安豐雙-高血壓并房顫的抗血小板治療策略

高血壓合并房顫的抗血小板治療策略

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院安豐雙2009ChinaStatus知曉率40%治療率30%控制率10%2.0億高血壓,1.6億血脂異常,9千萬(wàn)糖尿病,2億肥胖,3.5億煙民Lancet2009;374:1728–29中國(guó)的高血壓危機(jī)每年死于高血壓相關(guān)疾病的人口達(dá)233萬(wàn)！其中54.5%為預(yù)期前死亡！遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于先前的預(yù)期！但愿這不是一場(chǎng)真正意義上的危機(jī)！一級(jí)預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖有效的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施

高血壓患者需要抗血小板治療嗎？動(dòng)脈粥樣血栓形成

心血管疾病共同的病理過(guò)程事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周?chē)鷦?dòng)脈缺血性疾病StaryHCetal.Circulation.1995;92:1355–74FusterVetal.VascMed.1998;3:231–9.動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥）血管內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集AS:血小板聚集與血栓形成學(xué)說(shuō)血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于內(nèi)膜釋放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-β,PF4,PAI進(jìn)一步引起內(nèi)皮損傷和平滑肌細(xì)胞增生最終形成動(dòng)脈粥樣硬化降壓效果:有效降低血壓,減少事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg

腦卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.治療的高血壓患者即使控制血壓，

高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍顯著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪(fǎng)22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022無(wú)高血壓患者P=0.0001作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時(shí)可能已經(jīng)存在進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化病變高血壓的治療目標(biāo)不是單純降低血壓本身，而是最大程度降低心腦血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)！——《歐洲高血壓防治指南》(2007)ManciaG.etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536

高血壓患者應(yīng)用阿司匹林的循證依據(jù)

阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究回顧研究發(fā)表時(shí)間受試對(duì)象受試者例數(shù)男/女（%）隨訪(fǎng)時(shí)間（年）主要結(jié)果BMD1988健康男性醫(yī)師5139100/05.8TIA顯著下降50%；總死亡率下降10%PHS1989健康男性醫(yī)師22071100/05首次心梗下降44%；致死性心梗下降66%；糖尿病亞組:首次心梗下降61%TPT1998缺血性心臟病高危人群5499100/06.8缺血性心臟病降低20%HOT1998高血壓人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗下降36%PPP2001伴有1項(xiàng)以上心血管危險(xiǎn)因素者449543/573.6心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%WHS2005健康女性醫(yī)務(wù)工作者398760/10010.1首次腦梗死下降24%；老年女性：心梗和腦梗死分別降低34%和30%；糖尿病亞組：腦梗死發(fā)生率下降58%WHS女性健康研究

–45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrsHOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHgHBP-CKD：阿司匹林獲益-風(fēng)險(xiǎn)比合理1000例eGFR<45ml/min/1.73m2患者接受小劑量阿司匹林治療3.8