轉移支出。反映基本醫(yī)療保險對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動而轉出的基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌基金。

5、補助下級支出。反映上級社會保險經(jīng)辦機構撥付給下級社會保險經(jīng)辦機構的補助支出。

6、上解上級支出。反映下級社會保險經(jīng)辦機構上解給上級社會保險經(jīng)辦機構的基金支出。

三、預算平衡表

1、本年收支缺口。等于基金當期支出-基金當期收入。

其中當期收入包括基本醫(yī)療保險費收入、利息收入、其他收入、轉移收入（不包括財政補貼收入和調(diào)劑金收入）；當期支出包括基本醫(yī)療保險待遇支出、其他支出、轉移支出（不包括調(diào)劑金支出）。

2、財政補貼收入，按預算數(shù)填列。

3、調(diào)劑金收入和支出，按預算數(shù)填列。

4、使用歷年結余＝本年收支缺口-財政補助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

工傷保險基金預算測算指標解釋

一、收入?yún)?shù)表指標說明

1、基金收入。指報告期內(nèi)籌集的工傷保險基金的總額。

2、征繳收入。指參加工傷保險的繳費單位在本年內(nèi)實際繳納的工傷保險費；包括單位當期征繳、清欠、預繳、補繳收入及其他征繳收入等。

3、當期征繳收入：指參加工傷保險的繳費單位在本年內(nèi)實際繳納的工傷保險費，含本年發(fā)生但已在本年補繳的欠費；

4、參保人數(shù)。指報告期末參加工傷保險的職工人數(shù)和有雇工的個體工商戶的雇工數(shù)。

5、繳費人數(shù)。指報告期末參加工傷保險人數(shù)中按規(guī)定繳納工傷保險費的人員。

6、平均繳費人數(shù)。指報告期內(nèi)繳納工傷保險費人員的平均人數(shù)。年平均繳費人數(shù)=（報告年各月平均人數(shù)之和）/12或（報告年各季平均人數(shù)之和）/4

7、繳費費率。指按行業(yè)風險類別確定的繳納工傷保險費的比例。

8、平均繳費費率：指報告期內(nèi)參加工傷保險的單位繳納工傷保險費的平均比例

9、繳費基數(shù)。指報告期內(nèi)參加工傷保險的單位繳納工傷保險費的工資總額，按繳費人員的應繳口徑計算。

10、月人均繳費工資：指報告期內(nèi)參加工傷保險的單位繳納工傷保險費的平均工資總額

11、月社平工資。指統(tǒng)計部門公布的上年在崗職工平均工資。

12、清欠收入。指本年欠繳單位補繳歷史欠費的金額。

13、預繳收入。指參加工傷保險的單位本年預先繳納或一次性繳納以后年度的工傷保險費，包括改制、破產(chǎn)企業(yè)按規(guī)定為解除勞動合同關系的職工一次性繳納的工傷保險費。

14、補繳收入。指報告期內(nèi)參加工傷保險的單位實際補繳的上年度末之前的歷年欠費（本金）。

15、其他征繳收入：按當?shù)卣咭?guī)定的除正常征繳、清欠、補繳、預繳收入以外的其他征繳收入

16、財政補貼收入。指財政給予工傷保險基金的補助。

17、上級補助收入。指本期下級接收上級下?lián)艿墓ｋU基金收入。

18、下級上解收入。指本期上級接收下級上解的工傷保險基金收入。

19、利息收入。即基金存入銀行、購買國債獲得的收益。

20、其他收入。包括滯納金收入等，不包括轉移收入、上級補助收入和下級上解收入。

二、支出參數(shù)表指標說明

1、基金支出。指報告期內(nèi)按規(guī)定支付的工傷保險基金總額。

2、工傷醫(yī)療待遇支出。指報告期內(nèi)參加工傷保險的人員發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的醫(yī)療費用、工傷康復費、傷殘器具費的合計。

3、工傷醫(yī)療費支出。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員治療期間所發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的醫(yī)療費用。

4、工傷醫(yī)療待遇享受人數(shù)。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員進行醫(yī)療救治的人數(shù)。

5、工傷醫(yī)療費人均支出金額。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員人均由工傷保險基金支付的醫(yī)療救治費用的金額。

