冠脈造影-副本課件

內(nèi)科內(nèi)科1內(nèi)容手術(shù)步驟造影體位的選擇器械的選擇內(nèi)容手術(shù)步驟2一、診斷和治療的手術(shù)步驟及過(guò)程步驟1:經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈成功后，沿穿刺針插入短導(dǎo)絲，退出穿刺針而保留短導(dǎo)絲在血管內(nèi)，再沿短導(dǎo)絲插入血管鞘和擴(kuò)張器，后拔除擴(kuò)張器—穿刺成功.步驟2:將造影導(dǎo)絲于體外插入造影導(dǎo)管,并使導(dǎo)絲頭端露出于導(dǎo)管開(kāi)口.并一同通過(guò)鞘管進(jìn)入動(dòng)脈,通過(guò)主動(dòng)脈弓后將導(dǎo)絲拔除.通過(guò)體外操縱,使導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)行造影.步驟3:如發(fā)現(xiàn)血管病變后,撤除造影導(dǎo)管(帶導(dǎo)絲).步驟4:放入導(dǎo)引導(dǎo)管(方式如上),連接相關(guān)配件,選取適合冠脈導(dǎo)絲,沿導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈走形穿越病變.將球囊沿導(dǎo)絲送至冠狀動(dòng)脈病變處，擴(kuò)張球囊,機(jī)械性擠壓病變,打開(kāi)血管.撤出球囊,選擇適合冠脈支架,同樣方法沿導(dǎo)絲到達(dá)病變,加壓釋放支架,撤出輸送球囊.造影確定植入成功后,拔出導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管.“PTCA+支架術(shù)”完成。一、診斷和治療的手術(shù)步驟及過(guò)程步驟1:經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈成功后3二、冠脈造影檢查定義：利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。目的：1、診斷：檢查冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)

2、確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)二、冠脈造影檢查定義：利用導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢4造影的必備條件：人（患者、介入醫(yī)生及護(hù)士）；器械（穿刺針、血管鞘、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管及三通加壓注射器等）；造影設(shè)備（造影機(jī)、心電和壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、工作站等）；造影劑（非離子型）；造影的必備條件：51、術(shù)前準(zhǔn)備和穿刺麻醉：在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉術(shù)前給5000-10000單位肝素和0.2-0.3mg硝酸甘油兩種穿刺套裝對(duì)比分析套管穿刺相比于空心鋼針對(duì)動(dòng)脈的損傷小帶鞘管的穿刺套裝撤出針芯后塑料鞘管易于和管腔保持同軸性方便導(dǎo)絲送入1、術(shù)前準(zhǔn)備和穿刺麻醉：在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉62、造影導(dǎo)絲送入升主動(dòng)脈常用的是0.035英寸J型的親水涂層造影導(dǎo)絲。導(dǎo)絲前送原則：1、全程透視2、動(dòng)作輕柔3、遇阻力停止操作，必要時(shí)造影4、先導(dǎo)絲后導(dǎo)管（導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈前送時(shí)建議導(dǎo)絲J型頭端指向軀干側(cè)，可減少誤入小分支）2、造影導(dǎo)絲送入升主動(dòng)脈73、造影導(dǎo)管前送入升主動(dòng)脈導(dǎo)絲到位后，造影導(dǎo)管前送相對(duì)較為容易，但需要掌握一些要點(diǎn)。使用150CM導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲不能先到升主動(dòng)脈然后沿送造影管，只能導(dǎo)絲導(dǎo)管配合交替前送；使用260CM長(zhǎng)導(dǎo)絲可以首先前送到升主動(dòng)脈然后沿送造影管3、造影導(dǎo)管前送入升主動(dòng)脈8三、造影體位選擇左冠狀動(dòng)脈常用投照體位

1．右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部三、造影體位選擇左冠狀動(dòng)脈常用投照體位92．LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部2．LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）103．正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處3．正位（AP）+頭位（Cra）114．左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口4．左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o125．右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）觀察LAD中、遠(yuǎn)段5．右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）136、后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口6、后前位（AP）+足位（Cau）20o147.左側(cè)位：LAD近、中段7.左側(cè)位：LAD近、中段15冠脈造影---副本課件16右冠狀動(dòng)脈常用投照體位1、左前斜（LAO）45o

