甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥處理體會(huì)

甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥處理體會(huì)【關(guān)鍵詞】甲狀腺術(shù)后；并發(fā)癥；處理體會(huì)doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.235文章編號(hào)：1004-7484(2013)-06-3056-02甲狀腺腫瘤臨床上比較多見(jiàn)，多采用手術(shù)治療。而手術(shù)作為一種有創(chuàng)傷的治療手段往往會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，有些并發(fā)癥對(duì)病人的影響較小，而有些并發(fā)癥則是致命的。針對(duì)我院2004年6月一一2011年6月手術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)73例和24例甲狀腺癌患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1一般資料本組病例男性35例，女性62例。20歲以下13例，20-40歲38例，40歲以上46例。入院后均完善術(shù)前檢查，明確診斷，詳細(xì)制訂手術(shù)計(jì)劃。73例甲亢病人術(shù)前常規(guī)口服盧戈氏液，5-15滴法，再維持5天左右，平均用藥兩周。心率大于80次者加服心得安或倍他樂(lè)克控制心率。手術(shù)方法甲狀腺癌患者依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和纖支鏡檢查及術(shù)中探查，制定不同的手術(shù)方式。一例行全喉切除，4例行氣管袖狀切除術(shù)，19例行腫瘤削除術(shù)，即把腫瘤和受侵犯的氣管壁切除，保留氣管壁的完整性。甲亢病人行甲狀腺次全切術(shù)保留甲狀腺按年齡、腺體大小、甲狀腺功能決定。術(shù)中均適度暴露喉返神經(jīng)，被膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈分支，緊貼腺體真被摸結(jié)扎甲狀腺懸韌帶及上動(dòng)靜脈。治療結(jié)果4例出現(xiàn)喉返神經(jīng)（RLN）損傷癥狀6-12月后恢復(fù)，2例出現(xiàn)術(shù)后出血其中1例皮下出血，拆除切口縫線(xiàn)縫扎止血。1例發(fā)生在甲狀腺根治術(shù)后，入手術(shù)室手術(shù)止血。2例永久性甲低，1例永久性甲旁低。1例呼吸道梗阻，為術(shù)中刺激誘發(fā)喉頭水腫，經(jīng)處理后緩解。無(wú)甲亢危象、甲亢復(fù)發(fā)病例。2討論甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要有甲亢危象、神經(jīng)損傷、呼吸道梗阻、甲狀旁腺功能低下、甲狀腺功能減退、甲亢復(fù)發(fā)、甲狀腺術(shù)后出血、甲狀腺切口粘連。而保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)，是避免甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。甲亢危象是甲狀腺手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，隨著術(shù)前規(guī)范化和術(shù)中術(shù)后預(yù)防意識(shí)的提高，其發(fā)生率在K左右，其發(fā)生主要原因在術(shù)前準(zhǔn)備不完善、甲亢控制不滿(mǎn)意，腎上腺皮質(zhì)功能異常有關(guān)。病人精神緊張，術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全及發(fā)熱為誘發(fā)原因。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前完善準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察是預(yù)防甲亢危象發(fā)生的關(guān)鍵。神經(jīng)損傷Jatzko等［1］分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)解剖喉返神經(jīng)（RLN）的甲狀腺手術(shù)，其RLN損傷比不解剖RLN致RLN損傷的發(fā)生率顯著降低兩者差異有顯著性（P呼吸道梗阻術(shù)中氣管插管麻醉、甲狀腺巨大、術(shù)中加用心得安在麻醉藥協(xié)同作用下，易誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣。甲狀腺巨大,氣管受壓引起軟化，亦易出現(xiàn)呼吸道梗阻。處理應(yīng)急行氣管切開(kāi)。甲狀腺術(shù)后出血，多發(fā)生在甲狀腺次全切或根治術(shù)后24-48小時(shí)，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)可引起窒息及死亡[4],其臨床表現(xiàn)為血腫壓迫氣管的呼吸困難伴缺氧表現(xiàn)，而很少有全身表現(xiàn)。甲狀腺術(shù)后出血的急救是非常重要的，急救中會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等，進(jìn)一步危及生命。其死亡率可達(dá)50%。近年來(lái)使用呼氣末正壓通氣國(guó)內(nèi)報(bào)道降為20%[5]0防止出血主要是在術(shù)中操作對(duì)較小的血管要結(jié)扎而不用電凝，對(duì)殘留腺體及創(chuàng)面處理好能夠預(yù)防術(shù)后出血發(fā)生，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)沖洗創(chuàng)面，確信無(wú)出血后在關(guān)閉切口。而皮下出血，僅僅需拆除切口縫線(xiàn)縫扎止血即可，臨床亦常見(jiàn)。甲狀腺切口粘連主要是①皮膚與頸闊肌、頸淺筋膜或舌骨下肌群的粘連。②頸筋膜淺層、舌骨下肌群的錯(cuò)位縫合或與胸鎖乳突肌的異常粘連。③氣管或殘留甲狀腺及周?chē)M織與前方舌骨下肌群等組織之間的粘連。而氣管或殘留甲狀腺及周?chē)M織與前方舌骨下肌群等組織之間的粘連是最重的，不但使患者感到明顯的頸部緊縮感及吞咽時(shí)牽拉感，而且嚴(yán)重時(shí)可有聲音的改變。其理想的處理方法是不橫斷舌骨下肌群[6],如果甲狀腺過(guò)大需橫斷甲狀腺外被摸時(shí)應(yīng)保護(hù)好外被摸，縫合切口前再盡量牽回縫合。甲狀腺外被摸在預(yù)防甲狀腺術(shù)后切口粘連中亦有重要作用。甲狀旁腺功能低下甲狀腺全切除術(shù)后甲旁腺功能低下率可達(dá)15%。主要是術(shù)中甲狀腺被誤切或因鉗夾、逢扎、甲狀腺缺血等。手術(shù)切除甲狀腺上極時(shí)要保留其后方的甲狀旁腺，在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要囊內(nèi)結(jié)扎以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)。如手術(shù)中誤切甲狀旁腺,則應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，以利于術(shù)后維持甲狀旁腺功能。一般保留2個(gè)甲狀旁腺，術(shù)后不至于發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下。甲亢復(fù)發(fā)和甲低甲狀腺術(shù)中保留甲狀腺組織多少才能在保證治療效果的前提下避免出現(xiàn)術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)和甲低是困擾外科醫(yī)師的問(wèn)題。保留甲狀腺組織2T2g平均6.1g,多保留1g甲狀腺組織甲狀腺功能正常增加6.9%,甲低發(fā)生率降低8.9%。經(jīng)驗(yàn)以雙側(cè)各保留拇指大小為佳。廣泛的甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的有效方法。而甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥則是可預(yù)防可處理的，在手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式的選擇遵循原則的同時(shí)，熟練的外科技術(shù)和術(shù)后處理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)JatzkoGR,LisborgPH,MullerMG,etal.Recurrentnervepaisyafterthyroidoperations-principalneveridentificationandalitereaturereview[J].Surgery,1994,115(2)：139-144.[2]張誠(chéng)華.甲狀腺手術(shù)RLN損傷原因分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2000,9(6)：564-565.[3]馬利林，陳玉全.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中國(guó)普通外科雜志，2002,11(5)：276-278.[4]唐平章.重視甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防.中國(guó)耳鼻喉頭