超聲醫(yī)師必備9介入超聲的診斷與治療

九、介入超聲的診斷與治療284．何謂介入性超聲？介入性超聲（interventionultrasound）這_稱謂是1983年在哥本哈根召開的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會議上正式統(tǒng)－并確定的。它是利用超聲導(dǎo)向技術(shù)將所需器械導(dǎo)入人體，獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生化和生理學(xué)等資料，并與超聲影像和其他臨床資料相結(jié)合。對疾病作出診斷或施行治療的新學(xué)科。介入性超聲是現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個必不可少的重要組成部分，與介入放射學(xué)和介入核醫(yī)學(xué)一起組成完善的介入放射學(xué)學(xué)科，被譽為“第三大診療體系”。285．介入性超聲包括哪些內(nèi)容？根據(jù)介入性超聲的概念，凡是需要借助超聲導(dǎo)向或監(jiān)視將診斷或治療器械導(dǎo)入人體的操作都應(yīng)列入介入性超聲內(nèi)容。依其介入的目的，其內(nèi)容包括診斷性和治療性兩大類。以介入操作的方法包括：（1）獲取人體內(nèi)的組織和體液：超聲導(dǎo)向穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查；超聲導(dǎo)向體液或異常積液抽吸和引流。（2）導(dǎo)入藥物進(jìn)行診斷和治療。（3）手術(shù)中超聲：病灶的精確定位；手術(shù)方法的選擇；介入性診斷和治療；手術(shù)結(jié)束前對手術(shù)效果的即時評價。（4）腔內(nèi)超聲：經(jīng)食道超聲；經(jīng)陰道超聲；經(jīng)直腸超聲。膀胱或輸尿管內(nèi)超聲；腹腔超聲；血管內(nèi)超聲；膽道內(nèi)超聲。（5）內(nèi)鏡超聲檢查：把內(nèi)鏡和超聲探頭結(jié)合為一體，

同時對腔內(nèi)表層及深層病變進(jìn)行診斷或治療。近年，各種介入性方法互相滲透和互補，使介入性超聲的內(nèi)容迅速擴大，技術(shù)更加精細(xì)和完善。286．介入性超聲的常用械具有哪些？（1）超聲診斷儀。（2）導(dǎo)向裝置：專用導(dǎo)向裝置大致可分為二類。穿刺探頭：穿刺探頭通常指超聲診斷儀制造廠為介入性穿刺提供的專用探頭。穿刺附加器：穿刺附加器是與普通探頭組合配置的導(dǎo)向器具，但基本構(gòu)成相似，即由固定部件、導(dǎo)向部件和不同規(guī)格的針糟三部分構(gòu)成。（3）針具與導(dǎo)管：針具是指穿刺針及其附件，國際通用的穿刺針的外徑以Gauge（G）表示，G的數(shù)碼越大，外徑越小，而數(shù)碼越小，外徑越大，其后標(biāo)明長度。如20G17cm表示外徑0.9mm長17cm。根據(jù)穿刺針外徑大小的不同，常又將穿刺針分為粗針外徑＞1mm）和細(xì)針（外徑W1mm）兩大類。依照臨床用途不同，可大致分為如下幾類：普通穿刺針（PTC針、22-18G）之間，這種針使用最普遍，可做多種用途。套管針：由導(dǎo)管和穿刺針兩部分組成，主要用于腔隙，包括用于含液性病灶的抽吸、引流和灌注，套管針還可用于經(jīng)皮血管穿刺造影。組織活檢針：臨床應(yīng)用最廣泛的仍是組織切割針（Tvru-cut活檢針）這種活檢針?biāo)玫綐?biāo)本具有組織不受擠壓，保存良好，損傷輕微的特點。自動活檢裝置（ABD）：是介入性超聲重要進(jìn)展之一，使用ABD的優(yōu)點不僅能避免靶目標(biāo)退讓，而且由于進(jìn)針?biāo)俣瓤?，顯著增大了切割力，標(biāo)本質(zhì)量高，成功率大，并發(fā)癥減少。:=zJIYd[=導(dǎo)管:導(dǎo)管的管徑一般用French（F）表示,1F=0?333mm。導(dǎo)管的種類繁多．有許多用于診斷和治療的專用導(dǎo)管。如帶囊擴張導(dǎo)管（Grintzig球囊導(dǎo)管），其主腔直通導(dǎo)管尖，副腔與導(dǎo)管前壁的可膨大性膜囊相通，根據(jù)不同用途制成不同長度和不同外徑的強勁度圓柱形或球形，當(dāng)副管內(nèi)注入空氣或液體時，膜囊膨大。前者主要于擴張狹窄管腔，后者主要用于固定引流管。Ring膽系引流系統(tǒng):該系統(tǒng)由長20cm的20GChiba針、40cm長的5F聚乙烯導(dǎo)管針、導(dǎo)絲和豬尾形引流管組成。Chiba針用于經(jīng)皮穿刺膽道造影，:=zJIYd[=Cook－Cope膽系引流系統(tǒng):包括下列部件:①穿刺針ZIG；②導(dǎo)絲兩根；③擴張器長20cm。Ring—McLeansump式引流系統(tǒng)：該系統(tǒng)用于膿腫引流，長30cm、有12F、16F和24F三種外徑。Kerlan—Ringsump引流系統(tǒng):用于積液或膿腔引流。長30cm、16F為單腔多側(cè)孔。Cook—Cope腎造痿管：其組件與Cook—Cope膽系引流系統(tǒng)相似。豬尾形腎造痿導(dǎo)管系統(tǒng)：包括穿刺針（18G）、導(dǎo)絲（直徑0?97mm,長80cm）、擴張器、豬尾形引流管和固定盤。引導(dǎo)鋼絲：也稱導(dǎo)絲，它是引導(dǎo)導(dǎo)管達(dá)到目標(biāo)的重要器械。