中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)方法的研究進(jìn)展

中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)方法的研究進(jìn)展

辨證論治是中醫(yī)辨證論治的基本原則，辨證是治療的前提和基礎(chǔ)。所以,中醫(yī)證候的研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的關(guān)鍵內(nèi)容之一,涉及中醫(yī)臨床,科研和新藥開發(fā)等多個(gè)領(lǐng)域。中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究也逐步受到重視,自80年代開始國(guó)家有組織地開展證候規(guī)范化研究方面的工作,各地開展了中醫(yī)各種辨證方法統(tǒng)一的探討,取得了一定成績(jī)?，F(xiàn)綜述近幾年中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)研究方法概況。1現(xiàn)代中醫(yī)資料研究方法研究中醫(yī)證候量化診斷,往往首先需要掌握一批已經(jīng)明確了中醫(yī)辨證的臨床資料作為研究的基礎(chǔ),其中文獻(xiàn)調(diào)研法,臨床流行病學(xué)方法,專家咨詢法運(yùn)用尤其廣泛。1.1證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)研究文獻(xiàn)調(diào)研能系統(tǒng)收集歷代中醫(yī)典籍中有關(guān)病的癥狀描述、診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證原則,為證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究提供極其豐富的資源和研究對(duì)象。對(duì)近現(xiàn)代中國(guó)中醫(yī)藥期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索,并參閱相關(guān)教材、專著、出版物及相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)能了解目前該研究所發(fā)展的水平,并吸收和參考多種研究思路和方法。1.2中醫(yī)證候及流行病學(xué)調(diào)查臨床流行病學(xué)的特點(diǎn)是把群體作為研究對(duì)象,運(yùn)用調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析的方法,取得可信的資料,再作前瞻性實(shí)驗(yàn)研究。臨床流行病學(xué)所確定的設(shè)計(jì)、衡量、評(píng)價(jià)的一系列準(zhǔn)則,能夠減少研究過(guò)程中由于偏倚而導(dǎo)致的結(jié)論不真實(shí)性。賴世隆等應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法對(duì)血瘀證宏觀辨證計(jì)量進(jìn)行研究,調(diào)查了203例內(nèi)科疾病患者的148個(gè)癥狀、體征,篩選得出21個(gè)癥狀、體征對(duì)于非血瘀證患者有顯著性差異,提示這21個(gè)癥狀、體征出現(xiàn)與否可能對(duì)血瘀證和非血瘀證具有鑒別診斷意義。趙玉秋等對(duì)肝證的9個(gè)證型進(jìn)行了臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)研究,應(yīng)用流行病學(xué)方法共調(diào)查5606例,涉及126個(gè)病種,其中診為中醫(yī)肝證病例1013例,占18.07%,涉及病種126種,初步擬定了肝證的臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)。蔡光先等采用臨床流行病學(xué)調(diào)研方案,調(diào)查1038例高血壓病患者,對(duì)高血壓病常見(jiàn)證候進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、肝腎陰虛以及肝風(fēng)上擾是高血壓病的主要證候,痰濁中阻和瘀血阻絡(luò)是高血壓病與體質(zhì)及并發(fā)癥密切相關(guān)的常見(jiàn)或相兼證候。張伯禮等采用臨床流行病學(xué)病例對(duì)照研究的方法對(duì)中醫(yī)中風(fēng)病進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)在急癥組中風(fēng)病的高特異性、高暴露率癥狀有:半身不遂、口眼歪斜、構(gòu)音不清、偏身麻木、神識(shí)昏蒙等。同時(shí)認(rèn)為中風(fēng)病既有單一證候又有復(fù)合證候,而且復(fù)合證候所占比例較大。張延群等對(duì)2080例糖尿病患者證候與并發(fā)癥的相關(guān)性進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查,單因素分析顯示發(fā)生并發(fā)癥頻次較高的證候依次為腎虛證(53.62%)、氣虛證(50.43%)、陰虛證(43.73%)。姚魁武等運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法來(lái)獲得具有相對(duì)普遍代表性的血瘀證證候數(shù)據(jù)庫(kù)。在我國(guó)3個(gè)地區(qū)展開血瘀證證候流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果共在4家醫(yī)院完成了2100例調(diào)查,合格2004例,經(jīng)過(guò)對(duì)所得出數(shù)據(jù)基本信息的統(tǒng)計(jì)和可靠性分析,認(rèn)為調(diào)查結(jié)果與臨床實(shí)際比較符合,可靠性高。1.3基于專家經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)研究方法專家咨詢法Delphi法,是采用匿名的方式廣泛征求專家的意見(jiàn),經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的信息交流和反饋修正,使專家的意見(jiàn)逐漸趨向一致,最后根據(jù)專家的綜合意見(jiàn),從而對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法。迄今為止,中醫(yī)學(xué)在某種意義上仍屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范疇,其精華也就必然特別集中在專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)中,因而,如何將專家群體中的經(jīng)驗(yàn)精華應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ崛〕鰜?lái)也是中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)研究的一個(gè)重要部分。