2021年周質(zhì)量講評(píng)

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一、本周工作中存在問(wèn)題：

1、上下夜交接不清，導(dǎo)致一位患兒靜脈輸液抗生素少用一次。

2、測(cè)得患兒血壓高查找原因，也未及時(shí)上報(bào)。

二、整改措施：

1、立即了解漏用藥物原因，一是上夜護(hù)理人員沒(méi)有認(rèn)真理解抗生素組液體的用法；二是科室對(duì)抗生素類液體使用沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定。

2、針對(duì)上述問(wèn)題，對(duì)抗生素類液體的使用作出統(tǒng)一規(guī)定，對(duì)上夜新入病人q8h的液體使用兩次，下夜新人病人使用一次。

3、科室強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，要求大家務(wù)必認(rèn)真落實(shí)交接班制度，對(duì)交接班中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題必須立即糾正和改進(jìn)。

4、組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)血壓基礎(chǔ)知識(shí)和上報(bào)機(jī)制，讓護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并具有解決問(wèn)題的基本能力。

5、護(hù)理質(zhì)控小組成員和護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，同時(shí)嚴(yán)格考核。

周質(zhì)量講評(píng)

（二）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、多次檢查交接班制度落實(shí)好。

2、抽查三位年輕護(hù)理人員對(duì)患兒生命體征掌握好，對(duì)上報(bào)流程熟悉。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、晨間護(hù)理落實(shí)不到位。

2、治療護(hù)理操作結(jié)束后未按要求及時(shí)整理用物。

3、責(zé)任一組對(duì)病房空氣消毒落實(shí)不到位。

三、整改措施：

1、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)晨間護(hù)理的重要性和必要性，要求護(hù)理人員必須按科室規(guī)定完成晨間護(hù)理，不得敷衍了事。

2、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)所有護(hù)理人員任何操作結(jié)束后都應(yīng)及時(shí)收拾整理用物，不得留給下一班口，要求用物整理與清潔納入交接班，做到上不做下不接。

3、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)病房消毒工作的重要性，并提出具體工作要求。

4、護(hù)理質(zhì)控小組成員和護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，同時(shí)嚴(yán)格考核。

周質(zhì)量講評(píng)

（三）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、每天檢查晨間護(hù)理工作落實(shí)到位。

2、每天檢查治療護(hù)理操作結(jié)束后按要求整理用物。

3、每天檢查責(zé)任

一、

二、三房間空氣消毒完成好。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、周二總務(wù)護(hù)士工作完成不好，物資準(zhǔn)備不到位，未給夜班做好準(zhǔn)備工作。

2、庫(kù)房存放物品多且凌亂。

三、整改措施：

1、對(duì)當(dāng)班總務(wù)護(hù)士提出批評(píng)并要求立即整改。

2、晨會(huì)上作出明確規(guī)定要求各班護(hù)士必須按照各自崗位職責(zé)完成工作，否則予以嚴(yán)格考核。

3、護(hù)士長(zhǎng)與辦公護(hù)士一起清理庫(kù)房物品，并整理用物放置位置和順序，貼上標(biāo)簽，標(biāo)示醒目，便于拿取。

周質(zhì)量講評(píng)

（四）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、抽查多班人員工作完成好。

2、物資庫(kù)房物品擺放有序，分類放置，標(biāo)示醒目。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、一位護(hù)理人員因?yàn)檎f(shuō)話語(yǔ)氣不好被投訴。

2、一位患兒在家屬監(jiān)護(hù)下墜床。

三、整改措施：

1、對(duì)被投訴護(hù)理人員進(jìn)行個(gè)別教育和指導(dǎo)，同時(shí)晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)溝通交流的重要性及技巧，要求全體護(hù)理人員相互學(xué)習(xí)，相互交流，以利于更好的為患兒及家屬服務(wù)。

2、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)患兒安全知識(shí)的宣教，提高護(hù)理人員安全意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)提出并整改。

3、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)上報(bào)機(jī)制，要求大家發(fā)現(xiàn)問(wèn)題必須及時(shí)按照程序上報(bào)。

4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)病房的巡視和與家屬的溝通交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)疏通改進(jìn)。

周質(zhì)量講評(píng)

（五）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、護(hù)理人員的溝通交流學(xué)習(xí)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，教會(huì)護(hù)理人員在工作中邊干邊學(xué)，營(yíng)造學(xué)中干，干中學(xué)的工作學(xué)習(xí)氛圍。