導(dǎo)絲的外徑常以英寸（inch）表示，1inch=25?4mm。287．介入性超聲械具的消毒方法有哪些？（1）高溫滅菌：適用于純金屬器械。（2） 消毒液浸泡：常用的消毒液有乙醇、新潔爾滅。洗必太、2％戊二醇溶液等。浸泡消毒法主要適用于部分橡膠和塑料導(dǎo)管。部分廠家允許使用指定消毒液浸泡的密封探頭。某些穿刺針的塑料針座、導(dǎo)管尾端的粘結(jié)材料長時間浸泡后易變質(zhì)、導(dǎo)致脫落。（3） 氣體薰蒸：常用甲醛、環(huán)氧乙烷或原子氧氣體。其應(yīng)用范圍與浸泡法相似，方法為在中間置有隔板的密閉消毒箱或玻璃干燥器底部放置能夠產(chǎn)生上述氣體的物質(zhì)，然后把欲消毒的器械放置在隔板上，密封消毒器。薰蒸時間以所用氣體和器械類型不同而定。如單純用甲醛蒸氣一般需24小時，若使用甲醛與高錳酸鉀混合產(chǎn)生的原子氧、乙酸和甲醛混合氣體薰蒸探頭，只需45—60分鐘，到時間即應(yīng)取出器械，用滅菌生理鹽水、紗布擦凈器械。對探頭的插電極部位，消毒前必須用塑料袋包好。（4） 包裹隔離：主要用于配用穿刺附加器的普通探頭，利用消毒好的塑料薄膜或外科手套、避孕套等包裹探頭。探頭的探查面與包裹物之間應(yīng)涂以耦合劑。附加器應(yīng)另行消毒。

288．超聲導(dǎo)向穿刺點與穿刺路徑的選擇方法和原則是什么？（1）進(jìn)針點的選擇必須要經(jīng)過對解剖和重要結(jié)構(gòu)的詳細(xì)觀察（特別是大血管、腸管、肋骨等）。用手指按壓體表估計進(jìn)針路徑很有幫助。（2）在能夠避開血管、腸管等重要臟器的前提下，盡量縮短穿刺距離。這樣，一方面能夠提高準(zhǔn)確性，另一方面可減少組織損傷，降低并發(fā)癥。（3）盡量減少貫穿非穿刺性器官有助于減少穿刺并發(fā)癥，對腹膜后病變活檢盡量避開胰腺，以免引起急性胰腺炎。對于腫瘤活檢或巧克力囊腫抽吸盡量減少貫穿非穿刺性臟器，可以減少惡性細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移和巧克力囊腫的種植。（4）進(jìn)針前應(yīng)測量并記住病灶深度，同時在穿刺針上做標(biāo)記，進(jìn)針位置確定后，通常把探頭置于標(biāo)定的位置最后作一次進(jìn)針路徑的觀察，以確定無意外變化。289．影響介入超聲導(dǎo)向準(zhǔn)確性的因素有哪些？（1）導(dǎo)向器或引導(dǎo)針配置不當(dāng)。移動，（2）呼吸造成的移動：隨呼吸腹部臟器有不同程度的般禁止病人做深呼吸，在準(zhǔn)備進(jìn)針時要求病人平穩(wěn)移動，呼吸，然后囑病人屏住氣不動，并迅速進(jìn)針。（3）組織的阻力過大或不均衡。細(xì)長針有彈性，十分安全是其優(yōu)點，然而遇到阻力大的組織細(xì)長針可能產(chǎn)生彎曲變形而偏離方向，因此，先用粗的引導(dǎo)針穿刺皮膚和腹壁再將細(xì)活儉針通過引導(dǎo)針進(jìn)針，則能保證細(xì)針的穿刺方向。（4）聲束寬度（部分容積效應(yīng)）：熒光屏聲像圖所顯示的組織圖象，實際是厚度與聲束寬度相等的一厚層組織回聲的重疊圖像，這就可能造成聲束內(nèi)同一深度的針尖與鄰近組織在聲像圖上重疊，顯示為針尖在組織內(nèi)的假象。這在穿刺卵泡、臍帶、血管、膽管等小目標(biāo)時，常引起超聲導(dǎo)向的錯覺。避免的方法是對小目標(biāo)穿刺時，要反復(fù)側(cè)動探頭，憑側(cè)動的幅度判斷聲束與病灶的關(guān)系。（5）穿刺針潛行：當(dāng)進(jìn)針路徑遇到較硬組織時，一方面針體可因為避讓偏離穿刺引導(dǎo)線；另一方面，由于針尖斜面受到的阻力產(chǎn)生使什尖向側(cè)方偏移的推力，致使進(jìn)針方向偏移。進(jìn)針?biāo)俣仍娇?，這種推力越大。穿刺針細(xì)軟，穿刺距離較大也是導(dǎo)致潛行的主要原因。當(dāng)穿刺針發(fā)生潛行后，離開聲束平面，聲像圖不可能監(jiān)視到針尖回聲，這樣穿刺針不僅不能達(dá)到靶目標(biāo)，還可能損傷其它臟器，導(dǎo)致并發(fā)癥。290．介入性超聲的禁忌證和并發(fā)癥有哪些？（1）禁忌證穿刺針徑路存在重要器官和血管等，損傷后，可能會引起嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；有出血傾向和全身情況較差不能承受穿刺手術(shù)者；不能主動配合穿刺手術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎。（2）并發(fā)癥出血：出血是介入性穿刺最多發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生率與所涉及的臟器、病灶性質(zhì)，使用針具的類型和外徑，操作人員的熟練程度等有關(guān)。發(fā)熱：發(fā)熱可以是感染性因素引起的，也可以是非感染性因素造成，后者抗生素?zé)o效。感染：引起術(shù)后感染的主要原因是介入性器械細(xì)菌污染，嚴(yán)格滅菌操作，術(shù)中采取措施避免感染源擴散，是預(yù)防感染的最有效途徑。副損傷：進(jìn)行介入性超聲操作過程中，由于穿刺路徑經(jīng)過腸道、膀胱、血管等組織如發(fā)生穿刺針潛行，偏離預(yù)選穿刺路徑時，可能造成副損傷，輕者可能不引起癥狀，重者引起腸道穿孔，腹腔內(nèi)大量出血、血腫、血尿等。