就目前來(lái)看,結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)際進(jìn)行專家問(wèn)卷調(diào)查是提取專家經(jīng)驗(yàn)的一種簡(jiǎn)捷、實(shí)用、高效、科學(xué)的方法,可充分發(fā)揮專家的集體效應(yīng),并消除個(gè)別專家的局限性和片面性,為最終建立證候的量化標(biāo)準(zhǔn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。汪東生等應(yīng)用此法制定專家經(jīng)驗(yàn)辨證標(biāo)準(zhǔn),對(duì)臨床資料進(jìn)行中醫(yī)辨證,通過(guò)分析辨證的結(jié)果,建立眼科血瘀證的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。高懷林等根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研和專家咨詢預(yù)調(diào)查結(jié)果,編制代謝綜合征中醫(yī)證候信息專家問(wèn)卷,向全國(guó)30名專家發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查并進(jìn)行問(wèn)卷分析。結(jié)果經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析篩選出了代謝綜合征中醫(yī)證候指標(biāo)并進(jìn)行了量化分級(jí),為代謝綜合征中醫(yī)證候研究提供了參考。2指定中醫(yī)癥狀的相關(guān)因素和閾值的方法2.1中醫(yī)證候分析方法臨床上相關(guān)因素對(duì)診斷證候所起的作用并不完全相同,某證不同相關(guān)因素對(duì)診斷此證的貢獻(xiàn)度不同,所以,可以根據(jù)相關(guān)因素對(duì)某證貢獻(xiàn)程度的大小而賦予不同的分值,從而進(jìn)一步解決相關(guān)因素量化的轉(zhuǎn)化。方法有:卡方檢驗(yàn),頻數(shù)表,頻數(shù)優(yōu)勢(shì)法,條件概率法,出現(xiàn)率和Ridit分析法等。凌玲對(duì)245例腦卒中急性期住院病人進(jìn)行觀察,運(yùn)用頻數(shù)表法研究分析中醫(yī)證候與病變性質(zhì)、病變范圍、病灶位置的關(guān)系,旨在探討腦卒中病人急性期中醫(yī)證候與病變實(shí)質(zhì)的相關(guān)性。方永奇等通過(guò)對(duì)566例痰證和非痰證組的58項(xiàng)癥狀體征進(jìn)行卡方檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)38項(xiàng)指標(biāo)在痰證和非痰證兩組間有顯著差別,進(jìn)一步又選出34項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐步判別分析,精選出10個(gè)指標(biāo)建立痰證宏觀辨證的判別函數(shù)式。車念聰?shù)葘?duì)北京地區(qū)慢性丙肝患者進(jìn)行臨床流調(diào)。運(yùn)用頻數(shù)、卡方等方法分析了慢性丙肝患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn),也對(duì)患者的癥狀、體征、舌脈象進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)癥狀出現(xiàn)的頻率及其與微觀指標(biāo)、病情發(fā)展的相關(guān)性進(jìn)行了研究。2.2逐步形成診斷標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)診斷的量化確定證候診斷閾值是建立證候量化標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵點(diǎn),經(jīng)過(guò)相關(guān)因素賦分所初步篩選的指征將在這一步實(shí)現(xiàn)定量的分析,利用閾值診斷可最大程度避免主觀因素。常用方法有:聚類分析,主成分分析,判別分析,因子分析,多元逐步回歸分析,Logistic回歸分析,近年又出現(xiàn)最大似然判別法和參考值估計(jì)法。1980年代初,日本的寺澤捷年便在血瘀證量化診斷研究中率先應(yīng)用逐步線性回歸分析的方法確定了血瘀證的診斷閾值,開創(chuàng)了中醫(yī)證候計(jì)量診斷研究的先河。湖南醫(yī)科大學(xué)在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,運(yùn)用多種多元回歸分析的方法,在對(duì)中醫(yī)肝病的證候進(jìn)行計(jì)量鑒別診斷的同時(shí),計(jì)算出肝氣郁結(jié)證等九種證候的量化診斷閾值,建立了半量化標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步拓展了多因素分析方法應(yīng)用的范圍。吳大嶸采用非條件和K1i:K2i配對(duì)的條件Logistic回歸的分析方法,對(duì)221例中風(fēng)病人的臨床中醫(yī)證候特征進(jìn)行比較分析,建立急性期中風(fēng)病血瘀證的證候預(yù)測(cè)模型,并采用臨床調(diào)查的結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。由于逐步線性回歸分析對(duì)于臨床資料的要求相對(duì)較為嚴(yán)格(多要求計(jì)量資料),計(jì)算的結(jié)果可能與實(shí)際有一定出入,因而,有人將最大似然判別分析的方法和計(jì)量學(xué)中概率換算的方法結(jié)合起來(lái)運(yùn)用在有關(guān)的研究中。邱向紅等人在脾氣虛證計(jì)量診斷的研究中,首先運(yùn)用條件概率換算方法建立“診斷指數(shù)表”,按“診斷指數(shù)表”計(jì)算指數(shù)積分,繼而應(yīng)用最大似然判別法確定診斷閾值。在此基礎(chǔ)上,人們運(yùn)用相同的方法先后確立了心氣虛、冠心病心氣虛證、高血脂癥中醫(yī)痰瘀證候的量化診斷閾值。2.3系統(tǒng)熵堆積算法此外其它各種數(shù)據(jù)分析方法有:粗糙集理論,隱結(jié)構(gòu)模型,復(fù)雜系統(tǒng)熵堆積,關(guān)聯(lián)度系數(shù)法,非負(fù)矩陣分解法等。這些方法的運(yùn)用觀點(diǎn)較新,文獻(xiàn)數(shù)量較少,對(duì)各具體證候的研究均存在一定不足,但依然值得關(guān)注,繼續(xù)進(jìn)行摸索和探討。3中醫(yī)辨證與數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的關(guān)系近三十年來(lái),中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究取得了一些成果。各種各樣的方法為中醫(yī)證候研究引入了規(guī)范和量化的數(shù)學(xué)表述,但由于目前還沒(méi)有一種能夠解釋中醫(yī)復(fù)雜證候、完全符合中醫(yī)思想體系的數(shù)理方法,每一種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法都有其局限性。如何使西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證、宏觀辨證與微觀辨證有機(jī)結(jié)合,是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)病證規(guī)范