2、護(hù)理人員安全意識(shí)有所提高，對(duì)家屬的宣教到位，巡視病房時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、護(hù)理操作完成后簽字不規(guī)范。

2、操作室醫(yī)療垃圾分類放置混亂。

3、治療室操作時(shí)操作臺(tái)面用物放置混亂。

三、整改措施：

1、科內(nèi)明確規(guī)定各項(xiàng)操作完成后必須按照規(guī)范要求完善各項(xiàng)簽字。

2、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)醫(yī)療廢物正確分類及職業(yè)防護(hù)的重要性，規(guī)定醫(yī)療廢物必須按照要求正確分類，盡量避免因分類不正確導(dǎo)致的職業(yè)暴露發(fā)生。

3、科內(nèi)強(qiáng)調(diào)任何治療操作都要先整理用物，使用物分類擺放整齊，嚴(yán)禁雜亂無(wú)章，防止因亂而導(dǎo)致的錯(cuò)拿錯(cuò)放錯(cuò)用。

4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格管理，加強(qiáng)督促檢查，認(rèn)真考核。

周質(zhì)量講評(píng)

（六）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、每天檢查各項(xiàng)操作完成后簽字規(guī)范。

2、每天檢查治療室操作室用物放置整齊有序，醫(yī)療廢物分類放置正確。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、晨間書面交班患兒診斷與醫(yī)生交班不一致。

2、藥物冰箱內(nèi)放置有注射器未做任何標(biāo)示。

三、整改措施：

1、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)交班必須一致，要求護(hù)理人員書寫診斷必須以住院病歷為準(zhǔn)，不允許以門診診斷為最終診斷。

2、晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)藥物冰箱內(nèi)只能按要求放置藥物，不允許放置其他物品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)對(duì)當(dāng)事人必須按要求進(jìn)行處罰。

3、總務(wù)護(hù)士每天必須清理冰箱內(nèi)物品放置情況。

周質(zhì)量講評(píng)

（七）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、每日晨間書面交班醫(yī)護(hù)一致。

2、多次抽查藥物冰箱內(nèi)藥物放置正確規(guī)范，無(wú)其它物品。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、濕化瓶配備不夠，霧化吸入未做到一人一用一更換。

2、推注泵用完后未及時(shí)收回。

三、整改措施：

1、立即和消毒供應(yīng)中心取得聯(lián)系，請(qǐng)其根據(jù)科室工作需要配備足夠濕化瓶，同時(shí)要求護(hù)理人員必須嚴(yán)格貫徹院感要求，做到一人一用一更換。

2、科內(nèi)規(guī)定推注泵使用完后必須收回放置于指定位置。

3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督促與監(jiān)督檢查。周質(zhì)量講評(píng)

（八）

一、反饋上周存在問(wèn)題的整改落實(shí)情況：

1、每天檢查濕化瓶更換及時(shí)。

2、每日檢查推注泵回收及時(shí)。

二、本周工作中存在問(wèn)題：

1、spo

2、bp等監(jiān)測(cè)完成情況不好，家屬簽字據(jù)側(cè)較多。

2、體溫表收回不及時(shí)，遺失較大。

三、整改措施：

1、分析spo

2、bp等監(jiān)測(cè)完成情況不好的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。

2、強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員監(jiān)測(cè)體溫后應(yīng)及時(shí)回收體溫表并做消毒處理，同時(shí)嚴(yán)格交接班，做到誰(shuí)遺失誰(shuí)賠償。

第二篇：病歷質(zhì)量講評(píng)病歷書寫質(zhì)量講評(píng)

病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力?！?】

一、質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是一個(gè)體、科室、機(jī)關(guān)職能部門質(zhì)量控制三級(jí)層次展開。

（一）個(gè)體質(zhì)量控制包括臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒(méi)有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立操作、獨(dú)立決斷、獨(dú)立實(shí)施各種診療服務(wù)。因此，個(gè)體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形式。職業(yè)責(zé)任、敬業(yè)精神、學(xué)識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)占用相當(dāng)重要地位。個(gè)體質(zhì)量控制一靠各級(jí)人員職責(zé)；二靠規(guī)章制度，工作程序、技術(shù)規(guī)程；三靠作風(fēng)養(yǎng)成，扎扎實(shí)實(shí)的日常工作習(xí)慣。個(gè)體質(zhì)量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機(jī)制。

（二）科室質(zhì)量控制，從某種意義上說(shuō)，科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科的治療水平?？剖噎h(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé)?！?】

