甲狀腺手術后出血1例

甲狀腺手術后出血1例

甲狀腺手術安全有效是臨床手術中日常手術之一。甲狀腺手術安全有效的含義不僅僅是手術死亡率降低,還包括手術時間縮短和手術并發(fā)癥減少。美國外科學院國家手術質(zhì)量改善計劃(Americancollegeofsurgeonsnationalsurgicalqualityimprovementprogram,ACSNSQIP)數(shù)據(jù)庫的資料表明,在2005-2007年的10838例首次甲狀腺手術病人中,手術的平均耗時為121.8min,良性病例稍短(119.3min)而惡性病例稍長(123.0min),總的手術并發(fā)癥發(fā)生率是3.8%。本文對甲狀腺手術后呼吸困難、窒息原因及處理作一闡述。1臟器正常手術的并發(fā)癥和預后目前,甲狀腺手術主要術后并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下,發(fā)生率均約為1%。但只要開展甲狀腺手術就一定存在著風險,在臨床實踐中,甲狀腺手術的死亡事件時有耳聞,對于甲狀腺手術的并發(fā)癥必須要有足夠的重視。Promberger等最近發(fā)表了奧地利在30年中的甲狀腺手術總結(jié),發(fā)現(xiàn)30142例甲狀腺手術中,有519例發(fā)生出血并發(fā)癥,占1.7%,其中7例進行了氣管切開,3例死亡。法國的一組3008例甲狀腺切除手術的資料中,手術前發(fā)生氣管壓迫癥狀的病例有11.0%,其中呼吸困難者為2.7%;在甲狀腺手術后發(fā)生呼吸道阻塞原因有局部血腫、雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、喉頭水腫等,其中再次進行急診手術的有11例,3例行氣管切開。Sosa等分析美國馬里蘭州的5860例甲狀腺手術病人資料時,發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生的經(jīng)驗是影響住院天數(shù)和手術并發(fā)癥的重要因素,主要的手術并發(fā)癥是甲狀旁腺功能低下、傷口感染、需要探查或引流的傷口血腫、與呼吸有關的氣胸、上呼吸道感染、持續(xù)機械性輔助通氣、泌尿系感染、喉返神經(jīng)損傷、心跳驟停、藥物過敏等。當醫(yī)生在6年中實施的甲狀腺手術在10例以內(nèi)時,病人平均住院天數(shù)是1.9d,而手術并發(fā)癥的發(fā)生率是8.6%;手術為10~29例時,平均住院天數(shù)是1.7d,而手術并發(fā)癥的發(fā)生率是6.1%;而當醫(yī)生的手術例數(shù)30~100例時,平均住院天數(shù)是1.4d,而手術并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.1%。甲狀腺結(jié)節(jié)是外科臨床中最常見的疾病之一。根據(jù)流行病學的資料,甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率高達19%~67%,而且近年來臨床診治的甲狀腺癌病例數(shù)節(jié)節(jié)攀升,甲狀腺手術在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用相當重要。另一方面,國內(nèi)的現(xiàn)狀是醫(yī)生培訓制度不全,在衛(wèi)生行政部門發(fā)布的綜合醫(yī)院手術分級管理規(guī)范中,甲狀腺手術屬于小型手術或簡單的中型手術,是不足100張病床的一級綜合醫(yī)院可以開展的手術,也是住院醫(yī)師可以獨立進行的手術。因而,甲狀腺手術并發(fā)癥的風險不容小覷。2臨床表現(xiàn):急性呼吸道栓塞盡管在甲狀腺手術后發(fā)生呼吸困難和窒息的機會不多,但在甲狀腺術后發(fā)生急性呼吸道梗阻卻被認為是最危急的并發(fā)癥,因為其一旦發(fā)生就是災難性的。