腹部開放性損傷的急救和處理程序課件

腹部開放性損傷的急救

和處理程序腹部開放性損傷的急救

和處理程序腹部開放性損傷的急救和處理程序課件概述腹部開放性損傷多為銳性外力所致，和平時(shí)期約占腹部損傷的0.4-1.8％。系由銳性外力致使腹壁裂開或穿通。腹腔與外界相通，并伴有內(nèi)臟損傷。多處或多臟器損傷約占８０％。既有外來的污染，如塵土、泥石、鐵片、木屑、衣服碎片和子彈、彈片等異物的存留，又存在內(nèi)臟破裂外溢的消化液、糞便所致的腹膜炎，實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂引起的出血。此種損傷戰(zhàn)時(shí)多為火器傷，爆炸傷、槍彈傷和刺刀傷等。

概述腹部開放性損傷多為銳性外力所致，和平時(shí)期約占腹部損傷的0腹部開放性損傷的急救和處理程序課件腹部開放性損傷的急救和處理程序課件分型分期開放傷是指致傷物穿破腹部皮膚進(jìn)入各層組織。致傷物平時(shí)有刺刀、三角刀以及各種銳器，戰(zhàn)時(shí)有槍彈、炮彈彈片，致使腹壁破損、毀損或大塊腹壁缺損，有組織失活、出血，軟組織污染。傷口及腹腔感染率高。分型分期開放傷是指致傷物穿破腹部皮膚進(jìn)入各層組織。根據(jù)有無腹膜損傷又分：1．穿透傷致傷物穿破腹膜，謂穿透傷。穿透傷90％～95％有腹內(nèi)臟器損傷，不僅如此，腹膜為腹內(nèi)臟器的保護(hù)膜，腹膜穿破后，腹部內(nèi)臟如小腸、大網(wǎng)膜常從傷口脫出，咳嗽或送醫(yī)院途中的顛簸，如傷后未進(jìn)行良好的傷口包扎，常會(huì)有大量小腸及大網(wǎng)膜從傷口脫出，加重病人的休克或感染。根據(jù)有無腹膜損傷又分：2．非穿透傷指致傷物雖穿入腹壁，但因投射物的動(dòng)能減弱而未穿破腹膜。非穿透傷絕大多數(shù)確無腹部內(nèi)臟傷，但約5%～10％因投射物的沖擊波的遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)，亦可能有腹內(nèi)臟器破裂，因而，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器穿孔致腹膜炎，必須認(rèn)真檢查和留治觀察病人的變化。2．非穿透傷指致傷物雖穿入腹壁，但因投射物的動(dòng)能減弱而未穿腹部開放性損傷的急救和處理程序課件腹部外傷后，局部有傷口或內(nèi)臟脫出及異物進(jìn)入，均不應(yīng)在現(xiàn)場重定及取除異物，可用清潔衣物，或無菌敷料覆蓋腹部傷口，并給予輕輕包扎固定。如患者傷后感腹痛劇烈，伴惡心嘔吐，面色、皮膚粘膜蒼白，脈搏增快，不敢翻身走動(dòng)，動(dòng)時(shí)腹痛加劇，或腹脹逐漸加重，此時(shí)，不論腹部傷口輕重，均提示合并有腹腔內(nèi)臟器損傷或腹腔內(nèi)出血可能，應(yīng)使患者保持安定，迅速送往醫(yī)院診治。注意不宜應(yīng)用如嗎啡類止痛較強(qiáng)的藥物，以免掩蓋病情、延誤治療而造成嚴(yán)重后果。腹部外傷后，局部有傷口或內(nèi)臟脫出及異物進(jìn)入，均不應(yīng)在現(xiàn)場重臨床表現(xiàn)1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。

2.腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。

3.實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。

4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征。

5.腹壁傷口較大時(shí)，可有內(nèi)臟脫出，以腸管為多見。

臨床表現(xiàn)1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。

診斷依據(jù)1.腹部有銳器或火器穿入傷史。

2.腹壁有開放性傷口，如貫通傷有入口和出口，盲管傷只有入口。

3.有內(nèi)臟損傷時(shí)，除腹痛、腹部壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征外，可從傷口滲出腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液和血液，可有大網(wǎng)膜或小腸脫出。

4.損傷嚴(yán)重或有腹腔內(nèi)出血者常合并有休克癥狀。

診斷依據(jù)1.腹部有銳器或火器穿入傷史。

5.Ｘ線檢查協(xié)助診斷。

6.Ｂ型超聲波、ＣＴ、或ＭＲ檢查，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷可確診。

7.剖腹探查明確診斷。5.Ｘ線檢查協(xié)助診斷。

搶救流程圖搶救流程圖腹部開放性損傷的急救和處理程序課件（一）全身檢查對(duì)全身情況作出全面判斷，著重注意有無休克①傷員口渴、煩燥不安、面色蒼白、血象顯示貧血——