（三）院級(jí)質(zhì)量控制，一是通過(guò)日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查；二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期（月或季）組織實(shí)施全院性的檢查、分析、講評(píng)；三是針對(duì)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問(wèn)題進(jìn)行跟蹤、檢查分析、并制定改進(jìn)措施，運(yùn)用正反典型事例向全院進(jìn)行教育；四是注意掌握各專業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)相聯(lián)合的情況；五是質(zhì)量保障組織

1服務(wù)工作?！?】

根據(jù)2021年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、和《處方管理方法》等相關(guān)文件，為適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書寫要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結(jié)原《病歷書寫規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，并增加了對(duì)電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書寫管理；更重視病歷書寫及質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性、可操作性。

二、按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合我院2021年度病歷書寫質(zhì)量控制情況，通報(bào)如下：

全年病歷總數(shù)3388份，其中內(nèi)一科816份，占全院總數(shù)的24.09%因?yàn)楦鞣N缺陷需要修改的病歷142份，內(nèi)一科20份，占14.08%

日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標(biāo)）要求，按醫(yī)院管理方案落實(shí)兌現(xiàn)效應(yīng)，能自覺(jué)完成了病歷書寫工作任務(wù)，拖欠病歷的老大難問(wèn)題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽(yáng)佳慧、吳艷等。

（一）歸檔病歷好典型舉例：

11404易伯林右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室，“d’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時(shí)，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次，其中上級(jí)查房8次、搶救記錄2次、會(huì)診記錄1次，外2科文香兵主任會(huì)診意見詳細(xì)，檢查血常規(guī)6次，所有輔助檢查結(jié)

2果病志有記錄、分析。護(hù)理記錄37頁(yè)，字跡清晰，無(wú)涂改現(xiàn)象。

2、3027劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內(nèi)一科，當(dāng)時(shí)下病重，因病情變化下病危，第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會(huì)診記錄；病重、病危都有告知書，不同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導(dǎo)尿”有有創(chuàng)操作同意書，有會(huì)陰沖洗醫(yī)囑。首選用“阿莫西林”到轉(zhuǎn)科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。

3、2021朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“c”型病歷，鑒別診斷清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術(shù)”至8月16日每天2次病程記錄；8月17日起搶救一次；8月28日行“氣管插管”加“導(dǎo)尿術(shù)”均有有創(chuàng)操作同意書；8月17日至9月2日13：05分體溫39℃以內(nèi)，共復(fù)查血常規(guī)5次，所有化驗(yàn)單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。

4、1786戴震球，左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術(shù)。住院90多天，有3次“階段小結(jié)”，急診手術(shù)、各項(xiàng)檢查、各種同意書到位，血常規(guī)陽(yáng)性復(fù)查2次，所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄分析。

5、2993.羅付元，急性化膿性闌尾炎手術(shù)。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)、手術(shù)記錄步驟。內(nèi)容及參加手術(shù)人員與麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致，血常規(guī)陽(yáng)性，其中白細(xì)胞11月19日16.08，/11月23日10.65，11月27日17.08，12月3日10.81，病志都有記錄分析、

3內(nèi)容真實(shí)可信。

三、在架病歷查閱情況

2021年7月-12月多次下科室定期不定期進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表。

科室：

數(shù)量

缺陷較少的科室外一科

52

綜合內(nèi)科

1內(nèi)二科

38

內(nèi)二科

2綜合科

34

內(nèi)三科

3內(nèi)一科

34

外二科

34

婦產(chǎn)科

五官科

內(nèi)三科

3每次下科室檢查病歷，各科室主任主動(dòng)配合，對(duì)指出的問(wèn)題能及時(shí)督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作，對(duì)病歷書寫質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺(jué)得無(wú)奈。（對(duì)綜合內(nèi)科簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)）

四、有待完善方面

（一）《病歷書寫規(guī)范》第170頁(yè)-191頁(yè)各種同意書共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種，爭(zhēng)議較大的急需盡快落實(shí)完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書”。因?yàn)椤妒?biāo)》無(wú)詳細(xì)內(nèi)容，從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項(xiàng)。

1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書

2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書

3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書

5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書

7、手術(shù)知情同意書

8、手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書

9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（picc）術(shù)知情同意書

10、深靜脈置管術(shù)知情同意書

11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

12、輸血及血液制品同意書

其次。胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（dsa），拔牙手術(shù)，口腔科同意書，牙周手術(shù)，口腔種植修復(fù)治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。

（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評(píng)。

1、出院卡：字跡潦草，住院號(hào)、姓名、無(wú)法辨認(rèn)，性別、住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