6、工傷康復費支出。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員治療康復期間所發(fā)生的符合規(guī)定，并由工傷基金支付的康復費用的合計。

7、工傷康復待遇享受人數(shù)。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員進行職業(yè)康復的人數(shù)。

8、工傷康復費人均支出金額。指報告期內(nèi)參加工傷保險的工傷人員人均由工傷保險基金支付的職業(yè)康復費用的金額。

9、輔助器具費支出。指報告期內(nèi)由工傷保險基金支付的安裝輔助器具費用。

10、輔助器具裝配人數(shù)。指報告期內(nèi)由工傷保險基金支付的安裝輔助器具的工傷人數(shù)。

11、輔助器具人均支出金額。指報告期內(nèi)人均由工傷保險基金支付的安裝輔助器具費用的金額。

12、傷殘待遇支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費等的費用金額。

13、一次性傷殘補助金支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金費用金額。

14、一次性傷殘補助金領取人數(shù)。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金領取的人數(shù)。

15、一次性傷殘補助金人均支出金額：指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金金額

16、生活護理費支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的生活護理費金額。

17、生活護理費領取人數(shù)。指年初至報告期末內(nèi)按照《工傷保險條例》由工傷保險基金按照不同護理等級標準支付給傷殘職工生活護理費的人數(shù)。

18、生活護理費月人均支出金額：指報告期內(nèi)按照《工

傷保險條例》月人均由工傷保險基金按照不同護理等級標準支付給傷殘職工的生活護理費金額。

19、傷殘津貼支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的傷殘津貼金額。

20、傷殘津貼領取人數(shù)。指年初至報告期末經(jīng)勞動能力鑒定機構按國家規(guī)定標準鑒定為一至四級傷殘并由工傷保險基金支付待遇的人數(shù)。

21、傷殘津貼月人均支出金額。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定月人均由工傷保險基金支付的傷殘津貼金額。

22、工亡待遇支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金的人數(shù)及費用金額。

23、供養(yǎng)親屬撫恤金支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付給供養(yǎng)親屬的撫恤金的金額。

24、供養(yǎng)親屬撫恤金領取人數(shù)。指年初至報告期末按規(guī)定領取供養(yǎng)親屬撫恤金的人數(shù)。

25、供養(yǎng)親屬撫恤金月人均支出金額。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定月人均由工傷保險基金支付的供養(yǎng)親屬撫恤金金額。

26、一次性工亡補助金支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的一次性工亡補助金的金額。

27、一次性工亡補助金領取人數(shù)：指年初至報告期末因

工傷事故、職業(yè)病死亡和因工致殘人員、患職業(yè)病人員按因工死亡處理的領取一次性工亡補助金的人數(shù)。

28、一次性工亡補助金人均支出金額。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險基金支付的一次性工亡補助金金額。

29、喪葬補助金支出。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定由工傷保險基金支付的喪葬補助金的金額。

30、喪葬補助金領取人數(shù)。指年初至報告期末因工傷事故、職業(yè)病死亡和因工致殘人員、患職業(yè)病人員按因工死亡處理的領取喪葬補助金的人數(shù)。

31、喪葬補助金人均支出金額。指報告期內(nèi)符合國家規(guī)定人均由工傷保險基金支付的喪葬補助金的金額。

32、勞動能力鑒定費。指報告期內(nèi)由工傷基金支付的勞動能力鑒定的費用總額。

33、勞動能力鑒定人數(shù)。指報告期內(nèi)按規(guī)定由勞動能力鑒定部門進行勞動能力鑒定的人數(shù)。

34、鑒定費支付標準。指規(guī)定的勞動能力鑒定費支付標準。

35、其他支出。指報告期內(nèi)由工傷基金支付的未列入上述費用項目的其他費用總額。

36、補助下級支出。指本期上級撥付下級的工傷保險基金支出。

37、上解上級支出。指本期下級向上級上解的工傷保險基金支出。

三、預算平衡表

1、本年收支缺口。即基金當期支出-基金當期收入。其中當期收入包括工傷保險費收入、利息收入、其他收入、轉移收入（不包括財政補貼收入和調(diào)劑金收入）；當期支出包括工傷保險待遇支出、勞動能力鑒定支出、其他支出、轉移支出（不包括調(diào)劑金支出）。

