醫(yī)院評審的思路與理念

醫(yī)院評審的思路與理念醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質(zhì)醫(yī)院標準化管理和目標管理三個轉變?nèi)齻€提高核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務、管理、績效重占八、、基礎質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風建設醫(yī)療品質(zhì)醫(yī)療服務成效目標保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結構和整體功能完成醫(yī)改任務、質(zhì)量和安全的持續(xù)改進醫(yī)院評審的總體要求新一輪醫(yī)院評審工作要緊密結合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗、形成新思路、探索新方法、引導新方向，要“穿新鞋，走新路”，逐步與國際先進經(jīng)驗接軌。以評促改、以評促建、評建結合、重在內(nèi)涵以人為本，以病人為中心。 服務內(nèi)容，服務流程，實施方法、評價原則強調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進————醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，制度保障，管理過程，結果評價強調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)————精細化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控、應急能力醫(yī)院評審評價的重點：強調(diào)系統(tǒng)科學評價方法；強調(diào)以病人為中心的理念；強調(diào)職能部門的重要作用；強調(diào)改進工作過程痕跡；強調(diào)合作與協(xié)作重要性；強調(diào)各項工作的持續(xù)改進。醫(yī)院評審倡導的理念：減少結構式評審，強化持續(xù)改進理念；避免突擊式評審，構建“圍評價期”模式；杜絕“虛、假、空”，增加陽光、客觀和正推力；建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開；落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理；建立以質(zhì)量與安全為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。現(xiàn)代醫(yī)院管理模式：“三全”管理（全員、全過程、全院），規(guī)制管理、細節(jié)管理、定量管理、具象管理。醫(yī)院評審所要達到的目標：管理更加規(guī)范、有序，執(zhí)行更加到位、有效，整改更加客觀、務實，評價更加科學具體。醫(yī)院評審的主要變化：思維方式變化————系統(tǒng)、整體、發(fā)展的評價醫(yī)院管理水平檢查方法變化————追蹤方法，從醫(yī)療服務的銜接點評價執(zhí)行力與效果；結果判定變化 運用PDCA原理評價醫(yī)院解決問題的能力和發(fā)展?jié)摿Αａt(yī)院管理模式轉變的要求強調(diào)管理的規(guī)范化、科學化強調(diào)管理的動態(tài)、變化與發(fā)展的思維方式強調(diào)用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，持續(xù)改進。強調(diào)執(zhí)行力與執(zhí)行過程的科學性、有效性。整個評審標準：橫看是一章一章的內(nèi)容；縱看是一個一個的系統(tǒng)；標準內(nèi)存ABC遞進關系；章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系；系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有內(nèi)在性關聯(lián)。四個維度評價：書面評價————醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告書醫(yī)院信息統(tǒng)計評價————病案首頁數(shù)據(jù)、質(zhì)量檢測系統(tǒng)現(xiàn)場評價 PDCA與追蹤學檢查、程序化標準化評價、質(zhì)量安全持續(xù)改進社會評價————患者滿意度評價、職工滿意度評價、社會滿意度評價醫(yī)院評審重點內(nèi)容評審重點————患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務品質(zhì)醫(yī)院評審的主要工具：追蹤方法學根本原因分析失效模式效果分析品管圈醫(yī)院評審的方法與內(nèi)容看——追————查——問執(zhí)行不足---制度職責規(guī)范 工作記錄——-整改評價————執(zhí)行不足追蹤方法的關注重點1、醫(yī)療護理工作制度是否落實；2、醫(yī)療護理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風險；4、醫(yī)務人員與患者配合與協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險。