2、質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無(wú)結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；

3、住院病歷首頁(yè)：個(gè)人信息不全，無(wú)出生日期、身份證號(hào)，職業(yè)、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫二是用歪歪斜斜的橫

5豎筆畫，讓人無(wú)法辨認(rèn)的符號(hào)；有損傷不填損傷原因，有藥物過(guò)敏藥物名稱；暫無(wú)職業(yè)資格醫(yī)師無(wú)上級(jí)簽名。

4、出院記錄：內(nèi)容簡(jiǎn)單，診療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。

5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯(cuò)誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫的內(nèi)容逐項(xiàng)完成，外院做了手術(shù)，做過(guò)檢查無(wú)醫(yī)院名稱，檢查編號(hào)等相關(guān)記載；女性病人無(wú)月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠(yuǎn)。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時(shí)血壓超過(guò)正常值，無(wú)測(cè)血壓醫(yī)囑，無(wú)高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無(wú)補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時(shí)間超前，如：（115頁(yè)）首次病程記錄、入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁(yè)）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間，亦為了體觀書寫及時(shí)，相當(dāng)部分的病歷均顯示30分鐘-1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間，從而導(dǎo)致一些急查的輔助診斷結(jié)果不能填寫到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見。最為嚴(yán)重的問(wèn)題有，上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成，而下去查病歷時(shí)，病人住了十天，八天甚至更長(zhǎng)時(shí)間也找不到記錄。（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。

6、首次病程記錄，因?yàn)殡娔X復(fù)制，張三李四名字在同一頁(yè)出現(xiàn)，疑難病歷下“b”型，“c”病例無(wú)鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。

7、病志記錄：省標(biāo)117頁(yè)規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：

①患者自覺(jué)癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無(wú)并發(fā)癥、合并癥等。

③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)果的判斷分析。

④各種治療的效果反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說(shuō)明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見及執(zhí)行情況。

⑦與家屬及有關(guān)人員議話內(nèi)容及對(duì)方的意見等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉(zhuǎn)。血象不高。內(nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高，白細(xì)胞超過(guò)1萬(wàn)，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常。

8、輔助檢查：

①化驗(yàn)單：粘貼不按先后順序，楣標(biāo)用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗(yàn)單其真實(shí)性有待考證；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏報(bào)告單有審核者簽名，無(wú)簽名現(xiàn)象有待說(shuō)明。

②放射。dr/ct/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③b超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）

9、醫(yī)囑：159-164頁(yè)：打印或電子病歷長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別不正確，如入院時(shí)“ii級(jí)”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護(hù)理級(jí)別仍是“ii級(jí)”。者不僅看出醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費(fèi)用沒(méi)收到。飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術(shù)”，“急診手術(shù)”需要術(shù)后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開出后不停止，導(dǎo)致病人術(shù)后個(gè)把星期，甚至更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正常”等套話。同一種藥物，同一時(shí)間段，同時(shí)出現(xiàn)在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑上，一些控制較嚴(yán)，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無(wú)記錄，無(wú)說(shuō)明。

②臨時(shí)醫(yī)囑。皮試無(wú)藥物名稱，“取消”醫(yī)囑無(wú)簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項(xiàng)目與回報(bào)單對(duì)不上號(hào)，心電圖一紙兩用等等缺陷與當(dāng)今法制社會(huì)不相符。

五、建議：

（一）建立全程性控制中的重點(diǎn)控制體系。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)病人）的病歷以自控、科控為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改進(jìn)，讓質(zhì)量控制或?yàn)橐粋€(gè)相對(duì)封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。

（二）《省標(biāo)》于198

9、199

5、200

4、2021年先后4次進(jìn)行修訂。按icd-10規(guī)范要求，一般資料項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，詳細(xì)、不要漏項(xiàng)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、格式錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（三）開展1次全院性的病歷書寫比賽活動(dòng)，讓那些病歷書寫認(rèn)真，

8客觀真實(shí)、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確的病歷展示給大家。讓個(gè)別書寫隨意，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡無(wú)法辨認(rèn)的病歷請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)評(píng)委給予打分，亮相。

（四）抓病歷書寫質(zhì)量，要學(xué)領(lǐng)導(dǎo)（國(guó)家）擬教育那樣從“娃娃”抓起。對(duì)新進(jìn)的員工，考試、面試是一個(gè)方面，對(duì)從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進(jìn)行“病歷書寫”這項(xiàng)特殊考試。

