術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與容量治療課件

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與容量治療

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與容量治療血容量的監(jiān)測(cè)

無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)與意義心率：無創(chuàng)血壓：氧飽和度：尿量：超聲心動(dòng)圖四肢的顏色和溫度：血容量的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)與意義漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接指標(biāo)

–右室舒張末容積（EDV）

–右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）

–右室收縮末容積（ESV）

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動(dòng)脈壓力（PAP）

–

肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)直接指標(biāo)漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)間接計(jì)算指標(biāo)：全身血管阻力ＳＶＲ；全身血管阻力指數(shù)ＳＶＲＩ；肺血管阻力ＰＶＲ；左室作功指數(shù)ＬＶＳＷＩ；右室作功指數(shù)ＲＶＳＷＩ；漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)間接計(jì)算指標(biāo)：正常值—1)SVO2

—2)SV—3)SI—4)CO—5)CI—6)PAOP—7)CVP—8)SVR—9)PVR—10)MAP60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-5>60-100mmHg正常值—1)SVO260%-75%什么是Sv02

？Sv02代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結(jié)果。SvO2＝氧供－氧耗Sv02反映的是機(jī)體氧供應(yīng)與氧需求的平衡關(guān)系Sv02正常值：60-80%什么是Sv02？Sv02代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的為什么要監(jiān)測(cè)SvO2?充分的氧平衡是維持生命所必需的；SvO2是監(jiān)控氧平衡的最可靠指標(biāo)；SvO2能夠更早的提示病情變化；為臨床醫(yī)生提供治療調(diào)整的方案；SvO2為其他臨床變化提供解釋的依據(jù)。為什么要監(jiān)測(cè)SvO2?充分的氧平衡是維持生命所必需的；持續(xù)的SvO2監(jiān)測(cè)上下腔靜脈血和冠狀竇靜脈血充分混合處：肺動(dòng)脈—測(cè)量SvO2的地方原理：光纖反射系數(shù)分光光度測(cè)定法持續(xù)的SvO2監(jiān)測(cè)上下腔靜脈血和冠狀竇靜脈血充分混合處：肺動(dòng)4ComponentsofSv02

SvO2的4個(gè)組份CardiacOutput心排量Hemoglobin(Hgb)血液的血色素Consumption(VO2)氧耗量ArterialSaturation(Sa02)動(dòng)脈的氧飽和度

上述4個(gè)組份中任何一個(gè)改變都能夠引起SvO2讀數(shù)改變。4ComponentsofSv02

SvO2的4個(gè)組WhatisaSignificantChange?

什么樣的改變有意義？下述情況SvO2改變有意義：SvO2數(shù)值不在正常范圍SvO2在3－5分鐘內(nèi)變化幅度在(±)5－10％WhatisaSignificantChange?

Compensatory代償當(dāng)機(jī)體的氧供與氧需平衡受到威脅時(shí)，機(jī)體的代償機(jī)制開始運(yùn)轉(zhuǎn)；人體試圖通過代償機(jī)制來消除不良的影響，使得氧供與氧需恢復(fù)平衡的關(guān)系。Compensatory代償當(dāng)機(jī)體的氧供與氧需平衡受到威脅3CompensatoryMechanisms

3種代償機(jī)制（1）

增加心排量這是對(duì)氧供減少或者氧需增加的最初反應(yīng)；通過提高心率實(shí)現(xiàn)心排量增加；健康的人能夠增加心排量3倍。3CompensatoryMechanisms

3種代償CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（2）

增加氧攝取組織從動(dòng)脈血液中提取更多的氧；這將導(dǎo)致靜脈血液中回輸?shù)难踅档?，因此?huì)觀察到SvO2讀數(shù)降低。CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（3）

血流量重新分布血流量會(huì)重新灌注到機(jī)體最需要氧的器官和區(qū)域；監(jiān)測(cè)不到這種臨床變化，就不能發(fā)現(xiàn)最早的病變警告信號(hào)。CompensatoryMechanisms

代償機(jī)制（臨床適應(yīng)癥

SvO2能敏感地提示病人情況和心肺功能的不穩(wěn)定狀態(tài)。與傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法相比，能更快地反映病人情況的變化，有助于醫(yī)生更早作出診斷和治療措施。一般而言，持續(xù)SvO2監(jiān)測(cè)在以下幾方面非常有效：監(jiān)視和早期警告系統(tǒng)指導(dǎo)調(diào)整和評(píng)估治療及常規(guī)護(hù)理解釋其他變量的意義臨床適應(yīng)癥SvO2能敏感地提示病人情況和心肺功能指標(biāo)異常的義臨床意每搏量/每搏指數(shù)是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量，以為它們有反映心臟功能的能力—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時(shí)，首先改變的變量之一—每搏量的下降可以通過心率增加來代償，以維持CO的正?！虼耍珻O不是心臟射血降低的可靠反映指標(biāo)異常的義臨床意每搏量/每搏指數(shù)是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量，以指標(biāo)異常的義臨床意每搏指數(shù)ＳI

