壓瘡的預(yù)防和管理1匯總

壓瘡的預(yù)防及管理全球性問題：護(hù)士的知識和態(tài)度預(yù)防措施不一致壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準(zhǔn)確特殊床墊使用不及時(shí)、不恰當(dāng)壓瘡，你懂它嗎？學(xué)習(xí)內(nèi)容第一部分：壓瘡概念與分期第二部分：壓瘡預(yù)防新理念2007PressureUlcerDefinition

壓瘡的定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所起的重要性有待于探索

WouldCouncilofEnterostomalTherapistsJournal，2007,27(3):30-31壓瘡的流行病學(xué)瑞典13%-20%荷蘭12.8%-20.3%意大利高達(dá)27%人均費(fèi)用16755-20430美元（普通病人10000美元）中國？生活質(zhì)量的影響呢?壓瘡的病因?qū)W 壓力強(qiáng)度毛細(xì)血管壓力毛細(xì)血管關(guān)閉壓 持續(xù)時(shí)間 組織耐受性AWMAClinicalPracticeGuidelinesPredictionandPreventionPressureUlcers,2001;p8.壓力脈管閉塞壓力解除反應(yīng)性充血缺氧解除安全組織缺氧蒼白持續(xù)壓力組織缺血代謝性廢物堆積細(xì)胞間隙蛋白積聚組織水腫灌注惡化壓瘡毛細(xì)血管通透性↑毛細(xì)血管滲漏剪切力有滑動趨向的軀體在非相適應(yīng)的表面產(chǎn)生的平行的剪力，導(dǎo)致組織損傷摩擦力摩擦力產(chǎn)生于在粗糙平面上快速或頻繁的運(yùn)動摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓力的敏感性摩擦可使局部皮膚溫度增高溫度升高1℃組織代謝增加耗氧量10%持續(xù)時(shí)間承受60mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡組織耐受性好的營養(yǎng)狀況有利于組織健康和預(yù)防壓瘡營養(yǎng)狀況不良（低質(zhì)量的食物攝入，體重減輕，三頭肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血紅蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少）可使人非常容易發(fā)生壓瘡皮膚變化的概念蒼白:皮膚受壓，局部血供中斷，皮膚蒼白。是皮膚的正常反應(yīng)。指壓褪色的紅斑：是皮膚存在危險(xiǎn)的一個(gè)警示，如繼續(xù)受壓會導(dǎo)致不可逆損傷。在皮膚顏色較深的個(gè)體上很難觀察到.反應(yīng)性充血

當(dāng)局部壓力解除時(shí)，受壓組織區(qū)毛細(xì)血管迅速擴(kuò)張，氧氣與營養(yǎng)立即過度補(bǔ)償，造成組織一過性變紅，這是一個(gè)正常反應(yīng)。5-20分鐘內(nèi)消退

指壓無褪色紅斑

手指的壓力下皮膚發(fā)紅區(qū)不變成白色.這表明由于壓力未及時(shí)解除，已造成微循環(huán)系統(tǒng)破壞

30分鐘不消退，就形成Ⅰ度壓瘡新壓瘡分級(Stages)階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害(Unstageable)可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury)Stage階段；Epidermis表皮；Dermis真皮；Subcutaneoustissue皮下組織；Muscle/Tendon肌肉、肌腱；Bone骨頭；表皮層受損，皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑（30分鐘不消退）StageIStageII部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰Slough腐肉；blister水皰；StageIII全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含潛行和竇道潛行Undermining；竇道Tunneling;StageIV全層皮膚組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常有潛行或竇道

Eschar焦痂;難以分期的損害

全層皮膚組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋或者傷口床有焦痂覆蓋

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捲谀w色較深的部位，深部損傷可能難以檢測出。壓瘡管理新理念壓瘡預(yù)防指南病人/照顧者教育壓瘡危險(xiǎn)因素的評估和相應(yīng)護(hù)理減少壓力、剪切力和摩擦力管理失禁補(bǔ)充營養(yǎng)積極治療原發(fā)病病人/照顧者教育了解壓瘡的危害及如何避免遵從合適的皮膚護(hù)理方案保持皮膚清潔使用中性肥皂和溫水給干燥的皮膚保濕避免產(chǎn)生大量摩擦力和剪切力的活動臥床或坐輪椅者使用減壓墊或裝置

監(jiān)測體重、進(jìn)食量、大小便次數(shù)等壓瘡危險(xiǎn)評分表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足基本滿足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題評估要求和頻次首次評估：患者入院后24小時(shí)內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。評分結(jié)果≤18分需記錄于護(hù)理記錄單并做好床邊標(biāo)識，≤12分上報(bào)病區(qū)護(hù)士長和傷口組網(wǎng)絡(luò)員。再次評估：⑴≤18分每周復(fù)評2次，≤12分高?；颊呙咳?次復(fù)評⑵ICU患者每班評估并記錄⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評估：如手術(shù)等有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*

使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動極高度危險(xiǎn)（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素減少剪切力和摩擦力沒有特殊疾病床頭抬高不超過30°使用合適的轉(zhuǎn)運(yùn)器械，防止拖拉（過床單）保證床單位的平整舒適骶尾部、足跟或髂前上棘處使用水膠體敷料保護(hù)減少剪切力和摩擦力圓環(huán)狀設(shè)備園環(huán)狀設(shè)備（例如環(huán)狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫Crewe報(bào)道環(huán)狀墊子很有可能引起褥瘡而不是預(yù)防褥瘡充水的手套Williams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ml水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟放在充水的手套上時(shí)壓力平均增加12.5％Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。局部按摩誤區(qū)每次污染后用中性清洗劑溫和地清洗皮膚（Stechmilleretal,2008;）用袋子收集大小便（Wishinetal,2008)使用皮膚保護(hù)膜、膏體保護(hù)皮膚（Dixon，2009）失禁管理失禁2倍壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。潮濕的預(yù)防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？會陰骶尾部濕疹的護(hù)理溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑造口護(hù)膚粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。營養(yǎng)評估

BMI

飲食分析血清蛋白的測定

營養(yǎng)支持35–45kcal/kg/天每日每Kcal熱量補(bǔ)充1ml水

加強(qiáng)營養(yǎng)

需要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估嗎是否﹥18分發(fā)生未發(fā)生壓瘡Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估≤12分上報(bào)護(hù)士長或網(wǎng)絡(luò)成員已發(fā)生核心成員48H核實(shí)評分與預(yù)防措施是否到位，護(hù)士是否知曉發(fā)起人填寫轉(zhuǎn)歸后發(fā)至傷口組組長處歸檔填寫會診意見，發(fā)回至發(fā)起人落實(shí)轉(zhuǎn)歸壓瘡預(yù)防流程13-18分按要求落實(shí)預(yù)防措施和動態(tài)評估OA上報(bào)壓瘡發(fā)生原因分析