提示可能內(nèi)出血。②穩(wěn)定性頻脈——多表示內(nèi)臟傷③脈博減弱且進(jìn)行性加快，血壓有下降趨勢或體位性低血壓——為血容量不足表現(xiàn)。（一）全身檢查值得注意的問題腹部傷約70%傷后合并休克腹部傷伴休克者，多表示腹腔內(nèi)有較大的出血（如血管傷、肝、脾、胰臟傷）空腔臟器傷因胃腸液、膽液刺激，早期引起嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎，亦可休克。腹部傷休克時(shí)，應(yīng)一面處理休克，一面準(zhǔn)備手術(shù)。有些休克傷員常對(duì)輸血無反應(yīng)或略有反應(yīng)，但很短時(shí)間又惡化，表示有持續(xù)性內(nèi)出血，且出血速度較快。因此不宜費(fèi)時(shí)檢查，必須快速剖腹止血。方可挽救生命。注意有無合并傷。值得注意的問題腹部傷約70%傷后合并休克（二）腹部檢查

著重注意腹膜刺激癥狀。腹部內(nèi)臟傷，不論出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部檢查應(yīng)注意腹痛部位、范圍、性質(zhì)及變化等。視：腹式呼吸受限，腹部皮膚創(chuàng)口、血腫，創(chuàng)口滲出腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液和血液，可有大網(wǎng)膜或小腸脫出。觸：壓痛、反跳痛、肌緊張是內(nèi)臟傷的重要體征。叩：肝濁音區(qū)消失（表示有空腔臟器破裂）。移動(dòng)性濁音或局限性濁音區(qū)（表示局部有液體積存）聽：腸鳴音減弱或消失（正常人一般每4-5次/min腸鳴音，若5min聽不到或僅聽到一次腸鳴音稱腸鳴音消失或減弱）。（二）腹部檢查著重注意腹膜刺激癥狀。腹部內(nèi)臟傷，不論腹部銳器刺傷，為刺斷傷道是否進(jìn)入腹腔可選用傷道探子或探針探查。腹部銳器刺傷，為刺斷傷道是否進(jìn)入腹腔可選用傷道探子或探針探查值得注意的問題腹壁損傷時(shí)，由于血液刺激較局限，腹壁壓痛及肌緊張較輕，且較局限，并隨觀察時(shí)間延長，腹痛、肌緊張減輕或消失。在休克、昏迷狀態(tài)下，腹部刺激癥狀可被掩蓋，一旦休克糾正，神志恢復(fù)，腹部體征重現(xiàn)（注意重復(fù)多次檢查）。腹內(nèi)積血500ml以上，即可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。損傷輕、出血慢、血量少，由于腸系膜阻擋，血液匯集緩慢，移動(dòng)性濁音可陰性（不能否定腹內(nèi)臟器破裂出血）。胃、結(jié)腸破裂，氣體外溢，造成氣腹，肝、脾濁音界縮小或消失。膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔時(shí)，肝、脾濁音界上升至胸部。胃、腸疝入胸腔，胸部聽診聞及腸鳴音。值得注意的問題腹壁損傷時(shí)，由于血液刺激較局限，腹壁壓痛及肌緊

凡腹部創(chuàng)傷必須行直腸指診盆腔積血積液，可有直腸刺激征。指診膀胱直腸（子宮）陷窩隆起下腸道傷，指套可能帶血（不一定捫及傷口，即可肯定損傷）。（三）直腸檢查凡腹部創(chuàng)傷必須行直腸指診（三）直腸檢查（四）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：選擇力求“必要、合理”。注意觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白，血球比容和白細(xì)胞的變化。有時(shí)需反復(fù)檢查，對(duì)比觀察。紅細(xì)胞、血紅蛋白、血球比容逐漸降低，白細(xì)胞反而增高；或經(jīng)輸血后無改善；或血壓不穩(wěn)定者。往往提示嚴(yán)重的內(nèi)出血，應(yīng)緊急手術(shù)。血生化檢查：住院病人必須檢查項(xiàng)目，急診室不作常規(guī)。如血清酶譜（淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），對(duì)診斷有一定參考價(jià)值，但缺乏特異性。尿液檢查：肉眼和鏡下血尿，有助于泌尿系損傷的診斷。（四）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：選擇力求“必要、合理2、X線檢查：生命體征穩(wěn)定，傷情允許的傷員，根據(jù)診斷和治療需要，可選擇X線診斷檢查。腹部平片：可確定有無氣腹，膈肌有無升高，（如胃、結(jié)腸破裂可見膈下游離氣體。）。氣腹出現(xiàn)肯定有空腔臟器傷。反之不能排除空腔臟器傷。選擇性動(dòng)脈造影：適于生命體征穩(wěn)定，出血來源和出血部位不明者（如應(yīng)用于肝、脾、腎損傷以及腹內(nèi)動(dòng)脈傷的定位診斷）。近年應(yīng)用選擇性動(dòng)脈造影，采用血管栓塞劑選擇性栓塞治療某些腹內(nèi)臟器出血，取得一定的療效。2、X線檢查：生命體征穩(wěn)定，傷情允許的傷員，根據(jù)診

