腦卒中后偏癱肩痛的治療匯總課件

腦卒中繼發(fā)障礙的評(píng)定和康復(fù)治療腦卒中繼發(fā)障礙的評(píng)定和康復(fù)治療腦卒中功能障礙原發(fā)障礙：由卒中病灶直接導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)功能障礙吞咽功能障礙言語(yǔ)功能障礙認(rèn)知功能障礙膀胱/直腸功能障礙精神/情感障礙腦卒中功能障礙原發(fā)障礙：由卒中病灶直接導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害。繼發(fā)障礙：由卒中所致功能障礙／不適當(dāng)護(hù)理和訓(xùn)練等原因?qū)е碌膿p害。肩關(guān)節(jié)半脫位肩痛肩手綜合征骨質(zhì)疏松繼發(fā)障礙：由卒中所致功能障礙／不適當(dāng)護(hù)理和訓(xùn)練等原因?qū)е碌膿p1.2肩關(guān)節(jié)半脫位以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)肌肉功能低下;肩關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng);肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋等均會(huì)產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。一般來(lái)說(shuō),由于此時(shí)肩部抵抗外力的能力降低,容易造成肩部軟組織損傷(如上肢的外展、外旋)而產(chǎn)生肩痛。1.2肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率17%～81%；多在起病3月內(nèi)發(fā)生；發(fā)生率17%～81%；多在起病3月內(nèi)發(fā)生；機(jī)制：肩周肌肉張力↓關(guān)節(jié)囊松弛囊下缺少韌帶、肌腱前鋸肌或斜方肌不能維持肩胛骨的正常位置體位不當(dāng)：臥位上肢無(wú)支持：坐位，直立位不當(dāng)牽拉上肢：護(hù)理，康復(fù)治療肱骨頭向前下方脫位肩胛移位機(jī)制：肱骨頭向前下方脫位肩胛移位肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定方法應(yīng)用較多的是通過(guò)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離。國(guó)家腦卒中康復(fù)指南肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定方法應(yīng)用較多的是通過(guò)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測(cè)評(píng)定：望診：肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓——“方肩”觸診：肱骨頭與肩峰分離肩關(guān)節(jié)X片肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離肱骨頭中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線之間的垂直距離肩峰與肱骨頭間隙的距離＞14mm，或兩側(cè)間隙之差＞10mm評(píng)定：肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨康復(fù)治療：目標(biāo)方法矯正肩胛骨的位置恢復(fù)肩部原有的鎖定機(jī)制保持肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性全范圍被動(dòng)活動(dòng)低張力：電刺激，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（易化），肌力訓(xùn)練高張力：注射，牽伸，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（抑制）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，尤其是肩胛骨。上肢支持治療：懸吊帶？康復(fù)治療：矯正肩胛骨的位置恢復(fù)肩部原有的鎖定機(jī)制保持肩關(guān)節(jié)無(wú)沒(méi)有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。上肢吊于胸前的方法還會(huì)產(chǎn)生不利的影響，包括：產(chǎn)生疾病失認(rèn)，使偏癱上肢從全身運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生功能性分離；加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；由于制動(dòng)引起的血液及淋巴回流障礙?！痢痢虥](méi)有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能預(yù)防：對(duì)于嚴(yán)重肌肉無(wú)力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！A(yù)防：※1.3肩-手綜合征1.3肩-手綜合征肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(RSD),是腦卒中較常見(jiàn)的并發(fā)癥,表現(xiàn)為患側(cè)肩痛和手部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、手腫脹,肩和手的皮膚及肌肉的腫脹和萎縮,直至攣縮畸形,最終導(dǎo)致上肢功能受限1.3肩-手綜合征1.3肩-手綜合征偏癱患者長(zhǎng)時(shí)間臥床和日常生活活動(dòng)減少,腕關(guān)節(jié)可能處于強(qiáng)迫掌屈位,加之拮抗肌張力低下,導(dǎo)致壓在腕部的力量實(shí)際上已超過(guò)了患側(cè)上肢的重量,使掌屈更加嚴(yán)重,從而加重了患手的靜脈回流障礙,則手部的水腫累及到患側(cè)上肢的水腫,導(dǎo)致了患側(cè)肩部軟組織、關(guān)節(jié)囊缺血缺氧而引起偏癱肩部劇痛。偏癱患者長(zhǎng)時(shí)間臥床和日常生活活動(dòng)減少,腕關(guān)節(jié)可能處于強(qiáng)迫掌在腦卒中的發(fā)病率約為12.5%～70%；常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月。在腦卒中的發(fā)病率約為12.5%～70%；肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)