2、財政補貼收入，按預算數(shù)填列。

3、調(diào)劑金收入和支出，按預算數(shù)填列。

4、使用歷年結余＝本年收支缺口-財政補助-調(diào)劑金收入＋調(diào)劑金支出

生育保險基金預算測算指標解釋

一、收入?yún)?shù)表指標說明

1、生育保險費收入

（1）平均繳費人數(shù)：指報告年內(nèi)每天平均擁有的人數(shù)。平均繳費人數(shù)計算方法是：以上年末繳費人數(shù)與預算年度繳費任務數(shù)之和除以2求得。

（2）人均繳費基數(shù)∶指報告期內(nèi)參加生育保險的單位繳納生育保險費的工資總額，按繳費人員的應繳口徑計算。

（3）社會平均工資。指報告期內(nèi)當?shù)亟y(tǒng)計局公布的當?shù)爻擎?zhèn)就業(yè)人員的社會平均工資。

（4）平均費率。指報告期內(nèi)參加生育保險人員實際繳納的生育保險費與繳費工資總額之商。

（5）征繳率。指報告期內(nèi)參加生育保險人員實際繳納的生育保險費與應繳數(shù)之商。

2、利息收入。根據(jù)預算年度生育保險基金存入銀行和購買買國債等取得的利息收入分析、計算填列。

3、財政補貼收入。反映財政給予生育保險基金的補貼。

4、其他收入。包括滯納金收入等。

5、上級補助收入和下級上解收入：指本期下級接收上

級下?lián)芎蜕霞壗邮障录壣辖獾纳ｋU基金收入。

二、支出參數(shù)表指標說明

1、生育醫(yī)療費支出（1）門診費用

①門診費用。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育在門診產(chǎn)前檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用。

②門診人數(shù)。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育在門診產(chǎn)前檢查就診的人數(shù)。

③人均門診費用。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育在門診產(chǎn)前檢查所發(fā)生的人均醫(yī)療費用。

（2）住院費用

①住院費用。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育住院所發(fā)生的醫(yī)療費用。

②住院人數(shù)。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育住院的人數(shù)。

③人均住院費用。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因生育住院所發(fā)生的人均醫(yī)療費用。

（3）男職工配偶醫(yī)療補助

①男職工配偶醫(yī)療補助費用。指報告期內(nèi)參加生育保險的男職工因配偶沒有參保而對其配偶在定點醫(yī)療機構生育住院醫(yī)療費用給予的補助。

②補助人數(shù)：指報告期內(nèi)參加生育保險的男職工因配偶

沒有參保而對其配偶在定點醫(yī)療機構生育住院醫(yī)療費用給予補助的人數(shù)。

③人均補助費用。指報告期內(nèi)參加生育保險的男職工因配偶沒有參保而對其配偶在定點醫(yī)療機構生育住院醫(yī)療費用給予補助的人均費用。

2、生育津貼支出（1）男性生育津貼支出

①男性生育津貼支出。指報告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼待遇。

②享受津貼人次：指報告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼待遇的人次數(shù)。說明：生育一次記享受生育津貼一次。

③人均津貼支出。指報告期內(nèi)男職工因其配偶生育按規(guī)定享受生育津貼的人均待遇。

（2）女性生育津貼支出

①女性生育津貼支出。指報告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼待遇。

②享受津貼人次：指報告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼待遇的人次數(shù)。說明：生育一次記享受生育津貼一次。

③人均津貼支出。指報告期內(nèi)女職工因生育按規(guī)定享受生育津貼的人均待遇。

3、計劃生育支出

（1）計劃生育支出。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構因計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用。

（2）計劃生育人次。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構按規(guī)定享受計劃生育的人次數(shù)。

（3）人均計劃生育支出。指報告期內(nèi)參加生育保險人員在定點醫(yī)療機構按規(guī)定享受計劃生育的人均醫(yī)療費用。

4、轉移支出。根據(jù)預算年度生育保險對象跨統(tǒng)籌地區(qū)流動而產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金分析填列。

5、其他支出。根據(jù)預算年度實際需要，報經(jīng)同級財政部門核準開支的其他非生育保險待遇性的支出數(shù)填列。

6、補助下級支出。反映上級社會保險經(jīng)辦機構撥付給下級社會保險經(jīng)辦機構的補助支出。

7、上解上級支出。反映下級社會保險經(jīng)辦機構上解給上級社會保險經(jīng)辦機構的基金支出。

第三篇：新農(nóng)合住院總額預付實施方案***縣新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金綜合支付改革實施方案