（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認(rèn)真重寫，不要流于形勢(shì)，走過(guò)場(chǎng)，要尊重他人的勞動(dòng)成果，做到互尊互敬，營(yíng)造一個(gè)互利互贏的和諧氛圍。為曾經(jīng)輝煌半個(gè)多世紀(jì)的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)參考資料

【1】

湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（病案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2021年

【2】

醫(yī)院管理、質(zhì)量管理分冊(cè)人民衛(wèi)生出版社朱士俊主編2021年5月第1版

2021年7月28日

第三篇：周記講評(píng)教案（精選）周記講評(píng)教案

【學(xué)情分析】

我們的學(xué)生基礎(chǔ)相對(duì)較差，對(duì)閱讀和寫作興趣不是十分濃。語(yǔ)言表達(dá)的能力也比較差。那么學(xué)生有沒(méi)有表達(dá)的潛能，能不能表達(dá)出來(lái)。答案是肯定能的，每個(gè)人都有表達(dá)的需要，只是有的人這個(gè)需要得到了滿足，而有的人的這個(gè)需要沒(méi)有得到滿足。作為老師，要做的就是滿足學(xué)生的這個(gè)表達(dá)的需要，讓學(xué)生的心理需要得到滿足，學(xué)生寫作的興趣就自然會(huì)有所提升。那么如何滿足學(xué)生表達(dá)的需要就成為了問(wèn)題的關(guān)鍵。要想滿足學(xué)生的表達(dá)需要，首先我們要肯定的是，學(xué)生都是有生活、有思想、有感情的，老師要做的就是引導(dǎo)學(xué)生把自己的生活、思想和感情表達(dá)出來(lái)。周記是一個(gè)很好的陣地，很多時(shí)候我對(duì)學(xué)生的周記的批改都不是一個(gè)評(píng)價(jià)性的語(yǔ)句的，而是和學(xué)生平等溝通和對(duì)話的。

其實(shí)學(xué)生并不是無(wú)話可說(shuō)，也不是不知道怎么說(shuō)，而是羞于表達(dá)，怕表達(dá)不好。當(dāng)然表達(dá)有不同的層次，表達(dá)得簡(jiǎn)單清楚是表達(dá)，表達(dá)得復(fù)雜而含蓄也是表達(dá)。一開始不能對(duì)學(xué)生要求過(guò)高，要想指導(dǎo)好學(xué)生寫作，就必須引導(dǎo)學(xué)生敢于表達(dá)自己，要保護(hù)學(xué)生表達(dá)的自尊。

【教學(xué)目標(biāo)】

1、知識(shí)和能力目標(biāo)。通過(guò)講評(píng)，培養(yǎng)學(xué)生鑒賞文章、觀察生活、深入思考的能力。

2、過(guò)程和方法目標(biāo)。講評(píng)中以表?yè)P(yáng)和激勵(lì)為主，采取自評(píng)、互評(píng)、師評(píng)的形式。

3、情感態(tài)度和價(jià)值觀目標(biāo)。進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的寫作興趣，引導(dǎo)學(xué)生要善于觀察生活，關(guān)注社會(huì)，反觀自我，省察人生。

【教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)過(guò)程】

一、導(dǎo)入

當(dāng)我們抓起那支筆要表達(dá)一些自己的東西的時(shí)候，我們就會(huì)情不自禁地在腦子里運(yùn)用語(yǔ)言文字思考，思考怎么用文字把自己的經(jīng)歷、感受或思想表達(dá)出來(lái)。從某種意義上說(shuō)，寫作會(huì)使一個(gè)人的腦子得到鍛煉，變得聰明。所以一定要寫。寫出一個(gè)完整的自我。不寫不知道，一寫就會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己對(duì)自己，對(duì)整個(gè)社會(huì)都會(huì)有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。

二、總結(jié)優(yōu)點(diǎn)：

（一）、立意深刻，豐富新穎，有些同學(xué)們?cè)趯懽鲿r(shí)都能認(rèn)真思考，聯(lián)系生活，感悟人生。張霞《貓》（關(guān)注我們生存的空間）陳燕碟《眼神》對(duì)底層人與人隔膜的反思、江澤錦《星星》人們總是在追名逐利，卻忘記了自己身邊最珍貴的精神家園。

（二）、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，思路清晰，能通過(guò)恰當(dāng)?shù)牟季种\篇來(lái)充分的表達(dá)自己的思想

感情。

（三）、細(xì)節(jié)生動(dòng)，意境優(yōu)美，看出同學(xué)們?cè)谄綍r(shí)能自覺(jué)的積累生活，積累思想，并具有一定的審美能力。張霞《貓》