為避免副損傷，首先要在選擇介入性路徑時確實避開重要臟器，特別是使用監(jiān)視盲區(qū)比較大的導(dǎo)向裝置時，要反復(fù)掃查，保證盲區(qū)內(nèi)無重要臟器。血栓形成：血栓形成的原因有損傷血管、對血管穿刺和插管的操作時間過長，插管使用的導(dǎo)管口徑過大、過硬和表面粗糙。流產(chǎn)：對孕婦進(jìn)行宮腔外或妊娠宮腔內(nèi)介入性操作都可能引起流產(chǎn)，介入操作中盡量減輕損傷，避免出血和感染是降低流產(chǎn)發(fā)生率的重要措施。針道種植轉(zhuǎn)移：針道惡性細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，據(jù)統(tǒng)計在0.003％－0.009％之間。一般認(rèn)為針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生主要與腫瘤細(xì)胞的類型、多次重復(fù)穿刺、穿刺針口徑過大有關(guān)。291．超聲導(dǎo)向穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)活檢的方法和臨床價值如何？（1）超聲導(dǎo)向穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：超聲導(dǎo)向穿刺細(xì)胞學(xué)檢查已成為鑒別腫瘤良惡性或鑒別體內(nèi)積液性質(zhì)的有效方法，由于有超聲導(dǎo)向，并且使用細(xì)針，近乎無創(chuàng)，所以準(zhǔn)確而安全，已被廣泛應(yīng)用。①操作方法：一般取仰臥位或根據(jù)穿刺部位取側(cè)臥位或俯臥位，在穿刺之前均應(yīng)仔細(xì)地選擇穿刺點和針道。選好針道后，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用帶有無菌隔離套的導(dǎo)向探頭再次確定穿刺點和針道，然后進(jìn)行局麻，待麻醉滿意后，即應(yīng)進(jìn)行穿刺。若使用穿刺針較粗，先用粗針或手術(shù)刀尖預(yù)先刺破穿刺點皮膚，以減少進(jìn)針阻力。若使用細(xì)針，可以不預(yù)先刺破皮膚在超聲導(dǎo)向下直接刺靶目標(biāo)。由于細(xì)針較軟進(jìn)入阻力較大的皮膚容易偏離穿刺針道，為了保證細(xì)針穿刺方向準(zhǔn)確，應(yīng)選擇內(nèi)徑與所用細(xì)針相當(dāng)?shù)拇轴樧鳛橐龑?dǎo)針，先由引導(dǎo)針穿刺皮膚并進(jìn)入針道起始段，然后再通過引導(dǎo)針腔刺入細(xì)針。穿刺過程中，應(yīng)始終清楚顯示靶目標(biāo)。進(jìn)針時，囑病人屏住氣，然后在實時二維圖像引導(dǎo)下迅速進(jìn)針，針尖達(dá)到目標(biāo)后，拔出針芯，接針筒，在保持負(fù)壓狀態(tài)下，小幅度提插3－4次，使針尖在病灶內(nèi)吸取更多的細(xì)胞，解除負(fù)壓后撥針，迅速將抽吸物推置于載玻片上，用95％酒精固定，供染色鏡檢。為了減少假陰性，應(yīng)在病灶的不同部位穿刺取樣3－4次，對液性吸取物根據(jù)需要送實驗室，進(jìn)行生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。②臨床價值：超聲導(dǎo)向針吸細(xì)胞學(xué)檢查對于惡性腫瘤診斷價值已被公認(rèn)，其敏感性達(dá)90％，特異性接近100％，一般無假陽性，因而對良惡性腫瘤鑒別診斷，是一種簡便、安全有效的方法。對陰性結(jié)果，難以判定（難以提示明確的組織病理診斷）。（2）超聲引導(dǎo)組織學(xué)活檢：①操作方法：常規(guī)了解病變位置，確定穿刺部位。對纖維成分較多的組織活檢宜選擇較粗的內(nèi)槽切割針。引導(dǎo)和進(jìn)針方法同細(xì)胞學(xué)檢查。囑病人屏住氣不動，迅速將切割針進(jìn)入臟器，在腫塊的邊緣停針，提拉針?biāo)ê笱杆賹⑶懈钺樛迫肽[塊2－3cm，然后旋轉(zhuǎn)離斷組織芯，最后退針。退針后退出組織芯，使其在濾紙片上呈直線狀，避免彎曲破裂。把標(biāo)

本連同濾紙置于福爾馬林液中固定，送病理檢查。自動活檢槍更為方便快捷，但是使用活檢槍時一定要對射程內(nèi)的組織有充分了解，特別是使用較粗的切割針對表淺組織（如甲狀腺、乳腺）、大血管和附近的病變，腎臟病變等進(jìn)行活檢時，若穿通血管、肺組織、或遇到骨骼都可能產(chǎn)生不該出現(xiàn)的并發(fā)癥。②臨床價值：Q對惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和預(yù)期值與細(xì)胞學(xué)相似。 80％以上的良性病例提供確切的組織病理學(xué)類型。 攝取組織進(jìn)行電鏡、組織化學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)等方面的特殊檢查，為臨床提供全面而詳實可靠的診斷信息，對選擇治療方案具有重要價值。然而，有些病例穿刺組織活檢診斷效果優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查，有些則不如，所以不能完全取代細(xì)胞學(xué)檢查。兩者互補才能進(jìn)一步提高診斷水平。292．超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)證、禁忌證有哪些？