肩-手綜合征課件

“肩—手”綜合征1“肩—手”綜合征1“肩—手”綜合征定義“肩—手”綜合征又稱反射性交感神經性營養(yǎng)不良。是中風后突然出現的手腫脹疼痛。較典型的表現是肩部疼痛、手浮腫和疼痛（被動屈曲手指時尤為明顯），皮溫上升，若不及時治療，消腫后手部肌肉萎縮，手及手指攣縮畸形。其發(fā)生率約占偏癱患者的12.5%，常在中風后1至3個月內發(fā)生。2“肩—手”綜合征定義“肩—手”綜合征又稱反射性交感神經性營養(yǎng)發(fā)病原因臨床表現治療措施預防措施3發(fā)病原因3發(fā)病原因腕屈曲位長時間受壓患者長時間臥床或坐在輪椅上，未注意到手臂長時間放在體側，腕被迫處于屈曲位。許多患者早期出現對患肢的忽略癥，不能注意到手何時已處于不利地位。忽略癥的患者可能有實際上的感覺缺失。腕被迫屈曲影響手靜脈回流。手上的大部分靜脈淋巴回流都在手背面。“肩—手”綜合征的早期，手的水腫也一手背為主。這點在偏癱后引起“肩—手”綜合征的最常見因素4發(fā)病原因腕屈曲位長時間受壓4對手關節(jié)的過度牽拉可能引發(fā)炎性反應，出現水腫和疼痛

治療師可能在無意之中使患者的手做過度活動，以致造成關節(jié)及其周圍結構的損傷。如；重心轉移，這樣可使腕關節(jié)更加背伸，若活動過猛或以不受控制的方式進行，腕背伸就會超過正常范圍?；颊哌M行俯跪位、站位或坐位時，伸肘支持體重的狀態(tài)進行鍛煉時，都可能發(fā)生相同機制的損傷。如果患者在上肢負重情況下做肘的屈、伸運動，腕關節(jié)很容易被不當的過度背伸。被動活動過度用力，也可發(fā)生同樣的情況。

5對手關節(jié)的過度牽拉可能引發(fā)炎性反應，出現水腫和疼痛

治療師可輸液時液體滲漏致手背組織內

臨床上常用手靜脈進行輸液，而醫(yī)務人員常用患側手，這樣不影響患者床上的自理。如液體外滲，則引起明顯水腫。6輸液時液體滲漏致手背組織內

臨床上常用手靜脈進行輸液，而醫(yī)務手部小的意外損傷感覺缺失或疏忽時，很易損傷手。向偏癱側摔到而損傷手。不注意接觸盤子、香煙或熱水瓶時而被燙傷?；颊呖赡鼙痪砣胼喴蔚妮喿佣鴵p傷手。這些手的損傷將導致手的水腫。7手部小的意外損傷感覺缺失或疏忽時，很易損傷手。7交感神經系統(tǒng)和上肢的感受性交感神經支配血管運動系統(tǒng)和皮膚腺體。Moskowitz等（1958）應用放射狀神經節(jié)阻斷及高位胸交感神經切除術治療該綜合征時發(fā)現，治療后手的癥狀解除，但肩部癥狀無明顯改善，支持本觀點。同時也表明本綜合征中手和肩的發(fā)病機制不同。8交感神經系統(tǒng)和上肢的感受性交感神經支配血管運動系統(tǒng)和皮膚腺體肌肉泵的作用減弱不是主要的原因。可以這樣認為：一種突然的機械性的原因引起原發(fā)行的水腫，或創(chuàng)傷后繼發(fā)水腫，而肌肉泵的作用減弱，不能消除水腫。水腫、疼痛、關節(jié)活動受限及交感神經系統(tǒng)的作用隨后形成惡性循環(huán)。各種不同的原因促成了“肩—手”綜合征的發(fā)生。9肌肉泵的作用減弱不是主要的原因。9早期（第一期）1、患手驟然出現腫脹。水腫以手背明顯，包括掌指關節(jié)和手指，皮膚皺紋消失，水腫處柔軟、膨隆，向近端止于腕關節(jié)，看不清手上的肌腱。手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅或淡紫色，尤其是患臂垂于體側時更明顯，手溫熱，有時呈潮濕狀，指甲較健側白或無光澤。臨床表現10早期（第一期）臨床表現102、關節(jié)活動受限

（Ⅰ）手被動旋后受限，并常感腕部疼痛。（Ⅱ）腕被伸受限，當被動增加背伸活動度時及做手負重活動時均可出現疼痛。（Ⅲ）掌指關節(jié)屈曲明顯受限，看不見骨性隆凸。（Ⅳ）手指外展嚴重受阻，雙手越來越難以叉握到一起。（Ⅴ）近端指間關節(jié)強直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，若被動屈曲，則出現疼痛。（Ⅵ）遠端指間關節(jié)伸直位，不能或只能微屈，若被動屈曲，則出現疼痛并受限。112、關節(jié)活動受限

