醫(yī)院醫(yī)保精益管理對(duì)控費(fèi)的成效探討

《醫(yī)院醫(yī)保精益管理對(duì)控費(fèi)的成效探討》摘要：醫(yī)院精益管理是創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)、提高現(xiàn)代化醫(yī)院管理能力的有效手段，醫(yī)院有效控費(fèi)不僅是提升公立醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)的重要體現(xiàn)，更是醫(yī)院做好醫(yī)保管理的根本，醫(yī)院醫(yī)保工作始終圍繞在醫(yī)方、保方和患方三者之間，隨著醫(yī)院醫(yī)保管理體系和架構(gòu)的完善，醫(yī)保管理將逐步實(shí)現(xiàn)由粗放管理向精益管理轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)保精益管理尚處在初級(jí)階段，還有很多觀念和制度不夠完善，隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的深入推行，精益管理對(duì)于醫(yī)院來講，是一種行之有效的管理模式李中凱廖原關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保精益管理費(fèi)用控制醫(yī)院精益管理是創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)、提高現(xiàn)代化醫(yī)院管理能力的有效手段，醫(yī)院有效控費(fèi)不僅是提升公立醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)的重要體現(xiàn)，更是醫(yī)院做好醫(yī)保管理的根本。醫(yī)院醫(yī)保工作始終圍繞在醫(yī)方、保方和患方三者之間，隨著醫(yī)院醫(yī)保管理體系和架構(gòu)的完善，醫(yī)保管理將逐步實(shí)現(xiàn)由粗放管理向精益管理轉(zhuǎn)變?？刭M(fèi)主要是指控制次均住院費(fèi)用的不合理增長和過快增長，文章探討在公立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)域運(yùn)用精益管理來實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。（一）醫(yī)保精益管理與控費(fèi)的關(guān)聯(lián)性患者看病就醫(yī)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用極其關(guān)注，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的滿意度將會(huì)直接影響到醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和長遠(yuǎn)發(fā)展，老百姓的口碑決定了醫(yī)院的社會(huì)影響力，這就需要在醫(yī)院醫(yī)保工作中引入精益管理理念。醫(yī)保精益管理作為控制住院費(fèi)用增長的重要抓手，起到正向促進(jìn)作用;反之，次均住院費(fèi)用不合理增長或是過來增長，反映出醫(yī)院醫(yī)保管理粗放式、傳統(tǒng)型、經(jīng)驗(yàn)化。國家新醫(yī)改政策中明確提出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，通過醫(yī)保的管理杠桿來嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長或過快增長，這就需要醫(yī)院醫(yī)保工作者主動(dòng)作為、勇于擔(dān)當(dāng)，運(yùn)用精益管理理念抓早抓好控費(fèi)工作。（二）醫(yī)保精益管理對(duì)控費(fèi)的重要性精益管理在醫(yī)保工作中的落腳點(diǎn)是服務(wù)好廣大患者，在整個(gè)醫(yī)保精益管理的過程中，提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)對(duì)控制醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用至關(guān)重要，發(fā)揮醫(yī)保工作人員的主觀能動(dòng)性，制定科學(xué)、合理的精益管理體系和內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員既是醫(yī)保工作的推動(dòng)者，又是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在日常工作中分工協(xié)作，制定科學(xué)的考核制度和獎(jiǎng)懲措施，調(diào)動(dòng)醫(yī)保從業(yè)人員的工作潛能，為醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)保基金的合理支出、次均住院費(fèi)用的有效控制奠定基石。借助醫(yī)保智能監(jiān)控工具作為醫(yī)保精益管理的一個(gè)抓手，最大限度地減少過度醫(yī)療等行為帶來住院費(fèi)用的過快增長。醫(yī)院控費(fèi)成效直接反應(yīng)了醫(yī)保管理水平和工作成效，社保部門給醫(yī)院核定的年度醫(yī)保次均住院費(fèi)用一旦超襟，醫(yī)院將面臨醫(yī)保基金拒絕或分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失。