（1）術(shù)前準(zhǔn)備：消毒穿刺針及穿刺套架、探頭用乳膠套及耦合劑?；颊咝g(shù)前禁食8－12小時，檢查血小板數(shù)、出凝血時間，必要時查凝血酶原時間，查肝腎功能，掌握病人的超聲、CT及其它檢查結(jié)果，維生素K術(shù)前連續(xù)肌肉注射3天，患者煩躁不安時酌情給予鎮(zhèn)靜；病人如有脹氣，可給予驅(qū)氣藥物，必要時灌腸清除腸內(nèi)糞便和積氣。②適應(yīng)證：急性、亞急性肝炎、肝硬化、慢性肝炎，肝穿活檢可確定診斷，了解病變的進(jìn)展及觀察療效；脂肪肝的診斷及治療觀察；肝臟占位病變需確診者；肝臟惡性腫瘤需取得細(xì)胞或病理學(xué)證據(jù)以行手術(shù)切除、化療或放療者；轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)灶不明需確診者；肝囊腫、肝膿腫的診斷治療；阻塞性黃疽的病因診斷及判定梗阻部位；門脈性肝硬化行門脈穿刺測壓；肝癌結(jié)節(jié)局部注藥或凝固、硬化治療等。（3）禁忌證：①出凝血時間異常，有明顯出血傾向者;②大量腹水，尤其是肝前腹水；③對藥物如酒精過敏者；④患者呼吸急促、精神緊張不合作者；⑤肝內(nèi)膽管明顯擴張忌行細(xì)胞或組織學(xué)活檢；⑥穿刺針不易到達(dá)病變區(qū)或可能損傷鄰近臟器等；⑦肝包蟲病和較大的血管瘤不宜穿刺。293．超聲引導(dǎo)下肝臟病變穿刺活檢有幾種？各有何特點？超聲引導(dǎo)下肝臟病變穿刺活檢包括針吸細(xì)胞學(xué)活檢和組織學(xué)活檢。由于先進(jìn)的超聲引導(dǎo)技術(shù)的問世，使超聲導(dǎo)向直觀監(jiān)視下的經(jīng)皮肝穿刺活檢技術(shù)迅速發(fā)展起來并在臨床廣泛應(yīng)用。經(jīng)臨床實踐證實這是獲得病理診斷的有效、安全、可靠的方法。[=（1）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿組織學(xué)活檢：細(xì)針穿刺應(yīng)在超聲引導(dǎo)下將引導(dǎo)針刺于腹膜前停針，囑患者屏氣不動，迅速把活檢細(xì)針經(jīng)引導(dǎo)針刺入肝臟，用超聲圖像監(jiān)視進(jìn)針過程，防止偏離目標(biāo)。粗針活檢穿刺需在局麻后的皮膚穿刺點上作一個2mm長小切口，將穿刺針插入切口內(nèi)，當(dāng)患者短暫屏氣時，超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)針至肝內(nèi)病灶。細(xì)針活檢的取材組織標(biāo)本較小，有時難滿足診斷需要，但并發(fā)癥少。粗針活檢發(fā)生出血等并發(fā)癥多于細(xì)針活檢。穿刺針拔出體外后用消毒紗布壓迫穿刺點，腹帶加壓固定，臥床休息6小時，觀察血壓、脈搏及腹部情況。[=（2）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)活檢：穿刺點應(yīng)選在距肝臟的最短途徑上，使穿刺針先經(jīng)過一小段正常組織，經(jīng)肋間進(jìn)針應(yīng)避開肺、胸腔及膽囊；肋緣下進(jìn)針應(yīng)避開膽囊、胃腸。同時應(yīng)避開肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)（膽管、門脈、肝靜脈等）。自穿刺針進(jìn)肝表面即囑患者屏氣，快速進(jìn)針，超聲監(jiān)視針尖在肝內(nèi)的位置，達(dá)到目標(biāo)即拔出針芯，接20ml干燥注射器負(fù)壓吸引，抽吸時應(yīng)注意使針上下小幅度移動數(shù)次，針吸時不必時間過長，否則吸入血液可能影響診斷。肝癌如有中心壞死液化應(yīng)避開中心吸取，以免影響涂片檢查效果。294．超聲引導(dǎo)下肝癌的介入治療方法有哪些？超聲引導(dǎo)下肝癌的介入治療包括經(jīng)皮肝穿癌瘤局部注藥化療、無水酒精硬化治療、微波凝固治療及經(jīng)皮經(jīng)肝門脈穿刺注藥、栓塞治療。（1）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿肝內(nèi)癌瘤局部注藥化療：對于不能手術(shù)的肝癌，在全身化療、放療或局部無水酒精硬化治療、微波凝固治療的同時，可在超聲引導(dǎo)下肝穿進(jìn)行癌瘤局部注射藥物化療。穿刺方法、術(shù)前準(zhǔn)備及適應(yīng)證同于常規(guī)肝穿，穿刺深度以針尖達(dá)癌瘤中心為宜，注射藥物同于全身應(yīng)用的化療藥，如氟尿嘧啶50Omg/次,或絲裂霉素6-10mg/次，每周一次連續(xù)4次為一療程。（2） 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿注射無水乙醇硬化治療：術(shù)前了解患者全身狀況，肝腎功能，出凝血時間及肝內(nèi)癌瘤的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目，確定適應(yīng)證。全部器械消毒無菌，應(yīng)用95％以上的醫(yī)用純酒精采用過濾消毒備用。選用18-20G穿刺針，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇最佳穿刺點局麻，超聲引導(dǎo)下（探頭套無菌膠套后戴無菌引導(dǎo)套架）使穿刺針進(jìn)入腫瘤中心，采用單點、多點或多面、多方向注射無水酒精，注意根據(jù)患者感覺間歇注射或由深到淺注射。