（Ⅰ）手被動旋后受限，并常感腕部疼痛。11后期（第二期）若早期沒有進行正確的治療，癥狀會越來越明顯，疼痛加重，甚至不能忍受任何對手和手指的壓力。X線檢查可出現骨質的變化。在背側腕骨及掌骨連接區(qū)的中部，出現明顯堅硬的隆凸。12后期（第二期）12末期或后遺癥期（第三期）未治療的手變成固定的典型畸形，水腫和疼痛可完全消失，但關節(jié)活動則永久喪失。13末期或后遺癥期（第三期）13腕關節(jié)屈曲伴尺側偏，背曲受限，無水腫后腕骨區(qū)的隆凸更加明顯。前臂旋后嚴重受限。掌指關節(jié)不能屈曲，并幾乎不能外展，虎口變小無彈性。遠、近端指間關節(jié)固定在微屈位上，幾乎不能在進一步屈曲。手掌變平，大、小魚際肌群明顯萎縮。含有蛋白質的水腫液在組織內轉變成彌散性網狀瘢痕組織，與肌腱和關節(jié)囊粘連，限制了關節(jié)的運動。關節(jié)軟組織廢用性萎縮，伴關節(jié)囊增厚（Cailliet1980）。外科治療發(fā)現，指間關節(jié)韌帶已骨化。14腕關節(jié)屈曲伴尺側偏，背曲受限，無水腫后腕骨區(qū)的隆凸更加明顯。早期只要手一出現水腫、疼痛和運動受限時，就立即予以治療，效果最佳。即使在數月之后，若仍有上述表現，治療仍然有效。一旦發(fā)生實變，手的大小、顏色已恢復正常，將很難改變手的攣縮。治療的主要目標就是盡快減輕水腫，然后是疼痛和僵硬，必須把手的狀況作為急癥處理。治療措施15早期只要手一出現水腫、疼痛和運動受限時，就立即予以治療，效果體位擺放床上的三種體位擺放與轉換，能防止肩關節(jié)受累，患者坐位時，其上肢要始終置于前面的桌子上。當坐輪椅活動時，應在輪椅上放一桌板，要確?；颊叩氖植粦掖乖谝贿?。16體位擺放16避免腕屈曲為改善靜脈回流，防止掌指關節(jié)持久地處于伸位，每天24小時保持腕關節(jié)背伸很重要。持久地伸掌指關節(jié)，常見于坐位時手置于膝上或放在桌子上或臥位時平放于床上。可用夾板達到此目的。制作夾板的原則是：支持腕關節(jié)于適度的背伸位，其遠端不能妨礙掌指關節(jié)屈曲，因此夾板頂端應在掌橫紋的近側，并從第一向第五掌指關節(jié)適當傾斜，拇指活動不受影響?；颊邞齑鲓A板，只有在檢查皮膚、清洗及治療時才取下，無論手放在什么地方，都應保持腕的背伸。夾板應持續(xù)用到水腫和疼痛消失，手的顏色恢復正常。戴夾板的同時也應進行自助活動，以保持肩的活動度。17避免腕屈曲17壓迫性向心纏繞這是一種簡單、安全、非常有效的治療周圍性水腫的方法。用一根直徑1～2mm的細繩，由遠端至近端向心性纏繞，直至腕關節(jié)以上。隨后立即松開?？蓵簳r的減輕水腫。18壓迫性向心纏繞這是一種簡單、安全、非常有效的治療周圍性水冰療能用冰療時，治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里，冰和水的比例為2：1，這樣手較容易浸入，冰的不斷融化使水溫保持冰冷。將患者的手浸泡三次，每次之間有短暫的間隔，每次持續(xù)2-3分鐘，每次浸泡完后將手舉起。治療師的手應一同進入，以確定浸泡的耐受時間。也可用溫水、冰水交替浸泡法：冰水同上，溫水40℃，先放入溫水，后放入冰水，交替進行，可促進交感神經功能恢復。但較長時間的冷療因反射性的血管收縮后擴張，反而會使痙攣加重，應避免。19冰療能用冰療時，治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里，冰和水主動活動治療中應盡量讓患者做主動活動，即使手完全癱瘓，也應進行。如：讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用。在疼痛和水腫之前，不要做伸肘負重的練習，這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生，并可引起疼痛，使這種情況持續(xù)下去。任何能引起疼痛的活動和體位均應避免，治療師進行被動關節(jié)運動時也應注意同樣的問題。20主動活動治療中應盡量讓患者做主動活動，即使手完全癱瘓，也應進被動運動小心進行肩關節(jié)被動運動可防止出現肩痛。手和手指的被動運動也應非常輕柔，以不致于引起疼痛。腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失，治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內做前臂旋后運動。所有這些運動都可在患者仰臥位、上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進行。由于治療師擔心產生手攣縮，往往在治療手腫脹時太積極進行被動活動。在這種情況下，該治療寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關節(jié)活動度很快恢復。21被動運動小心進行肩關節(jié)被動運動可防止出現肩痛。21藥物治療有時嚴格按程序治療數周后，癥狀仍很明顯。頑固的疼痛可能使患者難以忍受，并影響整個康復進程。藥物治療即可緩解疼痛，有可進行全面的康復治療。為保持療效，一般用藥2-3周時間。星狀交感神經節(jié)阻滯對早期肩手綜合癥有效，但對后期患者效果欠佳?？煽诜蚣珀P節(jié)腔及手部腱鞘內注射類固醇制劑，對肩痛、手痛有較好的效果。對水腫明顯者，可間斷口服利尿劑。消炎鎮(zhèn)痛藥物多無效。22藥物治療有時嚴格按程序治療數周后，癥狀仍很明顯。頑固的疼痛可物理治療

磁療、蠟療、肢體循環(huán)儀、針灸等。

中醫(yī)中藥治療23物理治療

磁療、蠟療、肢體循環(huán)儀、針灸等。23手術對其他治療無效的劇烈手痛的患者可行掌指關節(jié)掌側的腱鞘切開或切除術，有利于緩解手指疼和肩關節(jié)疼。24手術對其他治療無效的劇烈手痛的患者可行掌指關節(jié)掌側的腱鞘切開

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