腹腔鏡無張力疝修補術課件

腹腔鏡下無張力疝修補術腹腔鏡下無張力疝修補術腹腔鏡疝修補術概述隨著外科腹腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術治療外科疾病已成為當今發(fā)展趨勢。腹腔鏡疝修補術（laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）在1982年就有了報道，目前我們所用的腹腔鏡疝修補術是經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術(transabdominalpreperitonealprosthetic,TAPP)。腹腔鏡疝修補術概述隨著外科腹腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術治療外科腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）Laparoscopicinguinalherniarepair（1）完全腹膜外修補術（totallyextraperitonealTEP）（2）經(jīng)腹腹膜前疝修補術（transabdominalpreperitonealTAPP）（3）腹膜內(nèi)補片植入術疝修補術（intraperitonealonlaymeshIPOM）腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）LaparoscopicLIHR手術的合理性1.符合病因學說，腹橫筋膜重建。2.符合解剖結構，完全修復了腹股溝部位的薄弱區(qū)域。3.符合力學原理，有效緩沖腹腔內(nèi)壓力的沖擊。

WHYLIHR?LIHR手術的合理性1.符合病因學說，腹橫筋膜重建。WHYLIHR手術的適應證Indication優(yōu)先考慮：雙側疝和復發(fā)疝適用于：I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝LIHR手術的適應證Indication優(yōu)先考慮：雙側疝和腹股溝疝分型（供參考）

中華外科學會疝和腹壁外科學組，2001四型：

I型：疝環(huán)直徑<2.5cmII型：疝環(huán)直徑>2.5cmIII型：疝環(huán)直徑>2.5cm，腹橫筋膜不完整，腹股溝管后壁缺損*

IV型：復發(fā)疝，滑疝*腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣的間隙內(nèi)無腱膜及肌肉組織腹股溝疝分型（供參考）

中華外科學會疝和腹壁外科學組，200LIHR手術的禁忌證Contra-indication1.不能耐受麻醉和氣腹者。2.嚴重出血傾向者。3.嵌頓疝、絞窄疝。

4.腹腔手術后嚴重粘連者。5.復雜滑動疝。6.合并妊娠者。LIHR手術的禁忌證Contra-indication1.LIHR手術的優(yōu)點Advantages1.切口小，疼痛輕，美觀。2.避免了由于切口所致的組織損傷，神經(jīng)損傷，切口感染。3.局部的緊張感，異物感輕微。4.空間大，視野清晰，解剖標志明顯，補片易于放置到位，展平。LIHR手術的優(yōu)點Advantages1.切口小，疼痛輕LIHR手術的優(yōu)點Advantages5.術中可探查是否有隱匿疝，并得到及時的治療。6.治療雙側疝、復合疝與復發(fā)疝具有一定的優(yōu)勢。7.允許患者術后更早的回復非限制性活動。LIHR手術的優(yōu)點Advantages5.術中可探查是否TAPP手術步驟①戳孔位置：一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩側腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側疝，也可以將健側的操作孔移至臍下5cm處。TAPP手術步驟①戳孔位置：TAPP手術步驟②腹膜的切開：進人腹腔后，首先要辨認5條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;②臍內(nèi)側韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側，膀朧位于兩條臍內(nèi)側韌帶之間;③臍外側韌帶:是覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側韌帶的外側。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側不能超過臍內(nèi)側韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應避免損傷腹壁下動脈。TAPP手術步驟②腹膜的切開：腹腔鏡無張力疝修補術課件12腹腔鏡無張力疝修補術課件TAPP手術步驟③疝囊的分離：腹腔鏡手術中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側是輸精管，外下側是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導致?lián)p傷。TAPP手術步驟③疝囊的分離：TAPP手術步驟直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結構，以免術中遺漏股疝。TAPP手術步驟直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪TAPP手術步驟④腹膜前間隙的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保證能植入10cm×15cm的補片。TAPP手術步驟④腹膜前間隙的分離:解剖結構的辨認Anatomy解剖結構的辨認Anatomy腹腔鏡無張力疝修補術課件腹腔鏡無張力疝修補術課件腹腔鏡無張力疝修補術課件腹腔鏡無張力疝修補術課件TAPP手術步驟⑤補片的平鋪和固定:補片應與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因為絕大部分的復發(fā)都發(fā)生在恥骨結節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側疝應充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側的腹膜前間隙相通，補片的內(nèi)側在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。TAPP手術步驟⑤補片的平鋪和固定:TAPP手術步驟⑤補片的平鋪和固定:通常補片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補片會引起術后復發(fā)。也可將補片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形。TAPP手術步驟⑤補片的平鋪和固定:腹腔鏡無張力疝修補術課件腹腔鏡無張力疝修補術課件TAPP手術步驟⑥腹膜的關閉:可用釘合或縫合的方法來關閉腹膜。腹膜應充分關閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術后腸梗阻，甚至腸漏。TAPP手術步驟⑥腹膜的關閉:通用3D補片Aspide3DMesh材料特點Features聚丙烯材料經(jīng)特殊工藝熱壓成形Areinforcementnetmadeofnon-woven,non-knittedandnon-resorbablepolypropylene具有皺縮率低（<5%）Lessshrinkage組織長入性好Excellentcolonization

術后慢性疼痛發(fā)生率低Lesspost-operativechronicpain

通用3D補片Aspide3DMesh材料特點Featu通用3D補片Aspide3DMesh結構特點1三維立體定位補片解剖立體結構2透視定位孔提高醫(yī)生手術精準率3左右側兼容，便于操作4更少固定，降低術后慢性疼痛

規(guī)格：15*11cm,13*10cm精索血管分叉Cooper韌帶通用3D補片Aspide3DMesh巴德3D補片Bard3DMesh材料特點Features1.單絲聚丙烯，與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應MonofilamentPTEEstitchesminimizestheriskofadhesionstotheprosthesis

2.加強邊緣reinforcededge

保持形狀Formed防止毛邊

SealededgesprovideonoverhangofePTFEwithoutcompromisingthepolypropyleneBardmeshside.巴德3D補片Bard3DMesh材料特點Feature巴德3D補片—結構特點：與腹股溝區(qū)擬合的三維結構尖端外側緣隆起部分與腹股溝韌帶的軸線相一致凹口與髂外血管位置一致加強邊緣內(nèi)側指示標志