直徑小于3cm的小肝癌酒精注射量為10ml左右，直徑大于3cm者注射量為30ml左右，可根據(jù)病情具體掌握。注射量以盡量使腫塊內(nèi)酒精彌散的強回聲廣泛分布，占據(jù)整個腫塊為宜。注射時間為每周一次，4次一療程。（3） 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿導(dǎo)入微波凝固治療：適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備同上述方法。應(yīng)用微波頻率2450MHz,最大輸出功率100W，根據(jù)癌瘤大小、患者感覺及全身情況選擇45-60W，發(fā)射微波時間選擇60-200秒，常規(guī)消毒局麻鋪巾后，超聲引導(dǎo)下以14G導(dǎo)針穿刺到腫塊內(nèi)預(yù)定位置，抽出針芯將微波導(dǎo)線沿導(dǎo)針?biāo)腿肽[塊內(nèi),然后發(fā)射預(yù)定微波,采用多點穿刺多點發(fā)射技術(shù),力求微波凝固區(qū)覆蓋至整個腫塊。微波凝固治療以1-2次/7-10天為宜,以后定期超聲復(fù)查腫塊形態(tài)變化,或肝穿活檢術(shù)前術(shù)后對比瘤細(xì)胞凝固壞死情況。（4）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺注藥：患者術(shù)前查出凝血時間，肌注維生素K30mg/日，連續(xù)3天，當(dāng)日禁食。全身情況差,有出血傾向,嚴(yán)重肝硬化、萎縮,大量腹水及門脈有瘤栓形成或門脈結(jié)構(gòu)不清者不宜進(jìn)行此操作。如造影,術(shù)前應(yīng)做碘過敏試驗?；颊哐雠P,超聲引導(dǎo)下選擇門脈左支矢狀部（囊部）穿刺。常規(guī)消毒局麻后將穿刺點皮膚作5mm小切口，以19G、20cm導(dǎo)管針穿刺進(jìn)入預(yù)定門脈左支內(nèi),經(jīng)超聲監(jiān)視確定針尖達(dá)門脈內(nèi)后,抽出針芯血液流出示穿刺成功,再插入導(dǎo)絲,超聲掃查確定其位置,拔出穿刺針留置導(dǎo)絲,并沿導(dǎo)絲插入擴張管,透視下送入藥用導(dǎo)管,隨后注射絲裂霉素20-40g或氟尿嘧啶500—1000mg。同時也可做門脈栓塞或造影檢查。操作完畢后將導(dǎo)管退到肝實質(zhì)，以導(dǎo)絲將明膠海綿5條左右（1X20mm）推入導(dǎo)管中，邊拔管邊充填，再加壓15分鐘，術(shù)后平臥12小時，腹帶壓迫止血24小時，以防出血。295．肝膿腫的介入治療方法和臨床價值如何？超聲引導(dǎo)肝膿腫穿刺治療前常規(guī)行超聲檢查，確定膿腔大小、位置、膿腫液化程度，是否適合穿刺治療。如膿腔直徑大于5cm,內(nèi)部液化良好，膿腫位置適合穿刺治療，查血常規(guī)、出凝血時間、肝功能無顯著異常，則在全身抗菌治療的同時加用止血藥物（肌注維生素K、靜脈點滴止血合劑）,進(jìn)行肝膿腫穿刺治療?；颊哐雠P或側(cè)臥位，穿刺局部消毒鋪巾，探頭套上無菌乳膠套，安裝無菌引導(dǎo)套架涂消毒耦合劑，顯示待穿膿腫圖像，測量皮膚至膿腫表面及中心距離，確定穿刺點、進(jìn)針方向及深度，于最佳穿刺點處局麻，然后固定探頭顯示穿刺引導(dǎo)線，以18G肝穿針經(jīng)穿刺套架針孔刺入皮膚至肝表面，超聲圖像可顯示引導(dǎo)線上的針尖強回聲，監(jiān)視進(jìn)針，囑患者屏氣，迅速使針進(jìn)入膿腔內(nèi)，拔出針芯，膿液流出或抽出。穿刺抽膿，可確定肝膿腫性質(zhì)（阿米巴性或細(xì)菌性），應(yīng)盡量將膿液抽盡，向膿腔內(nèi)注入生理鹽水或抗菌藥物（滅滴靈或抗生素等）反復(fù)沖洗抽凈，再注入抗菌藥物保留，達(dá)治療目的。如做穿刺活檢，應(yīng)使穿刺針抵達(dá)膿腔壁抽吸，取材送檢，尋找致病菌或阿米巴原蟲。如膿液粘稠，宜用粗針，急性者膿液稀薄用較細(xì)穿刺針。在穿刺抽膿療效不顯著時，可進(jìn)行穿刺造影，以了解是否有多發(fā)瘺道，還可觀察治療過程中膿腔大小變化，多發(fā)或小膿腫不宜造影。造影劑選用碘油，抽膿后注入，劑量為10-20ml，然后攝X線片。296．肝囊腫硬化治療的適應(yīng)證和方法有哪些？超聲顯像對肝臟囊性病變有很高的檢出率，應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)可以準(zhǔn)確穿刺囊腫，明確其性質(zhì)。對單純性囊腫可注入酒精硬化治療，達(dá)治愈目的；對多囊肝可抽液減壓，療效肯定，頗受臨床重視。（1）適應(yīng)證：有癥狀的肝囊腫，直徑大于5cm為者；肝囊腫合并感染、出血；不適合手術(shù)的肝囊腫。多囊肝療效次于單純肝囊腫，不能治愈但可以緩解因囊腫壓迫周圍臟器所致的腹痛、腹脹等癥狀。（2）方法：應(yīng)用實時超聲儀及專用穿刺探頭或普通探頭配以引導(dǎo)器（穿刺套架）。選用18—20G穿刺針，大囊腫用18G穿刺針。除常規(guī)皮膚消毒及局麻外應(yīng)準(zhǔn)備95％以上的無水乙醇作硬化劑，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，先用普通探頭探測囊腫大小、位置，確定穿刺方向、深度，以囊腫距皮膚最近，又避開鄰近臟器及血管、膽管為宜。