為積極探索推進新農(nóng)合綜合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效率，確保新農(nóng)合的平穩(wěn)、健康運行，根據(jù)《XX省衛(wèi)生廳、XX省財政廳、XX省中醫(yī)管理局關于印發(fā)的通知》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)"2011"21號）文件精神，結合我縣實際，經(jīng)認真調(diào)查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農(nóng)合住院醫(yī)療總費用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補償方案執(zhí)行以來，住院人次及醫(yī)療總費用大幅度上升，導致新農(nóng)合資金支付率過高?！吨泄仓醒搿鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體

制改革的意見》指出?！皬娀t(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月?lián)芨兜脑瓌t。根據(jù)基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。通過認真測算后，按月平均數(shù)，每月?lián)芨吨粮鞫c醫(yī)療機構。

2季度小結、全年統(tǒng)算、超額自付、結余按轉的原則。每季度對各定點醫(yī)療機構的補助資金進行一次小結，每年進行一次統(tǒng)算，各醫(yī)療機構按照全年分配的統(tǒng)籌資金總額使用，超出部分由各醫(yī)療機構自付，分配資金年底有結余的，轉入下年度預付資金。

3、質(zhì)量優(yōu)先、控制費用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫(yī)療服務質(zhì)量管理體系是開展支付制度改革的基礎和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質(zhì)量優(yōu)先的原則，降低參合群眾的醫(yī)藥費用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結算程序和報銷手續(xù)，合理高效的用好新農(nóng)合基金。

三、實施辦法

1、合理分配，實行總額預付。

根據(jù)各定點醫(yī)療機構業(yè)務量、服務能力及新農(nóng)合基金使用率，進行測算，實行新農(nóng)合住院統(tǒng)籌資金總額預付，將醫(yī)療機構的服務行為由外部監(jiān)管轉入內(nèi)部控制，建立新農(nóng)合基金有效使用和風險防范機制，

規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲，切實減輕參合農(nóng)民就醫(yī)負擔，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風險金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報銷2907.48萬元，我縣住院報銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點醫(yī)療機構新農(nóng)合住院報銷費用為依據(jù)，按2009—2011年各級定點醫(yī)療機構報銷費用占總報銷總費用的平均比例進行推算，推算出2012年各級定點醫(yī)療機構3—12月的報銷費用分別為鄉(xiāng)級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補償人次×2012年省市外人均補償費用-2012年省市外1—2月份報銷費用）。

以推算出的2012年各級定點醫(yī)療機構3—12月份報銷費用為基數(shù)，依據(jù)2009—2012年各定點醫(yī)療機構報銷費用占所在級別的平均比例，計算出該定點醫(yī)療機構2012年3—12月份住院報銷總費用，實行總額預付。

2、有效控制，開展按病種付費。

通過對我縣近3年來新農(nóng)合補助疾病種類分布和醫(yī)療費用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎上，依據(jù)發(fā)病率高、診療技術成熟、治療效果可靠、次均費用較高的農(nóng)村常見住院病種，制定了相應病種的最高限價。各病種價格為最高限價，各定點醫(yī)療機構不得超過相應病種的最高限價，超出最高限價的醫(yī)療費用由醫(yī)院自行負擔，

患者不予支付，鼓勵醫(yī)療機構為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，使新農(nóng)合的監(jiān)管模式逐步由“要醫(yī)療機構控制費用”向“醫(yī)療機構要控制費用”的轉變，降低新農(nóng)合資金透支風險。

實施總額預付和按病種付費相結合的方式，轉換經(jīng)濟風險承擔角色，促使定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，提高服務質(zhì)量，有效控制醫(yī)療服務成本不合理增長，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉、方便快捷服務，減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔，提高衛(wèi)生服務的合理性、公平性，積極探索新型合作醫(yī)療制度的醫(yī)藥費用控制機制和費用補償機制，更好地促進我縣新農(nóng)合工作健康、可持續(xù)發(fā)展。