分期分期標(biāo)準(zhǔn)I期肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫（凹陷性水腫）、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，治愈或進(jìn)入II期。II期肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚發(fā)涼，手指肌群明顯萎縮。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限日益加重。此期持續(xù)3～6個(gè)月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入III期。III期手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線可見(jiàn)廣泛骨質(zhì)疏松征。損害不可逆轉(zhuǎn)。肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)分期分期標(biāo)準(zhǔn)I期肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕早期主要表現(xiàn)：疼痛：肩、腕、指；可為自發(fā)痛或活動(dòng)時(shí)疼痛；感覺(jué)異常；水腫；血管功能障礙：顏色，皮溫；出汗異常及營(yíng)養(yǎng)障礙：潮濕，指甲。早期主要表現(xiàn)：第Ⅰ期（早期）第Ⅰ期（早期）臨床表現(xiàn)Ⅱ期：

臨床表現(xiàn)Ⅱ期：臨床表現(xiàn)III

期：

臨床表現(xiàn)III期：診斷：尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；上天敏：腦卒中患者如存在肩痛、上肢及手指腫脹，無(wú)論有無(wú)手指疼痛，即可診為肩-手綜合征。應(yīng)除外局部外傷、感染、周圍血管病等所引起的浮腫。診斷：預(yù)防：盡可能地防止引起肩-手綜合征的原因；避免患者上肢尤其是手的外傷（即使是小損傷）、疼痛、過(guò)度牽張及長(zhǎng)時(shí)間垂懸；避免在患手進(jìn)行靜脈輸液。預(yù)防：治療：目標(biāo)：盡快減輕水腫，其次是疼痛和僵硬；時(shí)期：早期：水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有效；晚期：攣縮、固定，無(wú)效。治療：冷熱交替治療溫度：冷水：9.4℃～11.1℃，熱水：42℃左右；時(shí)間：冷水：1分鐘，熱水：4分鐘，共30分鐘/日；療程：2周。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抓握—放松；不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)仰臥，患側(cè)上肢上舉；輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。冷熱交替治療交感神經(jīng)阻滯：星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯，對(duì)早期SHS非常有效，但對(duì)后期患者效果欠佳；如3～4次阻滯無(wú)效，則無(wú)需再用。類固醇制劑：口服/肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射。對(duì)肩痛和手腫效果好。交感神經(jīng)阻滯：其他藥物：NMDA受體拮抗劑、GABA受體激動(dòng)劑、鈣拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑；降鈣素、骨再吸收抑制劑；抗抑郁劑。非甾體類消炎藥：無(wú)效。手術(shù)掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的腱鞘切開(kāi)或切除術(shù)。其他藥物：推薦意見(jiàn)①對(duì)肩手綜合征患者，適度抬高患肢＋被動(dòng)活動(dòng)＋神經(jīng)肌肉電刺激＞單純抬高患肢（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。②對(duì)于手腫脹明顯的患者可短期應(yīng)用類固醇激素治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。※推薦意見(jiàn)※四、骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期臥床，負(fù)重減少；骨折。四、骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期臥床，負(fù)重減少；腦卒中后偏癱肩痛的治療匯總課件腦卒中后偏癱肩痛的治療匯總課件腦卒中后偏癱肩痛的治療匯總課件骨質(zhì)疏松推薦意見(jiàn)腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助國(guó)家腦卒中康復(fù)指南骨質(zhì)疏松推薦意見(jiàn)國(guó)家腦卒中康復(fù)指南防治定期骨密度檢查早期下床運(yùn)動(dòng)藥物：鈣劑，活性VitD3，降鈣素/雙磷酸鹽防治推薦意見(jiàn)：①腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定；早期床邊康復(fù)訓(xùn)練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進(jìn)行負(fù)重練習(xí)前，應(yīng)再次評(píng)價(jià)骨密度（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。②建議腦卒中后減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。③建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。④可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對(duì)維生素D水平降低的患者進(jìn)行藥物補(bǔ)充（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。※推薦意見(jiàn)：※推薦意見(jiàn)所有的腦卒中患者在住院期間均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者要采取措施，預(yù)防跌倒（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。患者、家屬及看護(hù)者均應(yīng)接受預(yù)防跌倒的宣教（Ⅰ級(jí)推薦）?！扑]意見(jiàn)※總結(jié)腦卒中繼發(fā)障礙可以發(fā)生于腦卒中的任何時(shí)期。腦卒中繼發(fā)障礙多是由于廢用、誤用和護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞?，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復(fù)過(guò)程，影響康復(fù)效果。充分認(rèn)識(shí)腦卒中繼發(fā)障礙，可以有效避免發(fā)生，提高康復(fù)進(jìn)程。總結(jié)腦卒中繼發(fā)障礙可以發(fā)生于腦卒中的任何時(shí)期。謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連腦卒中偏癱患者由于關(guān)節(jié)周圍肌肉缺乏主動(dòng)活動(dòng),使得靜脈血和淋巴液淤滯,血液循環(huán)緩慢,發(fā)生組織水腫,內(nèi)有漿液纖維性滲出物,也容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。