選擇最佳穿刺點后于體表做標(biāo)記，再常規(guī)消毒鋪巾，探頭套消毒乳膠套，配以穿刺套架，再次確定穿刺點及進(jìn)針途徑，測量皮膚至囊腫中心距離（穿刺深度）并以此在穿刺針上做標(biāo)志。局麻穿刺點，涂消毒耦合劑，放置探頭，當(dāng)囊腫顯示清晰后固定探頭，超聲引導(dǎo)下使穿刺針沿確定途徑，經(jīng)引導(dǎo)器進(jìn)入皮膚、肝臟和囊腫內(nèi)。實時超聲監(jiān)視針尖位置，當(dāng)針尖進(jìn)入囊腫中心可拔出針芯，充分抽盡囊液，聲像圖顯示囊腔內(nèi)液性暗區(qū)基本消失。若囊腫巨大可用導(dǎo)管針經(jīng)皮插管置管引流，計量抽出的全部囊液，并做囊液實驗室檢查。確認(rèn)穿刺針仍在囊內(nèi)后以無水酒精反復(fù)沖洗，抽凈再緩慢注入所抽出囊液量的1/4－1/5量無水酒精保留5－10分鐘后抽出，后留置少量保留。如合并感染應(yīng)向腔內(nèi)注入抗生素，厭氧菌感染應(yīng)同時注入滅滴靈。術(shù)畢退針、局部加壓包扎，臥床4小時，觀察血壓、脈搏及腹部情況。穿刺后3－7天復(fù)查超聲，觀察囊腫大小及回聲變化。以后分別在3個月、半年、1年、2年復(fù)查，如未治愈可再行穿刺治療。（3）并發(fā)癥：上腹痛，可輕微或劇烈；術(shù)后微熱，面部發(fā)紅、出汗、心跳等醉酒表現(xiàn)；術(shù)后蕁麻疹、ALT升高、嗜睡，少見，多可自行恢復(fù)正常。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1996年1月至1998年12月超聲引導(dǎo)穿刺注入酒精硬化治療59例肝囊腫，其中47例（79.66％）術(shù)后除右上腹不適、輕微疼痛外無明顯反應(yīng)；醉酒樣表現(xiàn)5例（8.47％）；蕁麻疹2例（3.39%）；嗜睡1例（1.69%）；ALT升高2例（3.39%）；穿刺部位劇痛2例（3.39％），考慮與酒精滲漏穿刺針道有關(guān)，術(shù)后即肌注杜冷丁，次日癥狀消失。297．深部膿腫的超聲導(dǎo)向介入治療的方法和注意事項有哪些？（1）操作方法：抽吸法：先用普通探頭檢查膿腫位置、大小、數(shù)目選擇適宜穿刺部位和途徑，常規(guī)消毒和局麻穿刺部位。換用

消毒穿刺探頭，將穿刺針插入探頭的穿刺道內(nèi)，在超聲監(jiān)視下按預(yù)定的穿刺徑路將穿刺針準(zhǔn)確刺入膿腔內(nèi)，此時熒光屏顯示針尖強回聲，拔出針芯，接上注射器抽吸，將最先抽出的膿液作化驗檢查，然后，再流入生理鹽水或甲硝唑溶液反復(fù)沖洗，最后注入抗生素保留，當(dāng)膿腫較大或抽吸法未能治愈者，可作超聲引導(dǎo)穿刺置管引流術(shù)。套管法：消毒皮膚，用穿刺探頭確定穿刺點，局麻后用刀尖在皮膚上切一小口，然后在超聲引導(dǎo)下將套管針刺入膿腔內(nèi)。熒光屏上顯示針已進(jìn)入膿腔內(nèi)，拔出針芯。膿液流出后繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，同時緩緩?fù)顺龃┐提槪瑢?dǎo)管前端則自行彎曲于膿腔內(nèi)，然后將導(dǎo)管固定于皮膚。導(dǎo)管末端連接于引流瓶。此方法簡便有效，已成為常規(guī)引流方法。導(dǎo)絲法：用穿刺針沿探頭弓I導(dǎo)方向刺入膿腔，退出針芯，抽出膿液證實穿刺針已在膿腔內(nèi)，即引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入擴張管，擴張通道后置入弓流管，再退出導(dǎo)絲，膿液經(jīng)導(dǎo)管流出，置管成功。（2）注意事項：穿刺徑路的選擇是減少并發(fā)癥的重要步驟，理想的穿刺徑路是距離最短，徑路避開重要臟器。禁止貫穿非感染性實質(zhì)性或空腔臟器。對于隔下膿腫穿刺要注意損傷橫膈和肺，以防引起膿胸或氣胸，對腹膜后膿腫，不應(yīng)從前腹壁插管，只能從側(cè)腰部或背側(cè)進(jìn)針，以免弓起腹腔膿腫。對某些膿腫，經(jīng)過抽膿，注入抗生素，治療后仍不能治愈者，可再次在超聲弓導(dǎo)下穿刺，抽盡膿液，用生理鹽水或甲硝唑反復(fù)沖洗，最后注入無水乙醇。用量為抽出量的1/3，保留5分鐘后抽盡，可增加療效；及時、充分引流。一旦形成膿腫，應(yīng)及早引流，抽吸沖洗，一般每天1－2次，直至流出液清亮。保持引流管通膿液后應(yīng)反復(fù)沖洗膿腔，置期間每天用生理鹽水或甲硝唑膿液后應(yīng)反復(fù)沖洗膿腔，置期間每天用生理鹽水或甲硝唑暢，以便膿液和壞死組織碎屑等順利流出。引流不暢時，應(yīng)及時在超聲引導(dǎo)下調(diào)整引流管的位置和方向。若為多發(fā)性膿腫或多部位膿腫可同時插入多根導(dǎo)管。拔管時間掌握準(zhǔn)確，過早拔管會使膿腫復(fù)發(fā)。具體拔管時間可根據(jù)以下情況而定。Q臨床癥狀、體征消失，白細(xì)胞計數(shù)正常；V引流通