（一）資料來源從新疆維吾爾自治區(qū)某三甲醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)中調(diào)取2012-2016年全年住院患者信息共55.46萬人，其中包括醫(yī)?；颊咦≡?1.65萬人次。（二）方法將自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保住院患者住院人次及所發(fā)生的住院費(fèi)用（包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、診查費(fèi)等）輸入計(jì)算機(jī)Excel2007版軟件中，用Excel2007版軟件中的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)2012-2016年自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保住院患者人次及住院費(fèi)用。（三）結(jié)果該院各類醫(yī)?；颊咦≡喝舜沃鹉晟仙?，次均住院費(fèi)用逐年下降，通過醫(yī)保精益管理實(shí)現(xiàn)了有效控費(fèi)，大大提升了醫(yī)院品牌和科學(xué)化管理層次。我國醫(yī)保精益管理尚處在初級(jí)階段，還有很多觀念和制度不夠完善，隨著現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的深入推行，精益管理對(duì)于醫(yī)院來講，是一種行之有效的管理模式。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，最大程度運(yùn)用精益管理模式，結(jié)合醫(yī)院本土化情況，因地制宜，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)保工作效能，為實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理帶來正能量，將醫(yī)院醫(yī)保工作以參?；颊邽橹行模龅揭虿∈┲?、合理檢查、科學(xué)治療、規(guī)范用藥、精準(zhǔn)收費(fèi)，讓醫(yī)?；颊咧С鲚^合理的醫(yī)療費(fèi)用，享受最滿意的醫(yī)療服務(wù)。（一）構(gòu)建醫(yī)保管理架構(gòu)及考核體系醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)有效的醫(yī)保精益管理構(gòu)架，按照《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的通知精神，成立院級(jí)醫(yī)保管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)辦公室，即醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（簡稱醫(yī)保辦）按照醫(yī)院床位數(shù)與醫(yī)保從業(yè)人員數(shù)量100：1的要求配備專（兼）職人員，提升醫(yī)保從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力和職業(yè)修養(yǎng)，形成辦事高效、工作務(wù)實(shí)的醫(yī)保工作團(tuán)隊(duì)。制定本土化的《醫(yī)院醫(yī)保精益管理考核指標(biāo)及評(píng)價(jià)體系》，將一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)常態(tài)化從嚴(yán)考核。每月依據(jù)賦分對(duì)各臨床科室排名，并與績效全面掛鉤，將醫(yī)保精益管理考核體系作為一種精益醫(yī)保管理工具全面應(yīng)用。（二）形成醫(yī)院醫(yī)保精益管理工作格局1、醫(yī)保政策宣傳精準(zhǔn)化隨著人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也隨之提高，如何將有限的醫(yī)保基金和人民不斷增長的醫(yī)療需求平衡患方、保方、醫(yī)方三者之間的關(guān)系，這就需要醫(yī)方和保方加大日常醫(yī)保政策宣傳工作，通過定期在醫(yī)院門診和住院部給就醫(yī)患者發(fā)放醫(yī)保政策手冊(cè)，對(duì)涉及醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例、醫(yī)保三個(gè)目錄及醫(yī)保政策熱點(diǎn)問題常態(tài)化宣傳，通過LED滾動(dòng)屏、醫(yī)院微信平臺(tái)、樓宇電視、媒體參與、醫(yī)方和保方共同聯(lián)手等多渠道宣傳方式，讓醫(yī)保政策走進(jìn)千家萬戶。2、醫(yī)療行為監(jiān)督精細(xì)化醫(yī)師醫(yī)療行為的過程監(jiān)管作為醫(yī)院醫(yī)保辦的核心工作，監(jiān)管目的以監(jiān)督、指導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)為主，處罰為輔。建立科學(xué)的《醫(yī)院醫(yī)保精益管理考核體系》是控制醫(yī)保次均住院費(fèi)用不合理增長最為有效的措施，公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持自查自控，過程稽核臨床科室運(yùn)行病歷和終末病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療過程中存在的醫(yī)保違規(guī)行為，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的處理方案，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理診療，盡可能減少過度醫(yī)療和過度服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。