3、完善考核制度

醫(yī)院要成立院長為組長的綜合支付管理質(zhì)量控制小組，明確院長是質(zhì)量控制第一責任人。領導小組要明確職責，責任分工到位，負責院內(nèi)綜合支付管理質(zhì)量控制的各項工作，建立完善的內(nèi)部質(zhì)量考核制度和獎懲制度，依據(jù)內(nèi)部質(zhì)量控制標準定期對醫(yī)院內(nèi)部綜合支付管理運行情況進行考核。

制定考核細則縣合管辦定期或不定期對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構新農(nóng)合運行情況進行督導檢查并成立質(zhì)量控制專家組，每季度對定點醫(yī)療機構進行檢查考核，根據(jù)考核結果結合日常督導情況，確定下季度補償基金的繼付，年度最后一個季度，根據(jù)考核情況，進行年終終付。

四、加強督查，確保總額預付、按病種付費工作順利實施。

禁止醫(yī)療機構推諉重癥或病情復雜的病人、診斷升級、分解住院、

轉移費用、減少必要的診療服務。

（一）醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行臨床路徑。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內(nèi)容以書面的形式告知患者?？h合管辦應定期組織專家組與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格執(zhí)行了臨床路徑。完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。

（二）簽訂專項協(xié)議，實行協(xié)議管理。醫(yī)療機構要保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。實行首診負責制，嚴禁醫(yī)療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；嚴禁以合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；防止定點醫(yī)療機構誘導或強迫病人未愈出院，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）建立和完善總額預付、按病種付費的動態(tài)管理機制。定期分析全縣各級定點醫(yī)療機構住院病人的次均費用、自費費用、實際補償比。對次均費用、自費費用超出平均增長水平的定點醫(yī)療機構提出預警，情節(jié)嚴重的降低下季度預付基金，對降低次均費用提高實際補償比的定點醫(yī)療機構予以表彰獎勵。。

加大監(jiān)督檢查力度。各醫(yī)療衛(wèi)生機構要成立院長任組長的監(jiān)督管理小組，每周進行一次檢查，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛床住院和門診轉住院現(xiàn)象，對查出的問題要嚴肅處理。縣合管辦要經(jīng)常對定點醫(yī)療機構住院病例進行抽查，查看新農(nóng)合住院病人實際補償比、補償基金兌付、滿意度等

情況一旦發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象，將暫停撥付該醫(yī)療機構的補助，由此發(fā)生的損失由該醫(yī)療機構自行承擔。對符合住院標準的病人，醫(yī)療機構不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強烈、影響新農(nóng)合政策實施的人和事，將嚴肅查處，并追究主要負責人和直接責任人的責任。

***縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案XX縣區(qū)刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案

為配合縣合管辦及鎮(zhèn)合管站開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預付制度，根據(jù)《XX縣區(qū)新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌總額預付制實施方案》的要求，特制訂此方案。方案如下：

一、工作目標

負責全鎮(zhèn)全年門診統(tǒng)籌基金的管理，按月、季、年等方式，采取相應的控費手段，制定公平、合理、適合的基金使用管理措施，保證當年門診統(tǒng)籌基金使用不出風險。從而實現(xiàn)控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、提高農(nóng)民受益水平，促進農(nóng)民醫(yī)療需求合理釋放的目標。

二、操作規(guī)程

（一）總額預付制度概念。是指縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村兩級定點醫(yī)療機構按一定的付費標準計算付費總額，并按年度測評核算，按季度撥發(fā)，為參合農(nóng)民提供門診服務的一種付費方式。在此方式下，縣合管辦根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的服務水平、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、參合人數(shù)等預先制定付費總額劃撥給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構負責向農(nóng)民提供醫(yī)療服務。在既定的年度包干金額下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對包干基金使用負責，超支不補，結余歸醫(yī)療機構所有。通過設臵結余基金獎勵機制，醫(yī)療機構將努力降低服務成本，主動減少過度醫(yī)療服務。

（二）總額預付制基本原則：

1、以收定支，收支平衡。基金補償要量力而為，根據(jù)基金總量確定補償支出規(guī)模，規(guī)避透支風險。

2、調(diào)節(jié)行為，優(yōu)化分布。通過補償方案的差異，引導參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務，合理選擇醫(yī)療機構，減少參合農(nóng)民的負擔，保證門診統(tǒng)籌基金的有效利用。