SI<25ml/beat/M2

提示射血減弱，由于不合適的前負(fù)荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如，左心室衰竭阻力增加（后負(fù)荷）指標(biāo)異常的義臨床意每搏指數(shù)ＳI和低SV/SI相關(guān)的狀況心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個(gè)階段—燒傷和低SV/SI相關(guān)的狀況心源性低血容量指標(biāo)異常的臨床意義心排指數(shù)CI—<2.2L/min/M2反映組織氧合受到威脅—如果心率增加，盡管每搏量SV/每搏指數(shù)SI低，CI也可能是正常的指標(biāo)異常的臨床意義心排指數(shù)CI指標(biāo)異常的臨床意義肺動(dòng)脈阻斷壓PAOP—如果每搏指數(shù)SI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅中心靜脈壓CVP—如果每搏指數(shù)SI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能指標(biāo)異常的臨床意義肺動(dòng)脈阻斷壓PAOP充盈壓力異常的原因低PAOP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAOP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎充盈壓力異常的原因低PAOP低CVP指標(biāo)異常的臨床意義在反映組織氧合時(shí)，SvO2比BP更加有特異性—應(yīng)用SvO2作為組織氧合的指示SvO2適合于任何不考慮CO/CI值的特定病人—應(yīng)用SvO2來決定何時(shí)處理低CO/CI指標(biāo)異常的臨床意義在反映組織氧合時(shí)，SvO2比BP更加有特異異常SvO2值SvO2高

氧供

FIO2高氧血癥

氧需

體溫低麻醉藥物性麻痹敗血癥SvO2低

氧供低氧血癥

Hb大量失血

SaO2低氧血癥，吸引

CO低血容量，休克，心律失常

氧需體溫高，疼痛，寒戰(zhàn)，癲癇發(fā)作異常SvO2值SvO2高氧供FIO2高氧血癥氧需

體溫指標(biāo)異常的臨床意義SvO2

—<0.60反映全身組織氧合受到威脅<0.50

威脅是緊急的>0.80

同樣提示不合適的氧利用>0.90

通常是不準(zhǔn)確的

指標(biāo)異常的臨床意義SvO2指標(biāo)異常的臨床意義全身循環(huán)阻力SVR—<900dynes-sec/cm-5

提示全身血管阻力低如，敗血癥、麻醉下、血管擴(kuò)張藥物—>1300dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如，高血壓，低心排指數(shù)CI的代償、低溫低血容量平均動(dòng)脈壓MAP<60mmHg提示對(duì)器官灌注的潛在威脅指標(biāo)異常的臨床意義全身循環(huán)阻力SVR指標(biāo)異常的臨床意義肺血管阻力PVR（為容量治療少用指標(biāo)）—<40dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如，敗血癥—>150dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高如，肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭，ARDS）指標(biāo)異常的臨床意義肺血管阻力PVR（為容量治療少用指標(biāo)）有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義52%的患者存在CVP/PCWP不能準(zhǔn)確反映容量負(fù)荷

DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室順應(yīng)性發(fā)生變化急性胸壁/肺損傷所致胸內(nèi)壓升高腹壓升高心臟瓣膜病變肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義52%的患者存在CVP/PCWP有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時(shí)伴隨低PAWP。個(gè)心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒有問題，PAWP正常甚至更低。有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義低血容量左心衰右心衰cvp正常pcwp

正常SICIsvo2SvRIBp正常HR有創(chuàng)指標(biāo)對(duì)容量治療的指導(dǎo)意義低血容量左心衰右心衰cvp容量治療相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅萘坎蛔銜r(shí)ＰＨ下降乳酸增加標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽下降腎灌注不足時(shí)ＢＵＮ及Ｃｒ變化電解質(zhì)、血糖的變化血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積的變化容量治療相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鋈萘恐委熝軆?nèi)容量丟失的原因：每日正常生理需要量術(shù)前禁食麻醉期間液體再分布麻醉藥物及血管擴(kuò)張藥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張術(shù)中失血容量治療血管內(nèi)容量丟失的原因：擴(kuò)容的指針血管內(nèi)容量丟失的臨床證據(jù)（出血、第三間隙液體丟失、血管擴(kuò)張等）充盈壓（中心靜脈壓（CVP）/右房壓（RAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAOP））降低的血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)，同時(shí)伴隨每搏量（SV）、心輸出量（CO）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低（如果不是敗血癥）擴(kuò)容的指針血管內(nèi)容量丟失的臨床證據(jù)（出血、第三間隙液體丟失、擴(kuò)容注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液體治療也是適應(yīng)癥擴(kuò)容注意低血容量治療的一般程序1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境*97年美國麻醉年會(huì)(ASA)推薦低血容量治療的一般程序1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持

可能用于容量治療的溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉可能用于容量治療的溶液晶體溶液天然膠體人造膠體晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價(jià)廉時(shí)效短晶體液擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L輸注晶體液后的液體分布0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L輸注晶體液后的液體分布大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量膠體液擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價(jià)高膠體液擴(kuò)容效果好，增加血容量不同液體輸注后體內(nèi)分布容積的變化

分布5%葡萄糖0.9%NaCl膠體血管內(nèi)↑

↑

↑

↑↑↑組織間隙↑↑↑↑

----細(xì)胞內(nèi)↑↑↑↑

----不同液體輸注后體內(nèi)分布容積的變化

分布不同液體容量效力的比較不同液體容量效力的比較擴(kuò)容劑的使用指南為達(dá)到血管內(nèi)同等的擴(kuò)容程度，給予晶體溶液的量必須是膠體溶液的3-4倍液體給予的速度和量取決于臨床狀況擴(kuò)容劑的使用指南為達(dá)到血管內(nèi)同等的擴(kuò)容程度，給予晶體溶液的量擴(kuò)容劑的使用指南在5-15分鐘內(nèi)給予50-250ml的液體，隨后進(jìn)行重新的評(píng)估在某種特定的情況下，可能需要更多的容量擴(kuò)容劑的使用指南在5-15分鐘內(nèi)給予50-250ml的液體，第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力1.繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）2.第二階段，應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液(如萬汶）第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力1.繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L

高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/L衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)。根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑。應(yīng)同時(shí)給予1:1容積比例的FF