硬膜下血腫護(hù)理查房

硬膜下血腫患者護(hù)理神經(jīng)外科宗媛查房目的提高護(hù)士對(duì)硬膜下血腫的疾病知識(shí)掌握對(duì)硬膜下血腫的護(hù)理措施查房流程病例匯報(bào)護(hù)理查體臨床護(hù)理（護(hù)理診斷、護(hù)理措施）疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)討論一般資料姓名：張松賢性別：男年齡：72歲民族：漢族職業(yè)：無(wú)婚姻：已婚住院號(hào)1816766入院時(shí)間:2018-08-18入院診斷：左側(cè)額顳頂硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛血腦腫脹右側(cè)顳骨、眼眶外側(cè)壁及顴骨骨折多處挫傷患者因“外傷后神志不清一小時(shí)”入院。查體:T36.10C,P70次/分，R20次/分，BP156/86mmHg,昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。右眼球結(jié)膜充血，右肘部擦傷伴腫脹，小便失禁。予急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療。術(shù)后當(dāng)日左側(cè)硬膜下引流管共引流出紅色液體100ml,術(shù)后第一天共引流出紅色液體250ml,術(shù)后第二天共引流出紅色液體150ml。患者術(shù)后第二天最高體溫38.40C,急診生化全套葡萄糖22.7mmol/L，以胰島素控制血糖。術(shù)后第三天共引流出紅色液體100ml.于8-2210:40拔出左側(cè)硬膜下引流管。敷料外觀清潔干燥。于2018-09-0315:50轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，神志昏睡，T37.30C,P108次/分，R24次/分，BP129/73mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏，直徑2.5mm。頭部切口敷料外觀干燥右眼結(jié)膜充血，帶入氣管切開管，固定好。氣囊壓力30cmH2O.經(jīng)氣管套管吸出3度黃色黏痰。鼻胃管置入50cm，回抽胃內(nèi)容物30ml.右鎖骨下靜脈置管14cm,在位暢。帶入導(dǎo)尿管在位暢，引流出黃色尿液。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：跌倒墜床5分，Braden:12分，Autar:11分，導(dǎo)管滑脫12分Barthel0分，予生活照顧轉(zhuǎn)入后醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，心電監(jiān)護(hù)，病重。予消炎，化痰，促醒，降低顱內(nèi)壓，腦保護(hù)等治療。監(jiān)測(cè)九段血糖。09-07醫(yī)囑予胰島素泵控制血糖,設(shè)置基礎(chǔ)量

0-3時(shí)0.6u/h、3-8時(shí)0.9u/h、

8-160.8/h、16-24時(shí)0.7u/h09-10調(diào)整胰島素基礎(chǔ)量：0-3時(shí)1.2u/h、

3-8時(shí)1.3u/h、8-16時(shí)1.5u/h、

16-24時(shí)1.3u/h09-06醫(yī)囑予康復(fù)科會(huì)診：予偏癱肢體綜合訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)療法BID、低頻脈沖電治療BID指導(dǎo)家屬偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)09-12患者時(shí)有呃逆，醫(yī)囑予胃復(fù)安10mgim09-16回抽胃內(nèi)容物見咖啡色液體約10ml，遵醫(yī)囑予洛賽克40mg+NS100mlivgtt既往史：否認(rèn)‘高血壓’‘糖尿病’等疾病史，否認(rèn)‘肝炎’‘結(jié)核’等傳染病史否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫水接觸史否認(rèn)重大精神病創(chuàng)史，無(wú)煙酒等特殊嗜好?；橐鍪罚哼m齡婚配家族史：無(wú)特殊.輔助檢查心電圖：08-19竇性心率09-12異位心率多源性房性心動(dòng)過(guò)速電解質(zhì)：09-06Na+128mmol/L凝血篩查：08-19纖維蛋白33.7ug/mlD-二聚體10mg/L

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：76.4u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶70.4u/lCT:09-07左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除改變雙側(cè)大腦半球彌漫性軸索損傷較前片吸收密度變淡輔助檢查護(hù)理問題一意識(shí)障礙：與腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)1）監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)2)保持呼吸道通3）預(yù)防繼發(fā)性損傷1、以床欄、約束帶保護(hù)病人，防墜床2、鼻飼時(shí)防止誤吸