暢時無引流液流出；°C超聲檢查膿腫明顯縮小或消失。298．如何進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺膽管減壓、造影術(shù)？術(shù)前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，確定膽道擴張的程度，選擇擴張明顯、靠近腹壁的左外下支膽管，其位置高，造影劑易充盈整個膽道系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，如需從右肋間穿刺肝膽管右支，則取左側(cè)臥位，腰背部墊起使穿刺部位抬高。超聲掃查下測量皮膚至穿刺膽管距離，以確定進(jìn)針深度，選擇最佳穿刺點。皮膚常規(guī)消毒鋪巾，探頭套消毒乳膠套，安裝已消毒好的引導(dǎo)器于探頭上，皮膚涂消毒耦合劑后，再次測量，確定穿刺點、進(jìn)針途徑。于最佳穿刺點局麻，再以穿刺探頭于局麻穿刺點處確認(rèn)穿刺膽管，用18G引導(dǎo)針自引導(dǎo)器刺入腹壁至肝表面，拔出針芯，將22G穿刺針放入引導(dǎo)針內(nèi)，也可不用引導(dǎo)針直接用22G穿刺針穿刺。囑患者屏氣，固定探頭位置，迅速進(jìn)針，熒光屏顯示針尖強回聲沿引導(dǎo)線推進(jìn)，觸及擴張膽管壁時，稍用力即有落空感，證明針尖已進(jìn)入膽管內(nèi)，拔出針芯后膽汁流出，接20ml注射器抽吸減壓，抽出膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，更換針管緩緩注入60％泛影葡胺造影劑，送回針芯拔針。局部加壓腹帶包扎，X線透視下觀察顯影滿意后拍片。注意事項：術(shù)前查出凝血時間、血小板計數(shù)及凝血酶原時間，肌注維生素K3天，以1%泛影葡胺1ml靜脈注射做碘過敏試驗。術(shù)前禁食8-12小時，肌注阿托品0?5mg。體弱者靜脈推注50%葡萄糖60ml。術(shù)后加壓包扎8-12小時，當(dāng)天臥床休息，觀察血壓、脈搏及腹部情況，使用止血藥，必要時加用抗生素。60%泛影葡胺12-20ml為推注量，抽吸膽汁數(shù)量由診斷、治療、操作情況決定。299．如何行經(jīng)皮肝穿刺門脈造影及測壓？經(jīng)皮肝穿刺門脈造影、測壓可協(xié)助肝病診斷，鑒別肝內(nèi)外膽管阻塞，用于肝硬化、門脈高壓治療前后門脈壓力測定，也用于了解門脈血流動力學(xué)、診斷門脈血管疾病，確定肝癌患者門靜脈及其分支有無癌栓，采用肝動脈和門靜脈雙重注藥化療栓塞，提高腫瘤的療效。應(yīng)用19G、20cm長PTP經(jīng)皮肝穿門脈造影針，帶有針芯。或用國產(chǎn)特制針長芯?；蛴脟a(chǎn)特制針長15cm,帶針芯，同時備直徑0.06cm,長80cm和直徑0.09cm,長120cm丁型導(dǎo)絲，另外用擴張導(dǎo)管和造影導(dǎo)管。常規(guī)消毒局麻后，將穿刺點處皮膚做5mm長小切口，超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入門脈內(nèi)。目標(biāo)選擇同經(jīng)皮肝穿膽管造影術(shù)（左支門脈矢狀部多用）。拔出針芯時有沿其插入擴張管，以擴張穿刺徑路，更換造影導(dǎo)管并將其推進(jìn)，確定其在門脈內(nèi)后拔出導(dǎo)絲，再插入粗導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)和X線透視下推進(jìn)導(dǎo)管經(jīng)門脈入脾靜脈達(dá)脾門后拔出導(dǎo)絲行門脈測壓和造影。術(shù)后處理和注意事項同經(jīng)皮肝穿膽管造影術(shù)。血液流出證明成功，插入細(xì)導(dǎo)絲，拔出穿刺針，置導(dǎo)絲，血液流出證明成功，插入細(xì)導(dǎo)絲，拔出穿刺針，置導(dǎo)絲，300．如何進(jìn)行肝臟聲學(xué)造影？臨床價值如何？肝臟聲學(xué)造影方法：（1）動脈途徑聲學(xué)造影：①選擇性肝動脈插管超聲造影法：X線透視下選擇性肝動脈插管經(jīng)導(dǎo)管注射CO2微泡4—7ml,超聲觀察肝實質(zhì)及腫瘤回聲變化（造影效果）超聲造影劑CO2微泡制作方法為：用二個分別盛CO2氣體和溶液的注射器2通過三路開關(guān)導(dǎo)通，然后在兩個注射器2間來回快速推注數(shù)次。CO2微泡直徑32土14“m。也可用H2O2造影劑，濃度0.5%或1.5%,劑量0?5ml。②術(shù)中肝動脈CO2超聲造影。③胃十二指腸動脈留置導(dǎo)管超聲造影：肝癌術(shù)中置的胃十二指腸動脈導(dǎo)管注射CO2造影劑，該導(dǎo)管既可用于灌注化療藥物,又可用于注射造影2劑。2）雙氧水直腸灌注門靜脈途徑肝超聲造影：以2%雙氧水5—10ml直腸內(nèi)灌注，超聲觀察肝實質(zhì)及腫瘤回聲增強變化。（3）外周靜脈途徑超聲造影：要求造影劑能通過肺毛細(xì)血管床、在血循環(huán)中相對穩(wěn)定,并能經(jīng)肝動脈進(jìn)入肝實質(zhì)和腫瘤血管,或能被肝組織、腫瘤組織吸收達(dá)一定濃度而對機體無毒性。此類新型造影劑有聲振白蛋白充氣微泡（將聲振儀置于白蛋白液面下一定深度,震蕩20—30秒,或溶液呈乳白色為止）、新型半乳糖微?；鞈覄⊿HU—508）、過氟化物（PFOB和luosol—DA）。臨床價值：（1）提高肝臟占位性病變的檢出率：造影劑具有強反射性,肝實質(zhì)和腫瘤血管、組織結(jié)構(gòu)不同,注射造影劑后可使病灶顯像清晰,容易檢出被忽略的病灶。（2）鑒別良惡性腫瘤：由于腫瘤血管和正常血管分布、