如果手術醫(yī)生對發(fā)生呼吸困難的預期估計不足,發(fā)生術后呼吸困難時的處理欠妥當,病人就有可能因急性窒息而在瞬間喪命。在胡亦欽等關于甲狀腺手術并發(fā)急性呼吸道梗阻的報告中,15例急性呼吸道梗阻就有3例發(fā)生死亡,病死率高達20%,為同期2152例甲狀腺手術的0.14%。我院在1988年前進行的5152例甲狀腺外科手術中,也有25例因術后發(fā)生急性呼吸困難而行緊急氣管切開,其中1例死亡,而同期進行的85例預防性氣管切開病人都安全地渡過了圍手術期。甲狀腺手術后發(fā)生呼吸困難有典型的臨床表現(xiàn),例如進行性加重的呼吸困難、病人情緒緊張、煩躁不安、出汗或口唇發(fā)紺等,有時表現(xiàn)為典型的三凹征,診斷并不困難。導致甲狀腺術后呼吸道梗阻的原因較多,但通常分為兩類,一是與甲狀腺手術操作不當有關,或是與甲狀腺病變本身有關。2.1合并癥的并發(fā)癥甲狀腺術后出血與手術操作有關,發(fā)生率為1.7%。甲狀腺術后出血,在頸深筋膜的封閉間隙內(nèi)形成血腫,壓迫氣管,引起喉頭水腫、呼吸道阻塞、呼吸功能障礙。病人表現(xiàn)頸部腫痛、呼吸困難進行性加重、頸部傷口出血或引流管有大量新鮮血液,如引流不通暢則情況更緊急,可導致嚴重缺氧而危及病人的生命。導致甲狀腺術后出血的主要原因,可能是手術野中已經(jīng)凝固或閉合而止血的血管重新開放出血,特別是發(fā)生在較大的甲狀腺供應血管分支重新開放,包括血管結(jié)扎線脫落、血管回縮而閉合不完善或暫時止血的血栓脫落、因汽化和炭化而產(chǎn)生的焦痂脫落、術后病人頸部活動、咳嗽等過于劇烈的動作刺激、殘留甲狀腺腺體斷面止血不徹底而不斷滲血、甲狀腺以外的手術創(chuàng)面的出血,如頸前靜脈出血、肌肉斷面或肌肉內(nèi)出血,等。病人的凝血功能障礙導致手術創(chuàng)面滲血、手術的引流管不通暢導致局部積血等也是頸部形成血腫的原因。發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生甲狀腺術后出血時,要迅速做出判斷,在病床上果斷拆除傷口縫線,清除淤血和血腫,敞開切口,解除對氣道的壓迫,并返回手術室再次手術,完善止血,必要時必須毫不猶疑的選擇進行氣管插管或氣管切開,開放呼吸道,改善缺氧狀態(tài),搶救病人的生命。為預防甲狀腺手術后出血,首先是要強調(diào)在手術中一絲不茍地完成嚴謹操作,例如徹底止血,手術結(jié)束縫合切口前認真檢查,常規(guī)用生理鹽水沖洗手術創(chuàng)面,清除積血或不確切的血栓,用紗布擦拭術野,以確認沒有活動性出血等。另一方面,對甲狀腺手術病人的術后嚴密觀察也是相當重要的。甲狀腺術后出血大多發(fā)生在術后24h內(nèi),這就是Clark等反對將甲狀腺手術歸為門診手術,而強調(diào)病人必須觀察過夜的重要理由之一。Goldfarb等分析ACSNSQIP數(shù)據(jù)庫的資料時發(fā)現(xiàn),甲狀腺的手術病人基本上都在醫(yī)院觀察過夜,但總的平均住院天數(shù)也就是1.16d,良性病例的住院天數(shù)稍短(1.12d)而甲狀腺惡性病例的住院天數(shù)稍長(1.21d)。2.2呼吸流量損傷喉返神經(jīng)支配聲帶的內(nèi)收肌(環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌、會厭肌)和外展肌(環(huán)杓后肌、杓間肌),損傷后出現(xiàn)不同程度的聲帶麻痹,是與甲狀腺手術操作有關的并發(fā)癥,雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后雙側(cè)聲帶內(nèi)收、聲門關閉而通氣障礙,可致呼吸困難甚至窒息;單側(cè)損傷后表現(xiàn)聲音嘶啞,通常不會導致呼吸困難,但如同時合并喉頭水腫、氣管痙攣,就可能發(fā)生呼吸功能障礙。