3、CT檢查：敏感性、特異性、正確性均較高，且具無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。肝、脾、腎損傷診斷敏感性100%；胰腺損傷診斷正確性98%，敏感性80%，特異性99%。腹腔內(nèi)出血的診斷敏感性很高，腹腔內(nèi)100ml積液則可發(fā)現(xiàn)。腹部創(chuàng)傷傷員血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有下列情況之一者應(yīng)行腹部CT檢查：①腹部體征可疑腹內(nèi)臟器損傷；②合并顱腦、脊髓傷并可疑腹內(nèi)臟器損傷；③腹部創(chuàng)傷合并血尿傷員；④有診斷性腹腔穿刺禁忌證或診斷性腹穿疑有腹內(nèi)臟器損傷者。⑤骨盆骨折需排除腹內(nèi)臟器損傷者。3、CT檢查：敏感性、特異性、正確性均較高，且具無

4、腹腔鏡檢查：可直接觀察腹腔內(nèi)積血，出血來源，出血速度，積血量，以及腹腔內(nèi)游離的消化液等，迅速獲得正確診斷。腹腔鏡檢查指征：腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷昏迷；麻醉藥成癮；不能解釋低血壓和腹部體征可疑者。凡僅結(jié)腸旁溝少量積血（積血深度僅10ml），出血來源可見，出血已停止，或積血吸凈后無血液再度積聚者，可觀察而不必剖腹探查。4、腹腔鏡檢查：可直接觀察腹腔內(nèi)積血，出血來源，出

5、診斷性腹腔穿刺：是一種簡單安全，診斷正確率很高的腹部創(chuàng)傷早期診斷方法。適用于：閉合性腹部傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹腔臟器損傷；全身多處傷腹部體征有被掩蓋可能時(shí)；昏迷傷員等。高度腹脹，腸粘連屬禁忌。腹腔穿刺診斷的正確率與腹內(nèi)積血量有關(guān)，腹內(nèi)積血＜200ml時(shí)，正確率僅20%，積血達(dá)500ml時(shí)，正確率達(dá)80%。腹腔穿刺陽性則有診斷價(jià)值；陰性不能排除腹內(nèi)傷（陽性率83%~97.9%）。擬腹部傷在左側(cè)，右腹有壓痛時(shí)，以先穿刺右側(cè)所得可靠性大（因傷側(cè)積存的血凝塊較多，易得假陽性結(jié)果。易穿入腹膜后血腫也得假陽性結(jié)果）。5、診斷性腹腔穿刺：是一種簡單安全，診斷正確率很腹部創(chuàng)傷的處理

（一）急診處理：急診處理中，傷員的復(fù)蘇和傷情判斷應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，甚或優(yōu)先緊急復(fù)蘇。隨后全面、詳細(xì)詢問傷史和完善體格檢查，以及合理選擇診斷性檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目。常取決于傷員血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，精神狀態(tài)、損傷機(jī)制和合并傷等因素。

腹部創(chuàng)傷的處理（一）急診處理：急診處理程序1、初步處理（1）氣道是否通暢，有無呼吸困難？在排除頸推骨折后，試行將下頜骨向上向前托起，解除氣道阻塞。呼吸困難者，緊急經(jīng)鼻或口氣管插管。保證充分供氧。氣胸、血胸或血?dú)庑?，立即胸腔穿刺抽氣、血或胸腔閉式引流，以挽救生命。急診處理程序（2）組織灌注是否良好，有無休克？失血量與休克程度的判斷？脈博＞120/min——表示血容量不足；血壓——開始下降——丟失有效循環(huán)血量20%；血壓60~80mmHg——失血30%；血壓測不到——失血達(dá)50%；皮膚蒼白、冷汗——反映組織灌注不良，表示血容量不足。尿量——＜0.5ml/kg.h——表示血容量減少、腎灌注不足、濾過率下降。傷員煩躁不安、躁動(dòng)或精神萎糜、反應(yīng)遲鈍——表示腦灌注不足?？刂坪喜某鲅ǔ鲅芙税磯骸诎?。

（2）組織灌注是否良好，有無休克？失血量與休克程度的判斷（3）在充分暴露傷員條件下，進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)檢查腹部，防止遺漏診斷。（3）在充分暴露傷員條件下，進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)檢查腹部，

