骨科無(wú)痛病房

“骨科無(wú)痛病房”疼痛管理規(guī)范（討論稿）疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化，甚至影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)，演變成慢性疼痛。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)診療質(zhì)量也提出了更高的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，完善的疼痛評(píng)估體系，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)，使患者安全、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期和功能康復(fù)期?！肮强茻o(wú)痛病房”體現(xiàn)的是新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更完善的技術(shù)境界和對(duì)患者強(qiáng)烈的人道主義關(guān)懷，在醫(yī)院聽(tīng)不到疼痛的呻吟和尖叫,是醫(yī)患雙方的共同追求。一、 骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)；使患者更早地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練；降低術(shù)后并發(fā)癥。二、 疼痛處理原則重視健康宣教：選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難，因此,早期治療疼痛十分必要。對(duì)于術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛,即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。提倡多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐受性、加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可套用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。三、 疼痛處理目標(biāo)患者疼痛評(píng)分W3分24小時(shí)疼痛頻率W3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物W3次消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥四、 疼痛評(píng)估與處理流程（一）總則醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評(píng)估方法，并定期加強(qiáng)對(duì)臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要。醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施。醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)請(qǐng)?zhí)弁磳＜遥樽砜?、疼痛科等）?huì)診。疼痛評(píng)估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中。在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過(guò)程。（二）、疼痛評(píng)估與處理流程疼痛評(píng)估流程患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估（在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行），或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分33分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。對(duì)于疼痛評(píng)估35分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分V5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估（靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí)）,記錄評(píng)估結(jié)果。主要使用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表0”進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用面部表情量表（ ）進(jìn)行評(píng)估。（配合使用評(píng)估尺，見(jiàn)附圖）。疼痛評(píng)估不僅應(yīng)評(píng)估患者靜息狀態(tài)，還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)，以及康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛和對(duì)睡眠的影響程度等。疼痛處理流程骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理（圖1）應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān)。術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)（表1）。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式。醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類型和疼痛評(píng)估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評(píng)估患者疼痛，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行疼痛治療方案的調(diào)整。醫(yī)生為患者制定康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無(wú)痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉（包括院內(nèi)和出院后）在治療患者疼痛的同時(shí)密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問(wèn)題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問(wèn)題，應(yīng)先給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診。鎮(zhèn)痛治療方案包括：疼痛治療目標(biāo)，治療方法（心理疏導(dǎo)，治療藥物、劑量、用法），可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法，追蹤評(píng)估等。心理疏導(dǎo)包括：醫(yī)患之間建立特定的友好關(guān)系，聽(tīng)取患者詳盡的敘述，解答患者疑問(wèn)，創(chuàng)造輕松氛圍，通過(guò)耐心疏導(dǎo)減輕患者心理負(fù)擔(dān)。表1.常見(jiàn)骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等根據(jù)評(píng)估和疼痛處理流程，遵循治療原則，制定用藥流程對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估，制定鎮(zhèn)痛方案（圖1）評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：（1）參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。⑵疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開(kāi)始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：（1）藥物調(diào)整，避免突然撤藥；（2）降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；（3）作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；（4）患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類與、2抑制劑（術(shù)前3天應(yīng)用塞來(lái)昔布，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，隨后應(yīng)用塞來(lái)昔布）或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；（3）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：（1）兒童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛模式制定鎮(zhèn)痛方案（圖2）疼痛評(píng)估反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量疼痛評(píng)分4'6即中度疼痛疼痛評(píng)分W3即輕度疼痛疼痛評(píng)分37即重度疼痛強(qiáng)阿片類藥物+（如西樂(lè)葆、特耐）輔助藥物2非藥物治療等（如西樂(lè)葆）非藥物治療1（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+