4）做好生活護(hù)理及時(shí)更換床單被套，翻身時(shí)注意保持肢體功能位評(píng)價(jià)：住院期間意識(shí)障礙未加重，未發(fā)生繼發(fā)性損傷，患者安全二、呼吸模式的改變:與氣管切開有關(guān)1）保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫20-220C，濕度60%-70%，每天開窗通風(fēng)2）體位保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)居中位3）妥善固定固定帶在頸部的松緊以能容納兩指為宜，防止導(dǎo)管脫出4）及時(shí)吸痰嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則5）預(yù)防感染評(píng)價(jià)：氣管套管在位通暢三進(jìn)食模式改變：與意識(shí)障礙、不能自主進(jìn)食，留置鼻胃管有關(guān)1）每次注食前證實(shí)胃管在胃內(nèi)，每次注食量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間大于兩小時(shí)，病情允許時(shí)抬高床頭至少3002)妥善固定，防止折疊扭曲滑脫，患者躁動(dòng)時(shí)給予保護(hù)性約束3）食物不能過(guò)冷過(guò)熱，溫度一般為37-42oC,可用恒溫器控制，應(yīng)新鮮配置4）做好口腔護(hù)理評(píng)價(jià)：鼻胃管在位通暢，口腔內(nèi)清潔四、清理呼吸道無(wú)效：與痰液過(guò)多、粘稠有關(guān)1）加強(qiáng)濕化2）遵醫(yī)囑給予霧化吸入3)加強(qiáng)翻身拍背4）機(jī)械吸痰,注意無(wú)菌操作原則5）抗感染治療評(píng)價(jià)：呼吸道通暢五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)1）評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況2）定時(shí)改變體位，，并在翻身卡上記錄3）骨隆突處給予泡沫敷料貼敷2.壓力性損傷護(hù)理常規(guī).doc評(píng)價(jià)：皮膚完整無(wú)破損六、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：留置鼻胃管、氣管切開、深靜脈置管妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)示清楚，交接清楚，增加舒適度；評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，與醫(yī)生溝通，及時(shí)去除導(dǎo)管；做好氣管套管留置期間氣道管理，詳見氣管切開護(hù)理常規(guī)患者躁動(dòng)遵醫(yī)囑予保護(hù)性約束評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生管道滑脫七、體溫過(guò)高：與顱腦外傷體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂、感染有關(guān)1）降溫：控制環(huán)境溫度，減少衣著、蓋被。物理降溫：溫水擦浴，冰袋，冰帽，冰毯，冷濕敷等。物理降溫?zé)o效時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行藥物降溫。2）加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征和意識(shí)，根據(jù)體溫變化測(cè)量體溫，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄時(shí)注意防墜床，舌咬傷。觀察治療效果，尿量，體重的變化3）促進(jìn)患者舒適：溫濕度適宜，予口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給與高熱量、高蛋白、高維生素流食。補(bǔ)充水分，每日3000ml為宜評(píng)價(jià)：發(fā)熱時(shí)降溫措施有效，但患者仍有高熱八、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇、低血糖、

廢用綜合征觀察生命體征，意識(shí)、瞳孔的變化，出現(xiàn)意識(shí)加重，噴射性嘔吐及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理，遵醫(yī)囑給藥床邊備好壓舌板，按時(shí)給予患者抗癲癇藥物，做好安全防護(hù)措施遵醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀。合理安排飲食評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、低血糖等癥狀硬腦膜下血腫的護(hù)理主要教學(xué)內(nèi)容

一、概述

二、輔助檢查

三、臨床表現(xiàn)

四、治療原則

五、護(hù)理硬腦膜下血腫的概念

硬腦膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔硬腦膜下血腫是顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高者，同時(shí)可為多發(fā)或與其他類型血腫伴發(fā)。概述

約占顱內(nèi)血腫的40%發(fā)生機(jī)制：出血來(lái)源主要為腦皮質(zhì)血管。根據(jù)是否伴有腦挫裂傷分為：①?gòu)?fù)合性血腫：大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。②單純性血腫：橋靜脈、靜脈竇撕裂所致，不伴有腦挫裂傷。概述

硬腦膜下血腫示意圖硬腦膜下血腫分類根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同：急性硬腦膜下血腫（3d內(nèi)）；亞急性硬腦膜下血腫（3d～3w）；慢性硬腦膜下血腫（3w以上）。硬腦膜下血腫分類復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷治療原則

急性硬腦膜下血腫是指?jìng)?日內(nèi)出現(xiàn)血腫癥狀者。多數(shù)伴有較重的對(duì)沖性腦挫裂傷和皮質(zhì)的小動(dòng)脈出血，傷后病情變化急劇。急性硬腦膜下血腫的概念

輔助檢查頭顱X線CT掃描磁共振（MRI）其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區(qū)別硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別硬膜下血腫MRI成像診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點(diǎn)在著力對(duì)側(cè)多，同側(cè)少在著力同側(cè)腦挫裂傷重，在對(duì)沖部位多輕，在沖擊部位多顱骨骨折約半數(shù)絕大多數(shù)有血腫與骨折的關(guān)系約半數(shù)在同側(cè)絕大多數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識(shí)障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較廣較少，較輕亞急性硬膜下血腫表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化；局灶體征：偏癱、失語(yǔ)、癲癇臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫臨床癥狀較重，并迅速惡化：意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早、腦疝癥狀出現(xiàn)較快、局灶癥狀較多見慢性硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作。治療原則手術(shù)治療非手術(shù)治療治療原則手術(shù)治療顳肌下減壓或去骨瓣減壓1鉆孔沖洗引流術(shù)2骨窗或骨瓣開顱術(shù)3非手術(shù)治療脫水止血護(hù)腦其他抗炎護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理1

病情觀察2

管道護(hù)理3

基礎(chǔ)護(hù)理4

健康宣教5術(shù)前準(zhǔn)備備皮皮試合血更衣戴識(shí)別帶手術(shù)標(biāo)示監(jiān)測(cè)生命體征心理護(hù)理完成手術(shù)交接單各項(xiàng)目病情觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。頭痛部位、程度、性質(zhì)，嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及嘔吐量。術(shù)后傷口滲血、滲液情況。如滲血滲液多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換敷料。密切關(guān)注有無(wú)癲癇發(fā)作情況。每班評(píng)估四肢活動(dòng)及肌力。硬膜下引流管護(hù)理（1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說(shuō)明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術(shù)后第3天拔除引流管，拔管48小時(shí)內(nèi)注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（5）如引流