2、復(fù)蘇：邊對(duì)傷員檢查（評(píng)價(jià)）邊復(fù)蘇，絕不能先評(píng)價(jià)后復(fù)蘇。（1）給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或氣管導(dǎo)管，必要時(shí)呼吸機(jī)控制給氧。

2、復(fù)蘇：邊對(duì)傷員檢查（評(píng)價(jià)）邊復(fù)蘇，絕不能先評(píng)價(jià)后（2）建立靜脈輸液通道在上肢兩條大口經(jīng)（16號(hào)以上針頭）靜脈通道，避免在傷肢。同時(shí)采血檢查血型、配血、血常規(guī)及生化檢驗(yàn)、血?dú)夥治龅??？焖佥斎?~3倍失血量的平衡鹽液。配血回來的同型血或經(jīng)交叉配合的O型血。

（2）建立靜脈輸液通道深靜脈置管深靜脈置管腹部開放性損傷的急救和處理程序課件（3）留置導(dǎo)尿（觀察尿量）：胃腸減壓（防誤吸）（4）復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)：觀察呼吸頻率、血壓、脈壓差、血?dú)夥治?、尿量比較觀察評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果。（3）留置導(dǎo)尿（觀察尿量）：胃腸減壓（防誤吸）3、進(jìn)一步處理

經(jīng)初步檢查和復(fù)蘇后，傷員血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸困難，可作以下檢查：腹腔穿刺影像學(xué)檢查（胸腹X線照片、CT等）。3、進(jìn)一步處理治療原則1．首先處理穿透傷，如穿透傷內(nèi)臟脫出(大網(wǎng)膜、小腸)者應(yīng)先處理。

2．積極抗休克，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。

3．一切開放性創(chuàng)傷都是污染的，不要經(jīng)傷口作切口探查腹腔，以避免將腹壁污染帶入腹內(nèi)引起內(nèi)感染。治療原則1．首先處理穿透傷，如穿透傷內(nèi)臟脫出(大網(wǎng)膜、小腸)腹部開放性損傷的急救和處理程序課件腹部開放性損傷的急救和處理程序課件非穿透傷平時(shí)非穿透傷：早期、徹底清創(chuàng)，變開放傷為閉合傷。按外科清創(chuàng)術(shù)原則做軟組織創(chuàng)傷的清創(chuàng)，清除無生機(jī)的軟組織，除去異物，徹底止血，用等滲鹽水沖洗傷口后，放置引流，逐層縫合傷口。腹壁大塊缺損者，清創(chuàng)后，如大網(wǎng)膜健全，將大網(wǎng)膜鋪平覆蓋腸管，用絲線將腹膜與大網(wǎng)膜間斷縫合，外用凡士林紗布覆蓋于大網(wǎng)膜，蓋上消毒敷料，裹緊腹部，防止咳嗽或腹壓增高后腸脫出。腹膜、大網(wǎng)膜均缺失則取病人自體闊肌膜移植或以人工合成材料移植修補(bǔ)缺損。非穿透傷平時(shí)非穿透傷：早期、徹底清創(chuàng)，變開放傷為閉合傷。按外戰(zhàn)時(shí)火器傷的處理：與四肢軟組織傷相同。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)切除、清除失活組織，除去異物，止血，縫合腹壁筋膜，但不縫合皮下組織與皮膚，如術(shù)后傷口無感染，傷后4天延期縫合。戰(zhàn)時(shí)火器傷的處理：與四肢軟組織傷相同。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)切除、清除失活穿透傷手術(shù)適應(yīng)證：①腹部貫通傷或穿入腹膜的盲器傷；②有小腸或大網(wǎng)膜脫出至腹壁傷口外者；③原疑為腹壁傷，清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口已通入腹腔者；④腹肌緊張，腹部有壓痛、反跳痛，而疑有內(nèi)臟傷者⑤腹部戰(zhàn)傷，有失血性休克，經(jīng)抗休克后血壓不升或升后復(fù)降而不能排除腹內(nèi)臟器傷者；⑥腹部X線檢查有膈下積氣或腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔者；⑦腹部傷肛門指檢觸及直腸穿孔或指套帶血者。穿透傷手術(shù)適應(yīng)證：剖腹探查術(shù)

取正中切口進(jìn)入腹腔后探查有無內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟傷者按不同臟器損傷處理原則處理。徹底消除腹腔內(nèi)積血和異物，沖洗腹腔，酌情放置引流。剖腹探查術(shù)

取正中切口進(jìn)入腹腔后探查有無內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟傷者療效評(píng)價(jià)1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。

3.未愈：遺留有暫時(shí)性空腔臟器瘺等，需二期手術(shù)處理。

療效評(píng)價(jià)1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并開放性腹腔臟器損傷的現(xiàn)場急救技術(shù)

1．腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應(yīng)先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時(shí)，應(yīng)迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動(dòng)前應(yīng)初步固定。

開放性腹腔臟器損傷的現(xiàn)場急救