口腔科門(mén)診病歷范文

淺齲患者趙某，女，35歲。主訴：發(fā)覺(jué)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)覺(jué)右下后牙牙面發(fā)黑，否定冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺(jué)阻礙美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。檢查：6］頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（-）,齦緣少量軟垢，色紅。診斷：6"|淺齲醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6"|去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右邊咬硬物。假設(shè)不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。中齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺(jué)右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否定自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治?？谇粰z查：6］頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。診斷：司中齲醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6"|去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右邊咬硬物。假設(shè)不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。深齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然顯現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛當(dāng)即減緩?；颊呶催M(jìn)行醫(yī)治。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，而且不敢再咬物。今來(lái)診求治?？谇粰z查：可遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診（士），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6］遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異樣。診斷：司深齲醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6"|去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca?H）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右邊咬硬物?；佳兰僭O(shè)顯現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)覺(jué)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少量不適感?；颊咦杂X(jué)能夠忍受，故不曾醫(yī)治。后右下后牙慢慢顯現(xiàn)咬合不適，黃昏病癥更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治?？谇粰z查：司遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙靈敏，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6］遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見(jiàn)異樣。診斷：可慢性牙髓炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6］去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。近幾天患牙可能有輕微不適，假設(shè)顯現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：6］暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：6"|去暫封，取失活劑。開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假設(shè)有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：司暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：6］去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，入口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，入口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右邊咬物。不適隨診。急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)覺(jué)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少量不適感?；颊咦杂X(jué)能夠忍受，故不曾醫(yī)治。后右下后牙慢慢顯現(xiàn)咬合不適，黃昏病癥更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加重，夜不能寐。今因劇痛而來(lái)就醫(yī)。自訴有時(shí)牙疼可伴有右邊耳顳部疼痛?？谇粰z查：6］遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（±），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：6］遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異樣。診斷：司急性牙髓炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6~|2%利多卡因局麻下直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假設(shè)有不適隨診。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。復(fù)診：患牙無(wú)不適,繼續(xù)醫(yī)治。檢查：丁|暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：司去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，入口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥,磷酸鋅水門(mén)汀墊底,入口玻璃離子充填,調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化,故2小時(shí)后再喝水,24小時(shí)勿用右邊咬物。不適隨診。慢性根尖周炎患者趙某,女,35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫痛一年,不敢咬物一個(gè)月。現(xiàn)病史：患者一年前右下牙開(kāi)始顯現(xiàn)腫脹和疼痛,口服消炎藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)。爾后每過(guò)2-3個(gè)月發(fā)作一次,都可在消炎醫(yī)治后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又顯現(xiàn)腫脹和疼痛,不能咀嚼。故患者來(lái)診求治。既往史：6］三年前曾因“齲齒”于外院行充填醫(yī)治，后充填物脫落，未再醫(yī)治?？谇粰z查：司遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。可探及穿髓孔，無(wú)探痛。冷診無(wú)反映，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。6~|根尖部可見(jiàn)一竇道。X-ray示：6"|遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)能夠大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見(jiàn)異樣。診斷：6］慢性根尖周炎（根尖周膿腫）醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用,患者知情同意,要求醫(yī)治。二、6"|直接開(kāi)髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假設(shè)有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：司暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：司去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，入口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，入口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右邊咬物。不適隨診。

急性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛一周，腫脹兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開(kāi)始顯現(xiàn)疼痛，不敢用右邊咀嚼。近兩天來(lái)右邊臉頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能減緩，故來(lái)診求治?？谇粰z查：6］遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)？商郊按┧杩?，無(wú)探痛。冷診無(wú)反映，叩診（+++）,松動(dòng)度n°,齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。牙髓電活力測(cè)試：5］：12，7"|:14，［6:12，6J：16，司：65右邊臉頰紅腫，捫痛。測(cè)體溫38℃，WBC11000/mm3。X-ray示：6］遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見(jiàn)異樣。診斷：6~1急性化膿性根尖周炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6］直接開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。15#擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出。6~|髓腔開(kāi)放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開(kāi)引流。Rx：頭孢呋辛脂Rx：頭孢呋辛脂0.125mgX8#sig：0.25mg/bid/posig：0.4mg/tid/posig：sig：0.4mg/tid/posig：1#/prn/po布洛芬緩釋膠囊0.3mgX2#醫(yī)囑：一天后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治，假設(shè)有不適隨診。復(fù)診：患牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：6］髓腔開(kāi)放，叩（+），松I°。前庭溝腫脹已明顯消退。處置：司電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假設(shè)有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：6］暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：6］去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，入口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，入口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右邊咬物。不適隨診。慢性齦緣炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦常常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后能夠停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱，前來(lái)就醫(yī)。否定潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶然有牙齦出血的現(xiàn)象，但病癥較輕。否定藥物過(guò)敏史,否定系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:抽煙4年,天天大約10支。家族史:父母軀體健康,無(wú)其他疾病?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4,PD"1~3mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異樣。曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷：慢性齦緣炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查醫(yī)治及患者保護(hù)成效。慢性牙周炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦常常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后能夠停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱，前來(lái)就醫(yī)。否定潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶然有牙齦出血的現(xiàn)象，但病癥較輕。否定藥物過(guò)敏史,否定系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:抽煙4年,天天大約10支。家族史:父母軀體健康,無(wú)其他疾病?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+++），牙石（++），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4,PD"3~4mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異樣。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未見(jiàn)明顯異樣。診斷：慢性牙周炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查醫(yī)治及患者保護(hù)成效以確信下一步醫(yī)治。牙周—牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重3天。現(xiàn)病史：患者一個(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類(lèi)抗菌藥可臨時(shí)減緩病癥。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史：2年前發(fā)覺(jué)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)醫(yī)治。后曾顯現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)病癥略有減緩，患者便沒(méi)有就醫(yī)醫(yī)治。否定高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史：刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷。抽煙20年，20支/天。不飲酒?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4,PD"3~4mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失?？山猩畲簖x壞，探痛（-）,冷診無(wú)反映，叩（+）。近中PD=10mm，齦溝可見(jiàn)淡黃色膿性分泌物，松1°。探針可探入根分叉，但不能穿通。X線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3；6］近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見(jiàn)少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。余未見(jiàn)異樣。診斷：6］牙周一牙髓聯(lián)合病變伴H0根分叉病變醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、6"|開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。3、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)醫(yī)治。因FC刺激性大，且有半抗原性，故假設(shè)有不適隨診。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)醫(yī)治。檢查：司暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異樣。處置：一、6］去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，入口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示:恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，入口玻璃離子充填，調(diào)合。二、6］碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)，3%雙氧水沖洗，上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右邊咬物。患牙因?yàn)橛醒乐懿∽?，故需一個(gè)月后復(fù)查牙周情形，假設(shè)仍有深袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙腫痛一周，開(kāi)口困難兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙顯現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類(lèi)消炎藥后略有減緩，但仍有腫脹。兩天前疼痛加重，而且無(wú)法大張口，右邊臉部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估量來(lái)診求治。全身情形：患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)答確題。否定高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右邊臉頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開(kāi)口度約一指半，開(kāi)口型“”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右邊頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。8~|近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)⒖梢?jiàn)黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）。八牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見(jiàn)異樣。曲斷示：弓近中前傾阻生，8rl之間牙槽骨已吸收。7］遠(yuǎn)中未見(jiàn)齲壞透影，余未見(jiàn)異樣。診斷：8］近中阻生伴冠周炎醫(yī)治：一、向患者交代病情、醫(yī)治打算及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求醫(yī)治。二、可清除盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號(hào)線條。醫(yī)囑