手術操作如鉗夾、挫傷、結(jié)扎、切斷、高頻電刀和超聲刀的熱損傷等均可損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)損傷后的治療相當困難,因而關鍵是預防和避免喉返神經(jīng)損傷。關于在術中保護喉返神經(jīng),是暴露喉返神經(jīng)還是不暴露喉返神經(jīng),爭論不休,各自有其優(yōu)缺點,重要的是手術者的態(tài)度、經(jīng)驗、技術熟練程度和甲狀腺疾病的病理改變狀況。2.3有合理法上的氣管松弛氣管痙攣少見,但后果嚴重,常與手術、圍手術期的處理不當有關。例如術中靠近氣管的操作可以刺激誘發(fā)氣管痙攣、喉頭水腫,嚴重缺氧也可以誘發(fā)氣管痙攣。氣管痙攣發(fā)生后,氣道管腔變窄,通氣嚴重障礙,出現(xiàn)呼吸困難、窒息。處理包括重新氣管插管、緊急氣管切開。2.4有呼吸道張力喉頭水腫和呼吸道分泌物增多與麻醉插管和手術刺激有關,是甲狀腺術后呼吸道梗阻的原因之一。實施氣管內(nèi)麻醉時插管困難、反復插管導致喉頭創(chuàng)傷和水腫、麻醉深淺度不穩(wěn)定、手術時間過長、術中對氣管及其周圍組織的刺激是喉頭水腫和痙攣的誘因;有呼吸道病變,例如慢性支氣管炎、肺氣腫等易造成呼吸道分泌物增多、痰液黏稠、部分病人因術后傷口疼痛,咳嗽反射減弱,痰液難以咯出,也使氣道分泌物不能排出而積聚。臨床表現(xiàn)主要是拔除氣管插管后,出現(xiàn)進行性呼吸困難,或咳痰不能將痰咯出而發(fā)生呼吸困難。預防措施包括術前治療呼吸道感染,避免反復氣管插管,手術時要精細、輕柔、拔管前盡量吸盡口腔和氣管內(nèi)的分泌物、必要時可于術中、術后給予腎上腺皮質(zhì)激素、待麻醉完全清醒后再送回病房等。術后要嚴密觀察病情,吸氧、霧化吸入。一旦發(fā)生氣管痙攣,應立即給予面罩吸氧、靜脈注射地塞米松,降低應激反應、緩解氣管痙攣。經(jīng)處理而呼吸困難不改善時,應立即行氣管切開,以解除氣管梗阻、恢復氣道通暢。2.5手術前預防氣管插管在甲狀腺術后呼吸困難的原因中,氣管軟化和塌陷是與甲狀腺病變本身和甲狀腺手術都有關的因素,大多發(fā)生在甲狀腺腫大很明顯、病史較長的病例。長時間增大甲狀腺對氣管的壓迫,導致氣管的血液循環(huán)不良、氣管軟骨環(huán)發(fā)生退變、壞死吸收、變薄、彈性減弱、萎縮,甚至可能成為膜狀,在沒有切除甲狀腺時,已經(jīng)軟化的氣管借助甲狀腺和周圍組織的支撐,仍可保持氣管通暢。在手術去除了甲狀腺和周圍組織對氣管的支撐后,就會發(fā)生氣管塌陷,引起氣管狹窄、阻塞。病史較長的巨大甲狀腺腫病例可能有呼吸困難,也可以呼吸困難不明顯。在Lacoste等的報道中,術前有氣管壓迫癥狀的病例占11.0%,但呼吸困難者僅為2.7%。然而,一旦發(fā)生手術前呼吸困難,甲狀腺手術的并發(fā)癥就會明顯增加。ACSNSQIP的數(shù)據(jù)表明,與手術后并發(fā)癥相關的術前危險因素是美國麻醉醫(yī)師學會分級(AmericanSocietyofAnesthesiologistsclass)、心衰和呼吸困難。在準備手術治療病史較長的巨大甲狀腺病例時,在術前應常規(guī)行正、側(cè)位頸部X線片,了解氣管有無受壓、移位、以及受壓和狹窄的程度,增大的甲狀腺環(huán)繞或不環(huán)繞氣管導致氣管狹窄的病例,要有腫塊壓迫可能導致氣管軟化的手術預期。對于可能存在發(fā)現(xiàn)氣管軟化的病例,有人選擇在手術后延長氣管插管的時間,將病人移至外科重癥病房(SICU)監(jiān)護,迫不得已時再進行氣管切開;也有人建議在術中進行氣管懸吊術,用絲線縫合、連接軟化的氣管環(huán)間韌帶和胸鎖乳突肌或頸前肌,以維持氣道通暢。但是,為防止嚴重氣管軟化的病人發(fā)生窒息,在甲狀腺手術中就進行預防性氣管