（四）、語(yǔ)言流暢，富有文采，能恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用鮮明、生動(dòng)的語(yǔ)言來(lái)構(gòu)織全篇，并給人美的享受。

教學(xué)理念。對(duì)學(xué)生的肯定很重要，所以要先贊美，讓學(xué)生覺(jué)得被欣賞，然后再來(lái)讓他們有一個(gè)很好的心態(tài)去接受自己的問(wèn)題。

三、點(diǎn)評(píng)存在問(wèn)題。

1、題目過(guò)大。

2、泛泛而談，沒(méi)有深入觀察生活，沒(méi)有真情實(shí)感（可作課堂訓(xùn)練——冬天來(lái)了，每組叫一個(gè)同學(xué)上去寫，然后同組點(diǎn)評(píng)，不同組互評(píng)）

3、總是喜歡發(fā)表議論，空談道理。

4、書寫潦草，有錯(cuò)別字（卷面不整潔，錯(cuò)字嚴(yán)重，有的同學(xué)題目寫錯(cuò)）

5、有抄襲應(yīng)付的現(xiàn)象

四、在寫作中，感覺(jué)還有哪些問(wèn)題呢。（此處由學(xué)生提出，教師歸納成“立意、選材、結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言”等方面）

五、請(qǐng)同學(xué)范讀作文并介紹心得體會(huì)

a、請(qǐng)張霞讀作文，從立意、結(jié)構(gòu)的角度品評(píng)；

b、請(qǐng)讀作文，品味其是如何選材的；

c、請(qǐng)讀作文，重點(diǎn)從結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言的角度去品評(píng)；

d、請(qǐng)讀作文，品味其是如何運(yùn)用語(yǔ)言的。

歸納：

1、立意要注意從深度（指人生哲理）與高度（指反映時(shí)代風(fēng)貌）把握好；

2、選材要注意從細(xì)節(jié)與意境的優(yōu)美的角度去把握；

3、結(jié)構(gòu)應(yīng)從點(diǎn)面結(jié)合的原則設(shè)計(jì)好；

4、語(yǔ)言要做到形象準(zhǔn)確，富有文采。

根據(jù)大家的講評(píng)，總結(jié)這類作文應(yīng)注意的問(wèn)題：

①作文要寫自己經(jīng)歷的事，這樣才會(huì)有真情實(shí)感。

②描寫具體，才能以情動(dòng)人。肖像描寫應(yīng)結(jié)合神態(tài)、動(dòng)作等來(lái)寫，寫出人物特征；語(yǔ)言描寫切忌泛泛抄錄，而應(yīng)以簡(jiǎn)明為宗旨，盡量以生動(dòng)的語(yǔ)言表現(xiàn)出人物的內(nèi)心世界；細(xì)節(jié)描寫能“傳神”，環(huán)境描寫與心理描寫則可以側(cè)面烘托人物，使描寫的角度更全面。

③議論抒情要恰當(dāng)、得體，要少而精。

六、總結(jié)：

結(jié)語(yǔ)。語(yǔ)隨意來(lái)，只要同學(xué)們的思想情感成熟了，有深度了，語(yǔ)言的表述問(wèn)題就不大了，而這思想、情感來(lái)源于對(duì)生活的熱愛，對(duì)自己的反觀，對(duì)人生的思考，只要同學(xué)們不斷的加強(qiáng)修治學(xué)，就會(huì)形成深刻的思維與獨(dú)特的審美視角，妙達(dá)此旨，始可言文，希望同學(xué)們?cè)谝院蟮娜松飞?，用心去感受生活，回望深情，守望感?dòng)，相信你會(huì)領(lǐng)略到更多、更美的人生風(fēng)景。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理講評(píng)制度醫(yī)療質(zhì)量管理講評(píng)制度

一、醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)是指院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室以及科室負(fù)責(zé)人向科室和職工群眾以會(huì)議的方式定期公布醫(yī)院、科室及個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀。優(yōu)秀的給予肯定、表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)。對(duì)存在的問(wèn)題，點(diǎn)到科室、指名道姓批評(píng)到人，切實(shí)做到批評(píng)個(gè)別人，觸動(dòng)一批人，教育一片人。

二、院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)，每月中旬進(jìn)行。由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人主持，臨床、醫(yī)技各科室主任（副主任）護(hù)士長(zhǎng)參加。講評(píng)內(nèi)容：

1、醫(yī)院醫(yī)療工作任