個案追蹤與系統(tǒng)追蹤根本原因分析的理論基礎：瑞士乳酪理論根本原因分析法（RCA）關注三個環(huán)節(jié)：1、系統(tǒng)是否存在過錯；2、預防措施是否能執(zhí)行；3、類似事件是否可再發(fā)生圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事情？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預防類似事件再次發(fā)生？回答三個問題：1、當原因不存在時，事件還會發(fā)生嗎？2、當原因被糾正或排除，同一因素會導致相同問題嗎？3、當原因被糾正或排除，類似事件還會發(fā)生嗎？結果判斷：如答案為“是”，則為直接原因；如答案為“否”，則為間接原因。根本原因產(chǎn)生的原因：事件發(fā)生的直接原因如在個人，75%不是一個人的事情，而是系統(tǒng)的問題，解決的最好的辦法是在系統(tǒng)中建立新的規(guī)則。事件發(fā)生的直接原因如在流程上，90%與程序執(zhí)行失效有關，需要重新探討流程設計的合理性與嚴密性。事件發(fā)生的直接原因如在資源調(diào)配上，100%是人力資源問題，提供人力資源保障是解決問題的最終選擇。根本原因分析在評審中的應用評審的目的之一是找出所發(fā)現(xiàn)結果與內(nèi)在原因的關系。要盯住問題，反復問是直接原因還是根本原因？為什么會發(fā)生這些問題？是什么情況讓這些問題發(fā)生？這些情況是哪個環(huán)節(jié)出了問題？是相關流程問題還是資源問題？采取什么措施防止不發(fā)生？從根本上解決問題的方案與達到的效果。PDCA是理論，PCA是工具，醫(yī)院評審著眼于PDCA執(zhí)行落實的結果，也就是通過工具找到理論實現(xiàn)的效果。根本原因分析案例一九十年代，在美國一家醫(yī)院里發(fā)生緊急情況，醫(yī)生在忙亂中，錯將乙醚當氧氣給病人輸入，造成病人當場死亡。這件事情的直接原因是護士工作責任心不強所導致。但按照根本原因分析法，即使有第三者檢查，或可能因為個人責任心造成問題再現(xiàn)，因此改變護士責任心不是從根本上消除輸入氣體錯誤的方式，是醫(yī)院管理上的問題。消除根本原因的方法是氧氣頭與其他氣體明確不同，從而避免在緊急情況下護士出錯。通過這個案例，全美的輸氧采取的氧氣插管接頭均換成專用接頭，這樣，護士即使在慌亂的搶救中抓錯了氧氣插管也無妨，因為那是插不進去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。根本原因分析案例二在美國有一名護士發(fā)錯藥，醫(yī)院管理部門事后問責的程序是：首先問責護理部為什么沒有適時增加人手，造成護士工作量過大，以致無法保證質(zhì)量。其次問責了人力資源部門，得知該護士的孩子剛兩歲，整夜哭鬧影響了她整夜休息，為此替護士向社區(qū)申請了10小時的義工服務。最后調(diào)查組把發(fā)錯的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。于是向廠家發(fā)函，建議改變常用藥品外包裝，盡可能減少護士對藥物的誤識。查閱資料：主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法；職責、計劃、總結；評估報告、證照等。檢查要求：1、標準所要求的相關類別；2、現(xiàn)場核查所需要提供的；3、各類別之間有關聯(lián)性的。時限要求：1、原則上為本評審年度的；2、檢查記錄、評審報告、效果評價以現(xiàn)有的資料；3、補以往記錄、總結視為不合格；4、病歷、臺賬、統(tǒng)計分析報表時限為近三年。關注點：1、可行性（回答：有沒有，行不行，實不實）；2、統(tǒng)一性（回答：如何做）；3、連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進）跟蹤核實：以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團體所產(chǎn)生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門和人員的效能進行評估。每個流程、每個項目、每件事情、每個操作：以老護理工作規(guī)章制度是否落實醫(yī)療護理的效果是否否和患者需求醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風險醫(yī)務人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險。訪談調(diào)查：訪談的對象為醫(yī)護技人員、患者及家屬、醫(yī)院管理人員；按照標準所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；從管理角度，評價相關人員針對所提問題的了解程度從有關人員的答案中判斷所開展工作的效果。PDCA的評判與DCBA判定ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進有成效由監(jiān)管有分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有或無P規(guī)范對多數(shù)人是一種習慣規(guī)范執(zhí)行的難度遠遠超過制定的難度規(guī)范化管理的