鼻飼的操作流程及操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程

鼻飼的操作流程及操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理作業(yè)規(guī)范與程序文件名稱：鼻飼的操作流程及操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程文件編號：持有部門：兒科制定者：兒科審核者：護理部核準(zhǔn)者：護理部修訂者：護理部修訂日期：核準(zhǔn)者：護理部執(zhí)行日期：版次：鼻飼護理流程操作前準(zhǔn)備操作過程操作后注意事項操作前準(zhǔn)備1核對醫(yī)囑2評估患者：【1】病情，意識狀態(tài)及合作程度【2】既往插管經(jīng)歷【3】鼻腔情況。3告知患者：操作方法，目的，指導(dǎo)患者配合。4護士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩。備齊用物，放置合理：治療車，治療盤，消毒胃管，鑷子，液體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、（或夾子）、彎盤、聽診器、溫開水、水杯、鼻飼飲食（200ml，溫度為38~40攝氏度），壓舌板、50~100ml注射器、紗布、治療巾，乙醇、棉簽、紗布。操作過程1核對患者2向患者解釋3選擇適當(dāng)?shù)捏w位：昏迷病員應(yīng)平臥，可坐起者予半坐臥位，無法坐起者予右側(cè)臥位。4頜下鋪好治療巾，放彎盤于方便取用處5清潔插管側(cè)鼻腔6檢查胃管，測量長度7潤滑胃管前端15-20cm8插胃管：由一側(cè)鼻腔緩緩插入，手法正確，幫助昏迷患者頭部后仰9清醒及昏迷者插管至咽喉部的不同處理方法正確10插管過程中如有發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。11驗證胃管在胃內(nèi)。12固定胃管于鼻翼面頰部13標(biāo)識胃管及胃管時間，胃管深度14鼻飼：鼻飼前抽胃液，檢查是否在胃內(nèi)，有無胃潴留15鼻飼正確順序，動作熟練，鼻飼過程中觀察患反應(yīng)16管喂飲食溫度適宜：鼻飼液的溫度為38-40度。17注射器推注每次不超過200ml或遵醫(yī)囑執(zhí)行18管喂飲食的種類和質(zhì)量符合病情要求19胃管末端反折，紗布包好，夾緊，固定妥當(dāng)20安置患者，核對并詢問患者感受21拔管：頜下置彎盤，夾緊胃管末端迅速拔出，放入彎盤22安置病人：清潔病人口、鼻及面部，擦拭膠布痕跡，采取舒適臥位，整理床單位操作后1整理用物2按垃圾分類處理用物3洗手4記錄插拔管，患者進食及飲食知識指導(dǎo)等情況5做好患者飲食情況的交接班注意事項1留置胃管的患者做好口腔護理，每日兩次2硅膠胃管每月更換一次（三）預(yù)防及處理鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4°C冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。鼻飼液溫度以38~40C最為適宜。室溫較低時，有條件者可使月加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開始40?80ml/h，3?5日后增加到100?125ml/h，直到病人能耐受的營養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透分子濃度（3OOmmol/L）的溶液，對于較高滲透分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。認(rèn)真詢問飲食史，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。二、胃食管反流、誤吸胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)噴門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。（一）發(fā)生原因體弱、年老或有意識障礙的病人反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流?；颊呶改c功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。（二）臨床表現(xiàn)在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部拍片有滲出性病灶或肺不張。三）預(yù)防及處理選用管徑適宜的胃管，堅持勻速限速滴注。昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起反流。對危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時和管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈）可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位（30?40°）或抬高床頭20?30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時運用抗生素。三、便秘（一）發(fā)生原因長期臥床的患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅硬和排出不暢。（二） 臨床表現(xiàn)大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。（三） 預(yù)防及處理調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入,食物中可適量加入蜂蜜和香油。必要時用開塞露20ml,肛管注入，果導(dǎo)0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時用0.2?0.3%肥皂水200?400ml低壓灌腸。老年病人因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血（一）發(fā)生原因反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。（二）臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。（三）預(yù)防及處理對長期停留胃管者，選用硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對黏膜的損傷。對需手術(shù)的病人，可采取進手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥（度冷丁、氟哌啶）鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶對呼吸中樞有輕度的抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機、監(jiān)護儀的情況下進行。亦可選用導(dǎo)絲輔助置管法。對延髓麻痹昏迷的病人，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌后跟后墜現(xiàn)象，可采用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12~14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。置管動作要輕柔。長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。用pH試紙測定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，每日行兩次口腔護理，每周更換胃管一次，晚上拔出，次日晨再由另一鼻孔插入。鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，粘膜保護劑等。五、胃出血（一）發(fā)生原因鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。患者躁動不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。（二）臨床表現(xiàn)輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。（三）預(yù)防及處理重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間間隔不宜過長。注食前抽吸力量適當(dāng)。牢固固定鼻胃管，躁動不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。病人出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液V100ml時，方可慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次V15ml，每4?6h一次。胃出血時可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天。暫停鼻飼，做胃液潛血試驗，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天。六、胃潴留（一） 發(fā)生原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦損傷患者多發(fā)）。（二） 臨床表現(xiàn)腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量〉150ml,嚴(yán)重者可引起胃食管反流。（三）預(yù)防及處理每次鼻飼的量不超過200ml,間隔時間不少于2小時。每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上及床邊活動，促進胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預(yù)防和減輕胃潴留。增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg每6小時一次，加速胃排空。七、呼吸、心跳驟停（一）發(fā)生原因患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)胃管進入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。插管時惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致?；颊哂谢杳缘饶X損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時病人出現(xiàn)嗆咳、躁動等，使機體耗氧增加，進一步加重腦缺氧。處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導(dǎo)致功能進一步衰竭，使病情惡化。（二）臨床表現(xiàn)插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，呼吸停止。（三）預(yù)防及處理對有心臟病史患者插胃管須謹(jǐn)慎小心。在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。插管前可將胃管浸泡在70°C以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35?37C，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3?5次1%丁卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時再進行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。對合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入八、血糖紊亂（一）發(fā)生原因患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷病人，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高;再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補充。（二）臨床表現(xiàn)高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。（三）預(yù)防及處理鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制。對高糖血癥患者可補給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強血糖監(jiān)測。為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時補充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。九、水、電解質(zhì)紊亂（一）發(fā)生原因患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。（二）臨床表現(xiàn)低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉V135mmoI/L，脫水征明顯。低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失和軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心動過速，心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀V3.5mmol/L0（三）預(yù)防及處理嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。十、食管狹