數(shù)量、走行差異，造成造影劑在腫瘤內(nèi)的回聲特征、通過和消失時間的特異性，從而區(qū)分其性質(zhì)。imim（3）增強超聲多普勒信號：造影劑微粒散射程度大于紅細(xì)胞，可增強小血管的多普勒信號。imim（4）觀察門脈血流動力學(xué)變化：雙氧水直腸灌注可測定門靜脈循環(huán)時間和流速，觀察側(cè)支循環(huán)，估測門脈高壓程度。（5）鑒別擴張的管道結(jié)構(gòu)：造影后無造影劑回聲的暗區(qū)為擴張的膽管。（6）診斷肝內(nèi)門靜脈分流、動靜脈瘺。301．介入性超聲在胰腺占位性病變中的應(yīng)用如何？介入性超聲在胰腺占位性病變中的應(yīng)用主要有兩方面：（1）超聲引導(dǎo)經(jīng)皮胰腺穿刺：它包括外吸細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)活檢、穿刺治療等。為胰腺病變的診斷和治療開辟了一條簡便、安全、有效的新途徑。早期采用，可及時獲得病理診斷。對早期胰腺癌可及時確診；對胰腺癌可切除病人有利于手術(shù)方案的制定；對胰腺癌晚期病人可避免不必要的開腹探查；對胰腺囊腫可吸取囊液，供常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞病理學(xué)檢查，并可穿刺引流或置管引流、注藥治療。目前已開展的工作有：①胰腺各種囊、實性腫塊的針吸細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)活檢。②胰腺囊腫、假性囊腫、膿腫的穿刺引流或置管引流。③胰管穿刺造影。④胰腺癌局部注射化療藥和無水酒精。（2）內(nèi)鏡超聲檢查胰腺：優(yōu)點為克服了胃腸道氣體干擾，分辨力、清晰度明顯提高。應(yīng)用指征為：①CT、經(jīng)腹超聲不能確定胰腺病變者。②術(shù)前對微小胰腺癌進(jìn)行評估。③小胰島細(xì)胞瘤的探測。④胰源性腹痛需找原因者。⑤早期胰腺炎，聲像圖提供胰實質(zhì)及胰管損害的情況。302．目前腔內(nèi)超聲有何重要進(jìn)展？（1） 經(jīng)直腸超聲前列腺檢查：經(jīng)直腸前列腺掃查現(xiàn)已成為超聲評價前列腺疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即討論前列腺疾病的超聲診斷應(yīng)以經(jīng)直腸掃查為標(biāo)準(zhǔn)。并且被列為前列腺疾病影像學(xué)檢查的首選方法。（2） 經(jīng)尿道腔內(nèi)超聲：多與膀胱鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用，彌

補膀胱鏡檢查只能觀察病灶表面的不足，對顯示膀胱腫瘤的浸潤深度，并進(jìn)行臨床分期具有明顯優(yōu)勢。（3）經(jīng)陰道超聲檢查：近年來，包括彩色多普勒血流顯像在內(nèi)的各種陰道探頭被廣泛應(yīng)用于臨床，由于使用頻率高（5—10MHz）,具有圖像清晰，不受病人肥胖及膀胱充盈不良的限制等許多優(yōu)點，所以，不僅顯著提高輸卵管、卵巢、子宮內(nèi)膜等盆腔病變的檢出率，而且對早孕、異位妊娠等的診斷更為精確。經(jīng)陰道超聲導(dǎo)向下穿刺為卵泡取卵，絨毛活檢等精細(xì)的介入性操作提供新途徑。晚近，Goldberg、JbLin等利用微型體腔內(nèi)導(dǎo)管探頭進(jìn)行宮腔內(nèi)超聲檢查，取得滿意效果。這一技術(shù)對難以明確原因的陰道出血有獨到的診斷價值。由于使用了比一般探頭更高的頻率，所以它能顯示小至0.5cm的小子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉。對鑒別子宮粘膜下小肌瘤、im息肉、增生和內(nèi)膜癌有重要價值。此外，體腔內(nèi)超聲還可以用于輸卵管病變的檢查和部分良性輸卵管狹窄的擴張治療。im（4）經(jīng)食管超聲：由于經(jīng)食管掃查避開了肺氣、肋骨和胸壁，使探頭更貼近心臟，所以能獲得比經(jīng)胸壁掃查清晰得多的心臟斷面圖像。能顯示心內(nèi)的細(xì)小病變，甚至檢出冠狀動脈近端狹窄；還可顯示胸主動脈病變。不僅彌補了經(jīng)胸掃查的諸多缺陷，而且將心臟超聲診斷提高到一個新水平，特別是在心臟手術(shù)中監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用。（5）血管內(nèi)超聲（IVUS）：血管內(nèi)超聲是無創(chuàng)性超聲技術(shù)與有創(chuàng)性心導(dǎo)管技術(shù)結(jié)合診斷心血管疾病的新方法。功[=能包括血管內(nèi)超聲顯像（IVOI）和血管內(nèi)多普勒血流速度描記（IVDF）。前者用于顯示血管內(nèi)膜下，各層的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，識別血管內(nèi)粥樣斑塊的組織特性、大小、偏心程度；后者是將導(dǎo)管插入至血管病變的近端，病變段及其遠(yuǎn)端，分別記錄多普勒頻譜、計算最大血流速度、血流加速度、舒張期血流速度、平均血流速度、速度時間積分、阻力指數(shù)、充盈分?jǐn)?shù)及遠(yuǎn)、近端血流速度比值等多項血流力學(xué)指標(biāo)。IVUS[=能夠同時從組織形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)兩方面全面而準(zhǔn)確地評價血管病變的性質(zhì)、程度及對血流動力學(xué)的影響。對冠狀動脈疾病的評價尤為重要。此外，IVUS對冠狀動脈介入性手術(shù)（如球囊擴張、斑塊旋切、激光治療。支架植入等）的術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后評價都是其它影像學(xué)方法所不