3、盡力保障，略有結余。門診統(tǒng)籌基金在收支平衡、略有結余的前提下，應最大限度地用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費補償，保障參合農(nóng)民受益最大化。

（三）總額預付制補償程序：

1、縣合管辦按季度預撥鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金。每年初根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的季度平均數(shù)，預撥本季度的門診統(tǒng)籌基金，預撥賬戶為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付村門診統(tǒng)籌基金。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生所（室）在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社開設個人結算賬戶，用于門診統(tǒng)籌基金的回撥結算。每月末，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所得門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核后予以撥付。

3、鄉(xiāng)村兩級補償情況上報。每月鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村撥付完畢后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村兩級門診統(tǒng)籌基金實際支出數(shù)上報縣合管辦，縣合管辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)支出情況進行實時監(jiān)測，并作出評估。

（四）總額預付制實施范圍。普通門診補償范圍，僅限于參合農(nóng)民在戶口所在地的試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所（室）產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用，縣及縣以上醫(yī)療機構產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

（五）合理劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)與轄區(qū)內(nèi)各村使用的年度門診統(tǒng)籌基金，由縣合管辦通過測算后確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)與村的年度基金使用比例，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年使用基金的所占比例，不應超過當年鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金的總額的30%。

三、組織機構

（一）XX縣區(qū)合管門診統(tǒng)籌工作領導小組

組長：祁恒春副組長：王佳玲

成員：代玉芹、艾玉娟、張秀艷

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管人員

（二）刁翎鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌工作小組

組長：劉靜波

成員：劉志山、劉少彬、李曉紅孫淑蘭、康曉紅

四、工作要求

1、做好本衛(wèi)生院與村所、農(nóng)民三者之間業(yè)務上的協(xié)調(diào)和銜接，對補償情況要做到三方有數(shù)、底數(shù)清。

2、加強領導，加大宣傳力度，引領參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務，合理選擇醫(yī)療機構，保證門診統(tǒng)籌基金公平有效利用。

3、教育廣大醫(yī)務人員要因病施治、合理用藥、合理檢查，不得誘導參合農(nóng)民過度醫(yī)療，最大限度的減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔。

4、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站做好補償票據(jù)的審核工作，補償患者個人身份的稽核工作，做好補償后人員情況公示。

5、門診統(tǒng)籌票據(jù)審核的要求：

（1）報銷單是否有公章、名章及患者簽字，“三長”簽字。（2）報銷單可補償金額是否正確。（3）處方書寫工整、規(guī)范、不漏項，是否目錄內(nèi)藥品。（4）處方用藥是否合理，有無大量抗生素及激素。

（5）使用藥品價格是否一致，有無為了湊數(shù)而使藥品價格不一致。

（6）處方有無蓋章、簽字，禁止使用圓珠筆書寫處方。（7）處方裝訂按次序，按月裝訂成冊（上傳單—處方—收據(jù)）要求整齊、平整、規(guī)范、蓋章。

（8）每月村醫(yī)10日前將票據(jù)報到醫(yī)院，15日前上傳至縣合管辦，要求日清月結。

（9）核算每村報銷金額，如有超限額，立即返還。（10）各村匯報表兩份，一份交合管辦，一份交醫(yī)院。

第五篇：總額預付制下的特殊門診醫(yī)療費用控制（2）總額預付制下的特殊門診醫(yī)療費用控制

自從對實行醫(yī)?？傤~預付管理以來，2014我院特殊門診年虧損達400多萬元，我院作為醫(yī)保定點醫(yī)院，在醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部運行管理、醫(yī)?；鹂刂萍吧鐣M意度等方面都帶來了很大挑戰(zhàn).在門診總額預付管理應對中，針對醫(yī)保支付要求，應積極做好醫(yī)保發(fā)生費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計監(jiān)測與調(diào)控工作，重點對藥品及檢查的使用進行管理，建立門診醫(yī)師績效管理機制。在做好醫(yī)療服務的同時，控制醫(yī)保費用。

對患有特殊疾病的參保人員到我院就診必須按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險目錄的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計劃（參照我市離休干部管理辦法管理）。

1、根據(jù)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳聯(lián)合下發(fā)《關于延長慢性病患者門診處方用量的通知》，全省各醫(yī)療機構對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的高