Lo等通過(guò)關(guān)節(jié)造影術(shù)和臨床檢查,認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連是導(dǎo)致肩痛的主要原因,50%患者有關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎性粘連,肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連患者有肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋和誘導(dǎo)活動(dòng)明顯受限制且肩手綜合征發(fā)病率也比較高。1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連1.4肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連2偏癱肩痛的臨床表現(xiàn)和診斷①肩痛;②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限;③在坐位上肩峰下可觸及凹陷;④X線檢查,病側(cè)肩正位,肩峰與肱骨頭之間的間隙>14mm;兩側(cè)肩正位片相比,病側(cè)上述間隙比健側(cè)>10mm;⑤單側(cè)肩手痛,皮膚潮紅、皮溫上升;⑥手指屈曲受限;⑦局部無(wú)外傷、感染的證據(jù),也無(wú)周圍血管病的證據(jù)。其中③、④主要為肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤、⑥、⑦主要為肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2偏癱肩痛的臨床表現(xiàn)和診斷①肩痛;②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限;③3偏癱肩痛的康復(fù)3.1正確的體位擺放正確的體位,適當(dāng)?shù)闹魏驼_的保持肩關(guān)節(jié)的主要活動(dòng)可預(yù)防偏癱肩痛的出現(xiàn)。可以獲得正確的本體刺激,從而調(diào)整患側(cè)上肢肌肉張力的失衡,利于患肢的功能恢復(fù)。腦卒中患者康復(fù)應(yīng)從急性期開(kāi)始介入。傳統(tǒng)良肢位的擺放能使松弛的肩關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定,使肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動(dòng)?；颊咴谧粫r(shí),患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲。3偏癱肩痛的康復(fù)3.1正確的體位擺放在仰臥位時(shí),患側(cè)肩胛骨下需墊枕使其處于前伸位。同時(shí),患側(cè)上肢也應(yīng)墊枕,并呈伸展位,掌心向上;在健側(cè)臥位是,患側(cè)上肢伸直有支撐,并有掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位;在患側(cè)臥位時(shí),患側(cè)伸直和肩胛骨前伸,并有掌心向健側(cè)。在仰臥位時(shí),患側(cè)肩胛骨下需墊枕使其處于前伸位。同時(shí),患側(cè)3.2藥物治療3.2.1口服藥物治療:臨床一般給予普通止痛藥,如羅通定(顱痛定)、鹽酸曲馬多等;非甾體類消炎藥如,雙氯芬酸鈉(扶他林)、氯唑沙宗、塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)等治療偏癱肩痛。3.2藥物治療3.2.2肉毒毒素A治療:Paik等[9]采用肉毒毒素A肌肉內(nèi)注射,主要對(duì)岡上肌、胸肌和肩胛下肌進(jìn)行注射。藥物劑量共100U,同時(shí)配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水3.2.2肉毒毒素A治療:3.3電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法(P-NMES):John等報(bào)道腦卒中患者采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法治療的肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛。電刺激三角肌后部、三角肌中部和岡上肌,。治療6周后,肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位有顯著改善,日常生活活動(dòng)功能有適度改善;治療1年后,患者肩痛完全消失,肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位,顯示采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛是可行的3.3電刺激療法3.4運(yùn)動(dòng)療法3.4.1Bobath運(yùn)動(dòng)治療:Gialanella等[17]研究20例偏癱肩痛患者,10例患者給予常規(guī)康復(fù)治療作為對(duì)照組,10例在常規(guī)康復(fù)治療同時(shí)給予Bobath運(yùn)動(dòng)作為治療組。結(jié)果顯示兩組患者在出院時(shí)肩痛有所減輕,但兩組差異無(wú)顯著性意義;在出院后3個(gè)月治療組疼痛和肩活動(dòng)范圍改變有顯著性意義。表明長(zhǎng)期堅(jiān)持每日肩部Bobath運(yùn)動(dòng)治療可減輕偏癱患者的肩部疼痛。3.4運(yùn)動(dòng)療法3.4.2持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):馬誠(chéng)等[18]用CPM和綜合康復(fù)治療(包括良肢位擺放,主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)治療偏癱肩痛。CPM治療范圍設(shè)定為不引起疼痛的最大范圍,一個(gè)活動(dòng)周期包括肩關(guān)節(jié)屈90°、伸30°、內(nèi)收40°、外展110°、內(nèi)旋30°、外旋30°,每日1次,每次20min,連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示觀察組治療后疼痛VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。3.4.2持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng):3.5針灸治療鄧柏穎等應(yīng)用針灸治療,主穴:人中、極泉(患側(cè))、內(nèi)關(guān)、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉,交替使用。每日1次,5次為1療程,療程間休息2d,治療4