二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)第二章

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)第二章醫(yī)療安全1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（1）我院門診患者的唯一標(biāo)識(shí)是就診卡，使用就診卡可獲得準(zhǔn)確的患者信息；門急診病人使用姓名、就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。（2）我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。我院還對(duì)住院患者施行唯一腕帶標(biāo)識(shí)，作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)。我院住院患者必須佩戴身份識(shí)別腕帶，如有損壞或遺失需補(bǔ)戴，確保腕帶佩戴完好。腕帶上的患者信息包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、過(guò)敏史及血型。（3）醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行各種操作、治療、護(hù)理、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須認(rèn)真核對(duì)患者身份，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種以上方式核對(duì)患者身份，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。（4）患者在科室間的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出，除了要核對(duì)患者身份還要認(rèn)真填寫《轉(zhuǎn)科患者交接記錄單》。尤其急診科、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒等包括對(duì)于由于疾病（嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神病等）無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名氏。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（5）我院病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)：①轉(zhuǎn)科前先請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診同意，轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)醫(yī)囑，評(píng)估病情；轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。②交接病人首先要確認(rèn)病人身份；接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（病人姓名和床位號(hào)、腕帶標(biāo)識(shí)）和登記工作。③做好病情、治療、護(hù)理等交接；住院2天（含2天）以上轉(zhuǎn)科者，轉(zhuǎn)出科須寫主治醫(yī)師查房記錄；3天（含3天），轉(zhuǎn)出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。④轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（本）填寫完整。（6）對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（藥物過(guò)敏需在腕帶與床頭卡上注明，傳染病需在床頭懸掛隔離標(biāo)識(shí)）。（7）在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：（1）新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。（2）下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說(shuō)明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。（3）醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B護(hù)士：（1）護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。（2）對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。（3）醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“閱讀核對(duì)——確認(rèn)——生成——執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。（4）因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。（5）護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。C口頭醫(yī)囑處理流程：使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開(kāi)立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。（3）醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？①護(hù)士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；②雙人核查執(zhí)行；③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)再次向醫(yī)生確認(rèn)。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查的目的:是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，用錯(cuò)藥等不良事件的發(fā)生，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，同時(shí)填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定（1）手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手是醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。（3）衛(wèi)生手消毒是醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。外科手消毒是外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（4）醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒？①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。（5）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒的方法？①取適量的速干手消毒劑于掌心；②嚴(yán)格按照洗手六步法認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘；③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（6）手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)？①衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。②外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。一般科室護(hù)士洗手正確率≥95%；手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%。（7）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。（8）洗手步驟：①卷袖過(guò)肘。打開(kāi)水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流，如有冷熱水供應(yīng)，應(yīng)調(diào)節(jié)至溫水的溫度。②濕潤(rùn)雙手并取肥皂或洗手液涂抹，關(guān)上水龍頭。③按六步洗手法揉搓雙手：①掌心對(duì)掌心搓→手指交叉，②掌心搓手背，兩手互換→③手指交叉，掌心搓掌心→④雙手互握，互擦手背→⑤指尖摩擦掌心，兩手互換→⑥拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)，兩手互換→⑦一手握另一手腕搓揉，兩手互換。每步不少于15秒。④打開(kāi)水龍頭，流水沖洗。⑤關(guān)閉水龍頭，擦干或待干。5、規(guī)范特殊藥物管理（1）規(guī)范特殊藥物管理①放射性藥品有防護(hù)裝置。②藥房、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。③普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開(kāi)，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。④對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。⑤護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。⑥發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換作其他的液體和輸液器。⑦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群