3、醫(yī)保綜合培訓(xùn)系統(tǒng)化醫(yī)保辦每月定期給各臨床科室舉辦醫(yī)保違規(guī)問題案例分析溝通會(huì)，通過對(duì)每月違規(guī)數(shù)據(jù)匯總分析，利用魚骨圖對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為產(chǎn)生的原因及造成的影響作出科學(xué)分析，在溝通會(huì)上與各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師互動(dòng)探討違規(guī)問題產(chǎn)生的根本原因及對(duì)醫(yī)?；鸩缓侠碇С霎a(chǎn)生的影響。同時(shí)，將醫(yī)保政策新動(dòng)態(tài)貫穿于整個(gè)培訓(xùn)中分析解讀，通過醫(yī)保常見問題案例分析讓醫(yī)保醫(yī)師做到掌握政策全面化、執(zhí)行政策精準(zhǔn)化，進(jìn)而真正發(fā)揮醫(yī)保精益管理作用，在嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保政策，讓控費(fèi)實(shí)現(xiàn)減輕患者看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（三）建立醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)長效機(jī)制建立科室醫(yī)?？刭M(fèi)管理制度，在臨床科室醫(yī)保精益管理中，根據(jù)醫(yī)保次均費(fèi)用變化情況以及各科室的歷史數(shù)據(jù)，進(jìn)行醫(yī)保次均住院費(fèi)用二次核定和分配，科學(xué)合理地計(jì)算各臨床科室的均費(fèi)系數(shù)，每年對(duì)各科室的各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。在控費(fèi)的基礎(chǔ)上將精益管理理念貫穿于醫(yī)保工作全過程，以保證現(xiàn)代化管理理念更好地服務(wù)于臨床科室醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保患者。從表1可以看出，該院自2012年開始實(shí)施醫(yī)保精益管理措施后，醫(yī)院就診人次及次均住院費(fèi)用發(fā)生根本性變化。通過實(shí)踐證明，該院通過精益管理機(jī)制科學(xué)控費(fèi)具有可行性，該院與各臨床科室主任簽訂醫(yī)保住院費(fèi)用控制責(zé)任書，對(duì)各類醫(yī)保費(fèi)用設(shè)定核定值，建立醫(yī)?？刭M(fèi)考核制度，并納入臨床科室績效管理，從而更好的規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為，著力提高患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的滿意度，提升醫(yī)院的社會(huì)影響力。（四）醫(yī)保智能監(jiān)控精益管理能力信息化成為知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代不可或缺的重要手段。醫(yī)院醫(yī)保工作在當(dāng)前處于自我不斷完善和提升的初級(jí)階段，各項(xiàng)醫(yī)保政策逐步趨于完善，需要利用信息化工具來加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、提高醫(yī)保政策的精準(zhǔn)執(zhí)行和落地生根。將醫(yī)保智能審核規(guī)則嵌入到醫(yī)生工作站中，結(jié)合醫(yī)院本土化情況，將醫(yī)保監(jiān)管模塊和考核規(guī)則不斷增加，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保醫(yī)師不合理用藥、不合理診療等過度醫(yī)療行為和各類醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行全面、及時(shí)、高效的事前和事中過程監(jiān)控，^醫(yī)保精益管理為醫(yī)院全面提升現(xiàn)代化管理水平轉(zhuǎn)換動(dòng)能，通過精益管理實(shí)現(xiàn)科學(xué)控費(fèi)，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮正能量。（通訊作者：朱鈞）參考文獻(xiàn)[1]周全斌，芮永軍，陳錫創(chuàng)，等.精細(xì)化管理持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)踐J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，5（27）：47-49.[2]陳愛娟，卓安山.我院強(qiáng)化全程醫(yī)療質(zhì)量控制的做法J].中國醫(yī)院管理，2010，30（1）：30.[3]李中凱，潘雯某院2010-2013年不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（1）：8-11.[