右冠狀動(dòng)脈呈“C”型觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支右冠狀動(dòng)脈常用投照體位172、后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動(dòng)脈呈“L”型觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況2、后前位（AP）+頭位（Cra）20o18冠脈造影---副本課件19四、器械的選擇1,造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管通常使用5F的導(dǎo)管,導(dǎo)管的形狀分Judkins和Amplatz兩種類(lèi)型,Judkins又可分為JudkinsLeft,JukinsRight,Amplatz可分為Amplatzleft,Amplatzright.分別用于不同解剖結(jié)構(gòu)的冠狀動(dòng)脈中.冠脈造影中也會(huì)對(duì)左心室的功能進(jìn)行診斷,通常使用的是TIG導(dǎo)管.通過(guò)對(duì)左右冠狀動(dòng)脈的造影,可以發(fā)現(xiàn)病變的大小,多少,位置,類(lèi)型及性質(zhì).并作出是否要進(jìn)一步治療或采取什么樣的治療策略。四、器械的選擇1,造影導(dǎo)管202,導(dǎo)引導(dǎo)管如果需要進(jìn)行介入治療,首先要應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)管,內(nèi)徑是PTCA術(shù)中的主要參數(shù)。被動(dòng)支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管較硬，一般較難于深嵌入冠狀動(dòng)脈內(nèi)或者主動(dòng)嵌位；相反，主動(dòng)支撐力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管質(zhì)地較軟，而且可以主動(dòng)嵌位。大多數(shù)導(dǎo)引導(dǎo)管由3層構(gòu)成：(1)不銹鋼層，決定導(dǎo)引導(dǎo)管的硬度和彈性；(2)最外層保護(hù)鞘（多由PT或尼龍制成），光滑，表面抗摩擦及血栓形成的能力較強(qiáng)；(3)最內(nèi)層為PTFE或硅酮，使內(nèi)面光滑，便于導(dǎo)絲和球囊通過(guò)。導(dǎo)引導(dǎo)管的重要功能在于保持與冠狀動(dòng)脈同軸，提供有力支撐，同時(shí)可以準(zhǔn)確的提供壓力監(jiān)護(hù)及供造影劑順暢通過(guò)。大腔導(dǎo)引導(dǎo)管得優(yōu)點(diǎn)在于可視性好，支撐力及壓力監(jiān)護(hù)理想；缺點(diǎn)是容易損傷冠狀動(dòng)脈及徑路血管，而且導(dǎo)管體容易扭曲。2,導(dǎo)引導(dǎo)管21JL4是最常使用的導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高或者主動(dòng)脈根部較細(xì)，則選用JL3.5；如果左主干較短，則應(yīng)當(dāng)選用短頭JL4，以免阻塞回旋支開(kāi)口?；匦У腜TCA一般較難，一旦JL4嵌位后，緩慢順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)?？梢员３至己猛S性。主動(dòng)脈根部較粗或者JL4導(dǎo)管尖指向前時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇JL5。Amplatz用于回旋支銳角開(kāi)口或者向下開(kāi)口時(shí)，不論是左冠狀動(dòng)脈還是右冠狀動(dòng)脈，后退Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管極易造成冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的損傷，因此在后退導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)不許慎重操作。JL4是最常使用的導(dǎo)引導(dǎo)管。如果左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高或者主動(dòng)脈根223,導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)引導(dǎo)絲有3個(gè)基本成分：中間操縱桿（多由不銹鋼絲或者鎳鈦合金制成）、遠(yuǎn)端彈性彈簧圈及內(nèi)涂層。一般來(lái)說(shuō)，單殼結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲前送性能佳，旋轉(zhuǎn)控制力強(qiáng)且不容易扭曲和塌陷。3,導(dǎo)引導(dǎo)絲23導(dǎo)引導(dǎo)絲的特性：包括旋轉(zhuǎn)控制、旋轉(zhuǎn)力、可視性、彈性及對(duì)球囊的支撐力。但遺憾的是，任何一種導(dǎo)絲都不能具備上述全部要求，例如：增加彈性必然降低旋轉(zhuǎn)力，而旋轉(zhuǎn)控制力強(qiáng)的導(dǎo)絲其彈性肯定降低。最常使用的是0.014in*。粗導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，拉直扭曲的血管力量大，且對(duì)球囊支撐力強(qiáng)，但弱點(diǎn)是可供使用的球囊范圍較小。夾層、血栓等。導(dǎo)引導(dǎo)絲的特性：包括旋轉(zhuǎn)控制、旋轉(zhuǎn)力、可視性、彈性及對(duì)球囊的24導(dǎo)絲頂端有J型或直頭兩種，后者需要術(shù)者預(yù)成形。大多數(shù)導(dǎo)絲頂端在X線下可以看見(jiàn)，其長(zhǎng)度有長(zhǎng)（25~40cm）、短（2~3cm）之別。兩者各有其特點(diǎn)：長(zhǎng)導(dǎo)絲在導(dǎo)引導(dǎo)管及靶血管內(nèi)更清晰，如果有折屈易于發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的走行確定可靠，但不足之處是常掩蓋具體的病變及冠狀動(dòng)脈解剖特征，例如病變部位模糊、充盈缺損及夾層等，并且給定量冠狀動(dòng)脈造影程序定量測(cè)定血管內(nèi)徑帶來(lái)了極大的困難。正基于此,目前這種長(zhǎng)度的透視導(dǎo)絲已經(jīng)很少使用，而大量應(yīng)用短透視導(dǎo)絲，尤其在植入冠狀動(dòng)脈支架時(shí)（圖1-8）。這是因?yàn)檫^(guò)長(zhǎng)的可是導(dǎo)絲容易掩蓋病變的特征，而短可視導(dǎo)絲不會(huì)遮蓋病變，易于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲頂端有J型或直頭兩種，后者需要術(shù)者預(yù)成形。大多數(shù)導(dǎo)絲頂端254,球囊導(dǎo)管1.球囊的類(lèi)型（1）快速交換（RX）球囊。在歐洲及日本這種球囊被稱(chēng)為Monorail或RapidExchange，且使用量越來(lái)越大。其特征是導(dǎo)管前段部分有供導(dǎo)絲通過(guò)的側(cè)孔，與OTW球囊比較，其Profile更低，更適于單人操作。操縱桿標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度是175cm，不需要延長(zhǎng)導(dǎo)絲。SOE球囊的弱點(diǎn)是：推進(jìn)性及跟蹤能力都很弱，到絲不能再成型，如果無(wú)傳輸導(dǎo)管則無(wú)法交換導(dǎo)絲，球囊對(duì)導(dǎo)絲幾乎無(wú)任何支撐力4,球囊導(dǎo)管1.球囊的類(lèi)型26（2）On-The-Wire球囊.通常需要300CM長(zhǎng)的PTCA導(dǎo)絲